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患者，男，79歲。術前診斷：1.右股骨頸骨折；2.慢性支氣管炎；3.重度骨質疏松癥；4.多發(fā)腔隙性腦梗塞；5.腦萎縮。 患者術前一般情況尚可，血紅蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心電圖示竇性心律，V3-V5導聯(lián)T波改變；胸片示老年性心肺改變?；颊呷胧液?/span>生命體征BP:130/60mmHg，HR:70次/分，SpO2:99%。 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。 09:15左側臥位，選擇L2/3棘突間隙為穿刺點，穿刺順利，蛛網(wǎng)膜下腔注射等比重羅哌卡因15mg，麻醉效果佳，測試麻醉平面為T8以下，血壓、心率無明顯波動。術中常規(guī)給予氧流量2L/min吸氧。09:55手術開始。10:06預防性給予地塞米松10mg。10:53預防性給予多巴胺2mg升壓，此時已輸注晶體液500ml，膠體500ml完畢。10:54放置骨水泥，血壓由135/80mmHg降至107/56mmHg，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。10:59 靜脈推注去氧腎上腺素0.2mg，無明顯回升。11:02靜脈推注多巴胺2mg，11:05血壓無明顯回升，血壓105/54mmHg（心跳停止前最后一次血壓），緊接著心率由74次/分降至40次/分，馬上靜注阿托品0.5mg，多巴胺2mg，心率稍有回升至56次/分，血壓未測出。11:10又靜注多巴胺4mg。11:14 發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，心率降至38次/分，立刻給予緊閉面罩吸氧，控制呼吸，囑手術醫(yī)師暫停手術，呼叫上級醫(yī)生并尋求幫助。11:15靜注腎上腺素1mg，并開始胸外按壓，氣管插管，間斷推注腎上腺素及持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素。11:40 病人心臟復跳。手術繼續(xù)，后患者自主呼吸恢復，靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓。出室時血壓165/80mmHg，心率95次/分，意識未恢復，雙側瞳孔等大等圓約2mm，對光反應差。術后當晚：患者有抽搐。術后兩日：患者呈淺昏迷狀態(tài)，其他生命體征平穩(wěn)。 問題 一、患者發(fā)生心跳驟停的原因？ 二、該手術麻醉術中管理不足之處？ 戰(zhàn)友精彩點評： 1. 預防：新型骨水泥裝置，遠端長骨鉆孔，應用骨水泥前灌洗骨髓腔，減少骨髓腔內(nèi)碎屑數(shù)量。 ——劉鐵成 這位老年患者個人覺得有以下幾點需要注意： 1、老年病人麻醉平面在滿足手術要求的前提下盡可能低，髖關節(jié)置換術麻醉平面在T10即可，腰麻用藥盡可能重比重，小劑量，15mg羅哌卡因量偏大。 2、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測比無創(chuàng)血壓更靈敏更準確，能及時發(fā)現(xiàn)血壓下降，及早干預。多巴胺靜脈注射可導致患者心率增快或出現(xiàn)心律失常，惡心嘔吐消化道癥狀也時有發(fā)生，如果多巴胺升壓效果不佳，應盡早使用去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持。 3、患者如果長時間低血壓，腦灌注不足，導致彌漫性腦組織損傷。患者本身有腦梗和腦萎縮，故術后患者出現(xiàn)長時間淺昏迷。當病人意識喪失，心率下降至38分/次時，心臟為無效泵血，應立即進行心肺復蘇，保證各重要臟器的血供，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 ——歐陽勇 大腦是人體內(nèi)對缺血缺氧最敏感的組織，動脈血氧分壓低于20mmHg持續(xù)幾分鐘就可以造成嚴重的腦損害。 本例患者在心臟停搏前有一段時間（幾分鐘）的低血壓、心動過緩、低氧血癥，此種情況下一旦發(fā)生心臟停搏，腦血流低灌注進一步加重，所以導致一定的腦損害。如果采用全身麻醉是否更好，放置骨水泥時采用純氧通氣，同時加強監(jiān)測，如建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測等，是不是有可能減少對腦功能的損害呢。 ——杏林仙 這是典型的骨水泥反應綜合征，骨水泥反應綜合征引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈壓(PAP)增高、出血(凝血功能改變)、哮喘發(fā)作等。據(jù)文獻報道，股骨頭或全髖關節(jié)置換術中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%～10%。對于骨水泥反應綜合征，首要的處理還是維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保證心腦肺腎的灌注。 建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測對于該類需要置入骨水泥的髖關節(jié)置換術患者意義非常大。能夠及時發(fā)現(xiàn)血壓的變化，及時使用血管活性藥物，且維持重要器官的灌注非常重要。 關于糖皮質激素的使用意義到底有多大？激素何時使用？激素使用種類？很多書籍上都有說明。很多患者及時術前或置入骨水泥之前都預防性的使用了地塞米松或其它起效迅速的氫化可的松，但術中還是發(fā)生了嚴重的骨水泥反應。這應該是一個值得我們?nèi)ニ伎嫉膯栴}。 預防是一個非常重要的問題，稀釋的骨水泥到達什么狀態(tài)置入？置入骨水泥的壓力該多少？使用骨水泥的適應征又是什么？可能更應該提醒我們的骨科醫(yī)生多學習一下。我們科室的髖關節(jié)置換術現(xiàn)在基本上很少使用骨水泥來固定假體，一是擔心嚴重的骨水泥反應，二是用或不用患者預后差異不大。且使用骨水泥后再次翻修就會非常麻煩。 關于血管活性藥物的使用，很多麻醉同仁使用非常不規(guī)范。如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉等強烈的縮血管、擴血管藥物，到底是靜脈推注還是持續(xù)泵注？即使一些老一輩的麻醉醫(yī)生在使用這些血管活性藥物時，看到的血壓就像過山車一樣，忽上忽下，及其危險。溫和一點的血管活性藥物去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃堿、酚妥拉明、美托洛爾等可以稀釋后小劑量靜脈推注。建議小劑量持續(xù)泵注強烈的血管活性藥物，根據(jù)血壓適當調節(jié)使用劑量，盡量避免靜脈快速推注（除非是在搶救心跳驟停患者，但現(xiàn)在有最新研究提出心跳驟?；颊哽o脈推注大劑量的腎上腺素并不會增加危重患者的存活率、反而增加了心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥）。 對于這個患者，個人建議在有創(chuàng)血壓監(jiān)測下，置入骨水泥前預防性的泵注小劑量的去甲腎上腺素或者腎上腺素（根據(jù)患者心率、心功能），來維持一定的血管張力及強心作用，會更有意義。 ——拈草飛笑 此例患者為典型的骨水泥反應綜合征，植入骨水泥后立即出現(xiàn)血壓下降，用血管活性藥后血壓也無升高，呈進行性下降導致頑固性低血壓、心率減慢、惡性心律失常、心跳驟停。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥反應綜合征以低血壓為主的循環(huán)抑制的發(fā)生率在26%-95%。部分患者可自行恢復，部分患者需使用升壓藥干涉才能恢復，少數(shù)患者可出現(xiàn)頑固性低血壓，直至休克、肺水腫和低氧血癥，甚至死亡。年齡＞65歲的患者中發(fā)生率逐漸升高，尤其是術前合并低血容量和心臟疾病的患者。心臟驟停的機制可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害致靜脈氣栓有關。 骨水泥反應綜合征發(fā)生的機制：1.骨水泥單體的毒性作用。2.凝血系統(tǒng)激活作用。3.髓腔內(nèi)高壓引起的肺栓塞。4.組胺釋放引起的外周血管廣泛擴張。 骨水泥反應綜合征的應對:1.充分的術前準備：尤其老年患者合并心血管疾病、糖尿病及肺損傷，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學紊亂。術前應適當提高患者血容量。2.醫(yī)師的規(guī)范操作：徹底清理骨髓腔，可以用1/40萬腎上腺素沖洗，在灌注時注意降低骨髓腔壓力，從而減少肺栓塞的發(fā)生率。 3.預防性藥物使用：術前加用組胺受體拮抗藥，放骨水泥前使用糖皮質激素（輕化可的松等），擴容或預防性使用升壓藥。4.放置下腔靜脈過濾器：可有效過濾植入骨水泥時髓腔內(nèi)高壓導致入血的脂肪栓子。5.加強監(jiān)測：可以使用食道超聲直視通過心房的栓子。高齡患者可以使用漂浮導管，以及時發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動力的變化。常規(guī)監(jiān)測心電圖、氧飽和度、PaCO2、血壓（最好是有創(chuàng)血壓）、CVP等是必不可少的。 一旦發(fā)生骨水泥反應綜合征，首選保證供氧，再判斷是否有肺栓塞情況。早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的診斷和治療有利于提高患者的搶救成功率。出現(xiàn)低血壓時，補充血容量，同時使用血管活性藥。必要時使用去氧腎上腺素1-2mg或腎上腺素0.1-0.2mg靜脈注射，也可以使用去甲腎上腺素。發(fā)生心跳驟停及時行CPR救治。 ——龔昌盛 骨水泥植入綜合征的防治 骨水泥植入引起的一過性或明顯的系列癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈壓增高、凝血功能改變、哮喘發(fā)作、甚至心臟驟停等，此類特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合（bone cement implantation syndrome，BCIS）。常發(fā)生在髖、膝關節(jié)置換術中。使用骨水泥假體的關節(jié)置換術中不良反應嚴重程度及發(fā)生率見下表。
（1）甲基丙烯酸酯（骨粘合劑）引起的直接血管擴張和（或）心肌抑制； （2）加壓植入的骨水泥將骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進入循環(huán)系統(tǒng)導致肺栓塞； （3）骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成； （4）植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機體和組織發(fā)生過敏反應使機體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質。 2、可通過三個階段防治BCIS
參考文獻： [1]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Safety guideline:reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture 2015.Anaesthesia 2015, 70, pages 623–626. [2]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學,第三版.人民衛(wèi)生出版社,1353-1354. 病例提供：wendyjade0896 病例整理：吳庭豪 蔣飛 卜葉波 圖文編輯：趙珂蕾 |
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