2020年4月15日

高血壓病史，收縮壓高，一般160mmHg左右，最高180mmHG，服用拜新同降壓，效果不理想。胃鏡檢查結(jié)果：膽汁反流性胃炎。高尿酸血癥病史。慢性鼻炎病史。眼部黃斑病變史。

胸部堵塞感半年余。

頭暈，困倦乏力。不怕冷，怕熱汗多，汗后不涼。經(jīng)常胸悶。餐后流清涕。上周出現(xiàn)牙肉腫痛，口腔潰瘍，服用清熱消炎靈后好轉(zhuǎn)。咽常有黃稠痰。目常流淚，干澀。視物不清。時(shí)有小腿肌肉痙攣和手足麻木。時(shí)腰酸，喜拍打腰部。難入睡，容易醒，夢(mèng)多。雙耳聽力下降。

時(shí)反酸，氣短，喜嘆息。大便成型，每日1-2次，臭味重，第一次大便先干后成型，難解，甚至痔瘡出血（有混合痔病史）。夜尿2-3次，若失眠小便每晚6-8次。上腹脹，時(shí)有上腹痛，每次隱痛大概半小時(shí)。胸部堵塞感。納可，容易餓，少食多餐，多吃腹脹。眠時(shí)腹需覆被，不喜飲冷。心悸時(shí)作，前幾天因?yàn)樾募氯ゼ痹\檢查心電圖，未見明顯異常?？诟?，飲多，進(jìn)食稍快會(huì)吞咽困難。

脈沉。中度臥蠶。手溫，不潮。下肢靜脈曲張明顯。下肢中度血絡(luò)、甲錯(cuò)、輕度按腫。下眼瞼偏紅，淚目。腹?jié)M偏硬，劍突下、小腹有輕度壓痛。舌紫紅苔黃膩厚。

 表束，中風(fēng)，傷營(yíng)

太陰傷血，血少輕證，里寒輕證，水飲

陽(yáng)明，里熱里結(jié)，水熱，外燥，外結(jié) 

之前曾用大柴胡湯，胸部氣頂感依舊。

患者的癥狀，有表里、虛實(shí)、寒熱的錯(cuò)雜，上焦有熱故見“口干多飲”，下焦飲逆故見“夜尿2-3次，頭暈”，還疑似有胃虛的癥狀——“容易餓，納可，多吃上腹脹”，跟柴胡類方的病機(jī)有類似之處。為什么用柴胡類方無(wú)效呢？

我們先來(lái)疏利一下結(jié)胸證的知識(shí)

結(jié)胸的定義——中醫(yī)病癥名，指邪氣郁結(jié)于胸中的病癥。

結(jié)胸的病變部位——既可以局限于“心下”，也可以“上至胸中，下及少腹”。如：

138、小結(jié)胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。

137、太陽(yáng)病。重發(fā)汗而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所。小有潮熱（一云日哺所發(fā)。心胸大煩）。從心下至少腹鞕滿而痛。不可近者。大陷胸湯主之。

小結(jié)胸證——“正在心下，按之則痛，脈浮滑者”

大結(jié)胸證——在小結(jié)胸證的基礎(chǔ)上，結(jié)實(shí)更重，出現(xiàn)“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”，“從心下至少腹，硬滿而痛不可近者”

結(jié)胸的成因——許師曰“人身本具陰陽(yáng)，病則兼現(xiàn)寒熱”，津液最怕寒熱兩端，所以津液在某一個(gè)部位出現(xiàn)異常的結(jié)聚和散離，無(wú)非寒熱的影響而已。如：

131、病發(fā)于陽(yáng)而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之。因作痞也。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。

141、病在陽(yáng)。應(yīng)以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫。不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸。無(wú)熱證者。與三物小白散。

這里說(shuō)的“病發(fā)于陽(yáng)”、“病在陽(yáng)”，通常指的就是三陽(yáng)病里面的太陽(yáng)病。因?yàn)槿绻顷?yáng)明病，屬于里實(shí)熱證，下之是對(duì)的；而少陽(yáng)病，屬于太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，因?yàn)橛刑幉∥柑摻蛱澋牡鬃?，所以用下法后，可以有三種轉(zhuǎn)歸——結(jié)胸證、柴胡證、痞證，如149條“傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯?！?。因此，《傷寒》條文里多見太陽(yáng)病誤下傳變結(jié)胸病，而少陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸的比較少。

結(jié)胸的分類——結(jié)胸證既有熱實(shí)結(jié)胸，也有寒實(shí)結(jié)胸。

熱實(shí)結(jié)胸方證，如：小陷胸湯、大陷胸湯、大陷胸丸證；

寒實(shí)結(jié)胸方證，如：三物小白散

胸痹——“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?胸痹的病機(jī)是上焦的“陽(yáng)微陰弦”，也就是胸中本來(lái)是清陽(yáng)聚集之地，若胸中陽(yáng)氣衰弱，陰寒相對(duì)內(nèi)盛，就會(huì)陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)，出現(xiàn)胸痹而痛。

此與寒實(shí)結(jié)胸有類似之處，但是寒實(shí)結(jié)胸是多由太陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸而成，太陽(yáng)病津血相對(duì)充足，誤治后陰寒充盛凝滯胸中，津血處于有余的狀態(tài)，需要決散，所以需要用巴豆的大辛大熱去“破癥瘕結(jié)聚堅(jiān)積，留飲痰癖，……蕩練五臟六腑，開通閉塞'。

而胸痹屬于胸中陽(yáng)微，陰寒相對(duì)過(guò)盛，有津血虛的一面，所以用薤白為主藥，既能辛溫散寒，又能以滑澤溫養(yǎng)，在散寒的同時(shí)不至于傷津液。

故胸痹與寒實(shí)結(jié)胸有虛實(shí)之別。

痞證——“痞”字在《增韻》中注解為氣隔不通，傷寒中把體內(nèi)的陰陽(yáng)閉塞不通稱為痞證。

雖然131條曰“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”，后世林憶認(rèn)為“痞氣因發(fā)陰而生” ，實(shí)際上痞分有熱之痞，寒之痞，以及半陰半陽(yáng)之痞，代表方分別為大黃黃連瀉心湯、理中丸、半夏瀉心湯等。

結(jié)胸證與痞證，均可出現(xiàn)心下不適，結(jié)胸證為有形之邪結(jié)，故疼痛拒按，且由于水熱互結(jié)，癥狀部位較為廣泛，或胸脅、或心下、或心下至少腹。痞證為無(wú)形之氣滯，部位局限在中焦，但痞無(wú)疼痛，按之濡。

患者的癥狀，有表里、虛實(shí)、寒熱的錯(cuò)雜，上焦有熱故見“口干多飲”，下焦飲逆故見“夜尿2-3次，頭暈”，還疑似有胃虛的癥狀——“容易餓，納可，但不敢多吃，吃多一點(diǎn)就氣頂”（實(shí)際上是胃氣強(qiáng)而有實(shí)結(jié)）。

136條，“傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來(lái)寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸。無(wú)大熱者。此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之?！?/p>

需要注意到是，少陽(yáng)證的病機(jī)關(guān)鍵是胃氣虛，“此屬胃，胃和則愈”，我們知道三焦的通利取決于中焦功能是否正常，胃氣虧虛會(huì)導(dǎo)致結(jié)的產(chǎn)生。

如148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解”

少陽(yáng)證的結(jié)屬于“陽(yáng)微結(jié)”，結(jié)實(shí)的并不重，上焦有郁熱，下焦有水飲沖逆。而結(jié)胸證多由太陽(yáng)病傳變而來(lái)，太陽(yáng)證津血多充盛，即使經(jīng)過(guò)汗和下法，胃氣相對(duì)于少陽(yáng)證還是比較“強(qiáng)”的，因此邪氣內(nèi)陷到里位，水熱互結(jié)，出現(xiàn)“按之則痛”或者“心下滿而硬痛”。我們說(shuō)按之痛是屬于有實(shí)邪內(nèi)結(jié)，因此用黃芩柴胡這種沒(méi)有開破之力的藥物就是隔靴搔癢，必須要用到栝樓實(shí)加半夏去苦泄開破，甚至大黃、芒硝、甘遂去攻逐水熱，才能破掉這個(gè)水熱之結(jié)。

我們來(lái)看大小陷胸湯中的幾個(gè)主藥：

小陷胸湯 X7劑

《傷寒論序》：“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辯五苦六辛, 致水火之齊,以通閉解結(jié),反之于平”

——誠(chéng)如師言

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