作者：余奇勁 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道

骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥植入數(shù)分鐘后出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，其特征表現(xiàn)包括急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等，有的甚至引起死亡。這一現(xiàn)象已經(jīng)引起了國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者的特別關(guān)注和廣泛研究。

一、骨水泥反應(yīng)綜合征有何危害？

1、呼吸系統(tǒng)方面的危害

隨著年齡的增長以及老化進(jìn)程的發(fā)展，老年人呼吸系統(tǒng)功能儲備減少，呼吸肌的肌力減退，胸廓的順應(yīng)性也降低。統(tǒng)計學(xué)資料顯示，人到70歲時，呼吸肌的功能減退35%，表現(xiàn)為吸氣和呼氣能力顯著降低。老齡人肺功能的退化使老齡患者對肺損傷的耐受性非常的差，當(dāng)骨水泥反應(yīng)綜合征造成老齡患者發(fā)生肺栓塞時，患者很容易發(fā)生肺功能代謝失償，從而產(chǎn)生一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成老齡患者的死亡。

2、神經(jīng)系統(tǒng)方面的危害

骨水泥反應(yīng)綜合征會造成患者發(fā)生嚴(yán)重的急性缺氧和低灌注血量，導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，腦組織血液灌注不足，從而使患者出現(xiàn)腦組織代謝功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦組織損害及一系列神經(jīng)精神異常的臨床綜合征。腦組織的代謝活動主要依靠有氧糖代謝，對缺氧十分敏感，因此嚴(yán)重缺氧或治療不及時可導(dǎo)致局部腦神經(jīng)元的壞死、凋亡等不可逆損害,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷。不同部位的腦組織對缺氧的敏感性不同，大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元最敏感，其次為紋狀體和小腦[1]。前扣帶回屬于大腦皮質(zhì)的原皮質(zhì)和舊皮質(zhì)部分，具有重要的情感調(diào)節(jié)和高等認(rèn)知(學(xué)習(xí)、記憶等)作用，被認(rèn)為是執(zhí)行功能的神經(jīng)基礎(chǔ)[2-3]；嚴(yán)重缺氧的患者會出現(xiàn)前扣帶回功能以及其他神經(jīng)組織受損，一旦患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去代償反應(yīng)能力，患者就會出現(xiàn)各種行為、神經(jīng)等功能表達(dá)異常。有資料報道[4]，急性重復(fù)缺氧可造成患者腦神經(jīng)細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，患者會出現(xiàn)行為、記憶、認(rèn)知、個性、情感等方面發(fā)生異常表達(dá)。

3、心血管循環(huán)系統(tǒng)方面的危害

由于老齡人機(jī)體心血管系統(tǒng)對β-腎上腺素能反應(yīng)性降低，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的反射性保護(hù)功能受損，致使在低血壓的情況下，機(jī)體自行調(diào)節(jié)能力明顯減退。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中植入骨水泥時，單體（LMMA）吸收入血后，不僅具有心肌抑制的毒副作用，還會導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流瘀滯及血壓下降等，使得體循環(huán)血量嚴(yán)重不足；再加之骨水泥反應(yīng)綜合征所造成的肺栓塞、肺動脈高壓，使得右心排血阻力增大和肺循環(huán)血流不足，嚴(yán)重者可造成患者右心功能衰竭和嚴(yán)重氣體交換障礙，直接威脅患者生命安全。

4、腎功能的危害

老齡人的腎血流量隨著年齡的增長逐漸下降，其下降的速率約每10年為10%，主要腎皮質(zhì)血流量的減少；當(dāng)老齡人嚴(yán)重腎血流量不足時，容易發(fā)生腎功能衰竭。骨水泥反應(yīng)綜合征會造成患者嚴(yán)重低氧血癥和低血壓，造成腎血管阻力增加，腎血流量減少和嚴(yán)重腎臟灌注不足等，故極易造成老齡患者發(fā)生腎功能衰竭。

5、其它方面的危害

骨水泥反應(yīng)綜合征還具有對肝臟的毒性，可能會使肝功能不全的老齡患者病情加重或發(fā)生肝功能衰竭、低氧血癥、高碳酸血癥等造成電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程，并易引發(fā)致死性心律失常而危及生命[5]。

另外，老齡患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期間發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征時，若經(jīng)過積極的搶救處理仍然出現(xiàn)不可避免的并發(fā)癥或不良后果，難免發(fā)生醫(yī)療糾紛。同時，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬都會有一定程度的心理傷害。

二、 如何應(yīng)對骨水泥反應(yīng)綜合征？

1 預(yù)防措施

1.1 麻醉醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前訪視

術(shù)前，麻醉醫(yī)師要對老齡患者進(jìn)行積極有效的術(shù)前訪視工作，嚴(yán)格評估老齡患者的各個器官、系統(tǒng)等功能并選擇最合適的麻醉方法。對椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)中要充分供氧，以維持心肌的氧供需平衡，保護(hù)各個器官的功能。

1.2 手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范操作

嚴(yán)格應(yīng)用特制切割工具，盡量減少骨質(zhì)碎屑的生成；嚴(yán)格遵循現(xiàn)代骨水泥灌注技術(shù)的應(yīng)用，徹底清理髓腔，并保持干燥髓腔，且保證在骨水泥的植入過程中進(jìn)行真空負(fù)壓吸引，降低髓腔內(nèi)壓，從而減少肺栓塞的發(fā)生率。

1.3 適當(dāng)提高老齡患者的血容量和應(yīng)用升壓藥物

在準(zhǔn)備植入骨水泥時，手術(shù)醫(yī)生一定要向麻醉醫(yī)生說明骨水泥的植入時間，讓麻醉醫(yī)生能有充分準(zhǔn)備的時間?？梢蕴崆把a(bǔ)充適量的膠體液，以提高老齡患者的血容量，或預(yù)防性給予小劑量升壓藥，以防骨水泥植入造成老齡患者嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。也可以使用微量泵泵注多巴胺(2-8ug·kg-1·min-1 )，不但能夠擴(kuò)張腎、腸系膜、冠狀血管和腦內(nèi)血管等，而對其他血管影響較小，而且還可以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量[6]，有利于增強(qiáng)老年患者對抗骨水泥反應(yīng)綜合征的能力。

1.4 改進(jìn)骨水泥的應(yīng)用技術(shù)

在調(diào)制骨水泥前，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用手冊，選擇合適的骨水泥類型，并了解該型骨水泥的工作++曲線。向髓腔注入骨水泥時，應(yīng)跨過黏絲期于面團(tuán)期注入，這時大部分LMMA已經(jīng)聚合，減少了單體在體內(nèi)釋放和吸收，從而避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。骨水泥面團(tuán)期時程與預(yù)冷、室溫有很大的關(guān)系，可根據(jù)手術(shù)者操作的熟練程度，預(yù)留足夠植入假體時間后，盡量于面團(tuán)后期注入。

1.5 放置下腔靜脈過濾器

下腔靜脈過濾器是預(yù)防肺動脈栓塞的主要方法，在植入骨水泥前選擇健側(cè)股靜脈或右鎖骨下靜脈人路，在1250 mA-X線透視機(jī)輔助下確定其準(zhǔn)確位置，即腎下極與左、右髂靜脈分叉之間，可有效地過濾植入骨水泥時髓腔內(nèi)高壓導(dǎo)致入血的脂肪栓子，預(yù)防效果顯著[7]。

1.6 有效的麻醉監(jiān)測與管理

（1）術(shù)中應(yīng)行必要心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫、尿量、呼吸末CO2分壓等監(jiān)測；

（2）麻醉醫(yī)生必須堅守崗位，密切觀察病情變化，如有異常，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理；如出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，應(yīng)立即通知上級醫(yī)生，并告知手術(shù)醫(yī)生，共同研究、共同處理；

（3）預(yù)防性使用腎上腺皮質(zhì)激素，由于骨水泥反應(yīng)綜合征中可能有過敏因素存在，故有學(xué)者提出骨水泥注入前可使用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行預(yù)防，但確切效果尚待進(jìn)一步臨床研究。

2 圍手術(shù)期的緊急處理措施

一旦發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征，首先要保障患者的氧合,然后再判斷有無肺栓塞。臨床診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”是螺旋CT肺動脈造影，但手術(shù)期間，如果不顧患者病情危重、過分強(qiáng)調(diào)完善各項影像學(xué)檢查將可能失去救治的最佳時機(jī)，且過多搬動可能造成深靜脈血栓脫落，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。因此，早期的肺栓塞診斷和治療更有利于提高老齡患者的救治率。

2.1手術(shù)期間肺栓塞的初步診斷依據(jù)：

（1）對于椎管內(nèi)麻醉的患者，如有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，應(yīng)立即行緊急氣管插管，查明原因而對癥處理。

（2）對全身麻醉患者，若無明顯原因出現(xiàn)氣道高壓、血壓下降、心率增快、血氧飽和度降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情況下，應(yīng)懷疑肺栓塞并作進(jìn)一步檢查與處置。

2.2手術(shù)期間肺栓塞的進(jìn)一步檢查內(nèi)容的提示作用：

（1）血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡與動脈血氧分壓差增大。

（2）床邊心電圖示SⅠQⅢTⅢ，超聲心動圖顯示右房右室擴(kuò)大和肺動脈高壓。

（3）D-二聚體的含量大于500ug/L。

（4）X線胸片肺野透亮度增加。

若符合上述條件，可作出肺栓塞的早期診斷，而快速進(jìn)行肺栓塞治療。先進(jìn)行肺動脈高壓的處理，再行溶栓、抗凝以及對癥處理等。待患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，再行送入ICU，行呼吸機(jī)治療，直至患者好轉(zhuǎn)。

3 應(yīng)急臨床路徑的思考

目前有關(guān)老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)急臨床路徑尚未見報道。我們認(rèn)為如下的要點(diǎn)務(wù)必包含:

(1 )一旦發(fā)生骨水泥綜合征，麻醉醫(yī)生應(yīng)立即組織緊急搶救；所有醫(yī)護(hù)人員必須堅守崗位，以搶救患者生命安全為首要，保證各項搶救工作的順利進(jìn)行。

(2)立即請示上級醫(yī)生或匯報科主任，上級醫(yī)生或科主任必須親臨第一線，進(jìn)行人員調(diào)配和指揮現(xiàn)場。

(3) 如需要其他科室人員協(xié)助搶救，必須第一時間通知醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科調(diào)配相關(guān)人員協(xié)助搶救。

(4)負(fù)責(zé)醫(yī)生要密切觀察并隨時記錄，必要時有材料上交醫(yī)務(wù)科。

(5) 及時的與患者家屬進(jìn)行溝通，講述情況，并簽署緊急搶救同意書，以減少術(shù)后醫(yī)療糾紛。

三、思考

在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中我們務(wù)必認(rèn)真思考以下的問題：

1）麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生是否對這一問題有共同的認(rèn)識和思想準(zhǔn)備？

2）如何在老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)期間快速做出骨水泥反應(yīng)綜合征的正確診斷而緊急處理？

3）參與該類手術(shù)的麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生是否應(yīng)該有個準(zhǔn)入制度？

4）老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時骨水泥的質(zhì)量和使用技術(shù)是否能夠制定嚴(yán)格而統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)？

5）5）由于老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)期間骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生造成不良后果而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，如何在保障醫(yī)患雙方的合法利益的基礎(chǔ)上化解與處置？

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[7] 師曉琴，郭萬剛，彭娜，等．下腔靜脈過濾器對骨水泥植入綜合征的預(yù)防作用研究[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009,11（3）:255-258.

【作者簡介】余奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，武漢大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，主要從事圍手術(shù)期間患者安危及相關(guān)哲學(xué)問題的研究