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來源｜友誼麻醉一個81歲的老奶奶在家不小心摔了一跤，右側(cè)的股骨頸骨折需要做「人工股骨頭置換術(shù)」。同很多高齡患者一樣，這位老人家也合并多種慢性?。焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病，冠脈支架置入術(shù)后，高脂血癥、腎衰尿毒癥期、甲狀旁腺功能亢進、腎性貧血史，多年支氣管擴張病史，曾因呼吸功能衰竭入院治療，肺動脈高壓（60mmHg）；慢性心功能不全，本次入院還出現(xiàn)過cTnI高，給予利尿治療。這樣一位老人家如果選擇全麻的話，麻醉過程中，可能會出現(xiàn)什么并發(fā)癥，而我們需要注意什么呢？我們很容易想到跟老奶奶本身疾病相關的，比如：心腦血管方面可能出現(xiàn)心肌缺血、譫妄等風險，呼吸系統(tǒng)可能會出現(xiàn)脫機拔管困難等情況，腎衰透析的病人需要限制液體輸注等。除此之外，我們還需要注意什么呢，跟髖關節(jié)置換手術(shù)密切相關的合并癥是什么呢？這位老奶奶的麻醉誘導過程相對平穩(wěn)，考慮容量不足，應用小劑量去甲腎上腺素維持血壓在正常范圍。在骨水泥植入過程中，老奶奶心率逐漸加快，血壓逐漸下降，加大去甲腎上腺素的輸注劑量。在關節(jié)復位后開始輸注紅細胞，輸注5分鐘時，患者突然出現(xiàn)血壓劇烈下降，并迅速進展為心律失常，這時可能發(fā)生了什么？過敏反應是我們考慮的第一個病因，循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)比較支持；但患者沒有氣道壓升高以及皮疹的表現(xiàn)。 病情危急，不容再三考慮，試驗性給予腎上腺素0.1mg，完全沒有反應，繼續(xù)給予0.4mg，還是沒有反應，再給予0.5mg后，患者的心率加快，血壓升高。 老奶奶的循環(huán)好了，麻醉醫(yī)生的心也能暫時放回胸腔了。但，事情就這樣結(jié)束了嗎？大家一口氣還沒有松下來，老奶奶的血壓又掉下來了，需要大劑量的腎上腺素+去甲腎上腺素支持。
大家的心中不得不升起這樣的疑慮：果真是過敏反應嗎？是不是過于兇險了些？有沒有其他的原因？會是心臟出問題了嗎？如果是過敏反應，我們需要補充大量的晶體液（而此時腎衰透析的問題可以推后再考慮），而如果是心源性的，需要的是強心和利尿。幸好，我們有術(shù)中經(jīng)食道超聲。術(shù)中TEE的結(jié)果是這樣的：左室運動功能正常，但是體積特別??；而通常情況下「低調(diào)內(nèi)斂」的右心體積卻特別大。左心的改變提示容量不足，而右心的改變提示肺動脈壓力升高，而心臟收縮功能是好的。如此的話，排除了心臟的問題，而過敏反應也無法完全解釋所有的改變，那么，還能是什么呢？結(jié)合手術(shù)類型，病人情況和臨床特征，一個答案慢慢的浮現(xiàn)出來。BCIS尚無確切定義，以一系列臨床綜合征為特點，包括低氧、低血壓、心律失常、意識喪失、肺動脈高壓和心臟驟停等。常發(fā)生在髖關節(jié)置換過程中，特別是髓內(nèi)壓力升高的階段，也可以發(fā)生在膝關節(jié)置換術(shù)松止血帶后。而我們病例中的這位老奶奶因在全麻下手術(shù)，只表現(xiàn)出了循環(huán)系統(tǒng)的癥狀——低血壓、心律失常，并且如果處理不及時的話很可能就會出現(xiàn)的心臟驟停。根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度，BCIS可以分為3級。骨水泥植入綜合征的發(fā)病機制尚未完全明確，目前雖然存在多種理論，但都存在各自無法解釋的現(xiàn)象，因此可能是多因素綜合作用的結(jié)果，而且病人的并存疾病也會影響臨床表現(xiàn)。常見的理論有：骨水泥單體理論，栓塞理論，組胺釋放和超敏反應理論以及補體激活理論。對于病例中老奶奶所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)我們一開始懷疑過敏反應，其實BCIS的臨床表現(xiàn)與過敏反應有一定的相似性。也確實有研究發(fā)現(xiàn)在骨水泥植入過程中出現(xiàn)血壓下降的患者中，血漿組胺水平升高；還有研究表明抗組胺治療有一定的保護作用。另外，有外科醫(yī)生接觸骨水泥后出現(xiàn)過敏反應。
這些都提示過敏反應可能參與了BCIS的發(fā)病機制。骨水泥單體理論認為骨水泥為「雙成分系統(tǒng)」，分別是粉末狀的多聚體和液體狀的單體——甲基丙烯酸甲酯（MMA），體外試驗證明，MMA具有循環(huán)系統(tǒng)毒性毒性，不過體內(nèi)所用劑量并未檢測到上述毒性。植入骨水泥的髖關節(jié)置換術(shù)與不植入骨水泥的髖關節(jié)置換術(shù)相比，患者血清C3a和C5a水平升高，提示骨水泥植入過程中補體系統(tǒng)的激活。C3a和C5a具有強效的血管收縮及支氣管痙攣的作用，可能是低氧血癥發(fā)生的部分原因。而大劑量的甲強龍對于骨水泥植入綜合征中出現(xiàn)的低氧血癥有一定的作用。栓塞理論是目前廣泛接受的理論之一?，F(xiàn)代骨水泥技術(shù)通過采用低黏度的骨水泥和加壓技術(shù)來獲得最大程度的骨水泥微交鎖效果，髓腔內(nèi)產(chǎn)生極大的髓內(nèi)壓（這種壓力常超過一般靜脈循環(huán)中的壓力），從而引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，血管的破裂可導致脂肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥流入血管，并通過干骺端的靜脈進入血流，進入肺循環(huán)引起彌漫性肺栓塞，甚至發(fā)生猝死。TEE發(fā)現(xiàn)在髖關節(jié)置換過程中，心臟中出現(xiàn)大量的栓塞顆粒，而人體及動物尸檢也證實肺栓塞的存在。栓子成分包括脂肪、骨髓、骨水泥顆粒、空氣、 聚集的血小板和纖維蛋白原。髓內(nèi)碎片可能栓塞肺臟、心臟、或者大腦和冠脈，肺部栓塞表現(xiàn)為特征性的低氧和右心室功能異常引發(fā)的低血壓。不過心血管受損程度不一定與栓塞程度相關，考慮除了機械梗阻原因外，栓子局部釋放細胞因子和化學遞質(zhì)，引起肺動脈血管收縮及肺動脈壓升高。栓塞普遍存在，但只有少數(shù)病人有臨床癥狀。植入骨水泥后，在組胺及骨水泥單體的作用下，體循環(huán)血管擴張，有效容量不足，出現(xiàn)血壓下降及心率加快；而在栓塞顆粒及化學介質(zhì)的作用下，肺血管收縮致壓力升高，右心擴張，通氣血流失調(diào)引起氧飽和度下降；隨著栓塞程度加重，右心壓迫左心，進一步影響左心功能，甚至出現(xiàn)心臟驟停。而這非常符合我們病例中老奶奶的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)在大家應該對于骨水泥植入綜合征是什么，是怎么發(fā)生的有了大體印象，那么如何預防骨水泥植入綜合征呢？首先，我們需要識別哪些病人是BCIS發(fā)生的高危人群。BCIS的高危因素包括患者相關以及手術(shù)相關這兩個方面。而應用β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI、華法令的患者BCIS發(fā)生率有所升高。文中的這位老奶奶股骨粗隆間骨折，既往有心衰史，呼吸衰竭病史，術(shù)前使用利尿劑。具備了發(fā)生骨水泥植入綜合征的多種高危因素，因此出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)也就不足為奇了。
對于高?；颊撸枰饪漆t(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同合作，制定更為安全的治療方案。對于麻醉醫(yī)師而言，對此類患者需要提高監(jiān)護水平，如有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，放置中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)中發(fā)生呼吸循環(huán)異常改變時盡早應用TEE能為我們提供重要的線索。
骨水泥植入前提升吸入氧濃度或許能夠避免低氧血癥的發(fā)生。此外避免低血容量對于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要作用。骨水泥植入綜合征通常發(fā)生在具有嚴重心肺疾病的患者，發(fā)生后如果處理不及時，將會發(fā)生災難性的后果。發(fā)生骨水泥植入綜合征后應該如何處理呢？而我們病例中的老奶奶，經(jīng)過TEE檢查除外心臟本身問題后，給予積極的液體復蘇，持續(xù)給予去甲腎上腺素+腎上腺素。半個小時后，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定；約5個小時后，患者蘇醒。術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥。老奶奶的故事講完了，這位老人家以自身驚心動魄的經(jīng)歷告訴了我們什么是骨水泥植入綜合征，希望有更多的醫(yī)者和患者從中受益。
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