復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱

一、骨水泥植入綜合征定義

全髖半髖置換術(shù)中，由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過性或明顯的低血壓和PaO2的降低，并使約0.6-1%的病人出現(xiàn)心搏驟停。此類特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合征。

二、骨水泥植入綜合征的機(jī)理

1、加壓植入的骨水泥將長干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。

2、骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱，導(dǎo)致血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)。

3、骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。

4、植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無明顯的預(yù)防作用。

三、植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)理

凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。

四、骨水泥植入綜合征血壓降低的機(jī)理

1、肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致心輸出量降低，導(dǎo)致血壓一過性降低。

2、機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低。

五、骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)

1、一過性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，持續(xù)時(shí)間較長。

2、心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。

3、多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。

4、SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。

5、急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。

6、支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。

六、骨水泥植入綜合征的診斷

1、病人在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動(dòng)過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。

2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。

3、 TEE對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。

七、骨水泥植入綜合征的預(yù)防

1、預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。

2、低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。

3、術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

八、骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan 導(dǎo)管的放置，對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。

2、凝血功能的監(jiān)測(cè)：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。

3、腎功能的監(jiān)測(cè)：有DIC的傾向病人，腎功能可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時(shí)尿量。

4、術(shù)中常規(guī)給氧提高氧分壓。

5、應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000-1500 ml，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。

6、NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO的應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。

九、典型病例

患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。

因患者股骨干骺端及股骨近端骨質(zhì)疏松，決定行髖側(cè)非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術(shù)。1小時(shí)20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準(zhǔn)備。第三代骨水泥技術(shù)，股骨骨髓腔已徹底加壓沖洗并吸干。使用前冷藏保存，攪拌至拉絲期后期以骨水泥槍注入，立即植入假體。

注入骨水泥后2分鐘心率、血壓急劇下降，心率降至40次/分，收縮壓降低至40mmHg 以下，血壓在幾分鐘之內(nèi)降低至0，心臟對(duì)藥物反應(yīng)極差，15小時(shí)搶救無效死亡。