肝硬化治驗劉渡舟

簡兮 2016-01-09

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劉氏認為，此病與一般水腫不同，它主要由于不同原因影響肝的疏泄，進而引起肝臟血絡瘀阻、三焦水液運行障礙所致。此病之水液停積于腹中，或兼散于體外，這雖然與肺、脾、腎三個水液代謝的主要器官不無聯(lián)系，但其基本病變在肝，而不同于一般的水腫，故其證治與一般水腫不同。古人將此病歸于“四大難治證”，而并未說水腫是四大難治證之一，這就從某種程度上說明了這一問題?？傊瞬∪粼谠缙?，治療正確，每能痊愈。若到晚期，病變趨于更加復雜，氣血俱病，虛實互見，寒熱錯雜，治之十分困難。根據劉氏的經驗，在肝硬化的早期階段，治療一方面要祛除病因，另一方面要調暢肝氣，活血通絡，與前述慢性肝炎的治療原則上是相同的，可以用柴胡活絡湯為基本方，隨證化裁使用。這是因為早期肝硬化與慢性病毒性肝炎在病理改變上是交叉的，病機接近于一致，所以治療就基本相同。若肝功能損害明顯，轉氨酶增高，仍用柴胡解毒湯；若出現(xiàn)蛋白質代謝異常，尤其是清蛋白降低，則重用土元、茜草；如果出現(xiàn)陰證機轉，見大便溏薄、腹中隱痛、面黃脈軟，則用柴胡姜桂湯疏肝和絡、溫中散寒。臨床觀察結果提示，慢性病毒性肝炎若出現(xiàn)慢性腹瀉，往往是疾病有轉變?yōu)楦斡不厔莸姆从?，多?肝郁氣滯、血絡瘀阻加重、腸道郁血、脾虛不運所致。早期肝硬化出現(xiàn)慢性腹瀉則表明疾病有進一步發(fā)展，有出現(xiàn)腹水的可能，應引起醫(yī)生的警惕。肝硬化中、晚期，由于出現(xiàn)腹水臌脹，治療時不僅要調暢肝氣、活血通絡以及針對病因而清熱解毒，同時還要考慮疏通三焦，通利水道，消除腹水，標本同治。這時在辨證上“謹察虛實”是十分重要的，即要認真辨析虛實。形寒肢冷為虛，氣怯疲軟為虛，大便稀溏為虛，脈沉細弱為虛；煩躁易怒為實，大便燥堅為實，面紅目赤為實，脈弦滑大為實。根據劉氏的經驗，審察正氣之虛實，固然要全面地平脈辨證，但辨大便是其中的關鍵一環(huán)。大便秘結者，即使形氣不足，邪氣實也是主要的癥結，可任攻邪；而大便溏稀者，即使舌紅苔黃，脈實大浮滑有力，正氣虛也就成為矛盾的主要方面，治療時不可不顧護其正氣。此時的“虛”主要是脾氣虛寒，需要溫中益氣。醫(yī)生不可因其舌紅脈實，而不敢運用溫補。就臨床所見，失代償性肝硬化見大便溏者十有六七，這種現(xiàn)象從一個方面說明正氣虛是肝硬化病變過程中的一個不容忽視的問題，醫(yī)生在治療時要注意顧護正氣或扶助正氣。由于腹瀉、便溏是很普通的臨床表現(xiàn)，看似無關緊要，容易被醫(yī)生忽略，故此不憚其煩，強調再三。在活絡利水的同時扶助正氣，攻補兼施，這雖然不能見顯效于眼前，但可以留人治病，贏得時間，而最終可望獲得較好的治療效果。如果一味峻攻猛逐，卻是雖可以見立竿之效，而亦必見旋踵之害，不可不慎。古人對這一問題給予足夠的重視，如朱丹溪在《格致余論臌脹論》中說：“醫(yī)者不察病起于虛，急于作效，炫能希賞；病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣，去死不遠?！薄按瞬≈?，或三五年，或十余年，根深第三卷４９矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。知王道者，能治此病也。”中晚期肝硬化腹水患者的正氣虛損主要表現(xiàn)為肝、脾、腎的虛弱。其以脾氣不足為主者，可選用實脾飲、寒脹中滿分消湯。如果偏于熱，亦可用熱脹中滿分消湯，必要時，此類方劑中的“參”，若用黨參則嫌其力弱。如果兼見腎陽虛寒，成為**，證見大便溏薄，畏寒氣怯，四肢不溫，脈沉而軟，小便不利，面色黧黑，心悸頭眩，可用真武湯溫陽利水。如果腎氣不足，氣化不行，可用濟生腎氣丸。正氣大虛者，可暫時以扶正為主，保元湯可以選用。水邪較甚，腹?jié)M脈急者，亦不妨暫時用西藥安體舒通等利尿藥作“沖擊治療”，是為急者治標。中期肝硬化腹水不盛而腹脹較突出者，可用經方厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。此方藥簡力專，見效頗快。醫(yī)者不要以為此方無利水之品而不能治腹水，不要以為此方方小而不能治此大病。曾治北京一陰姓女患者，３年前確診為肝硬化，就診時主訴腹脹，尿少，疲倦乏力，納差，大便干濕不調，形瘦，面赤，舌紅，脈軟。Ｂ超提示有少量腹水存在。投厚姜半甘參湯７劑，腹脹十減七八。當然，此方的主要作用是理氣除滿，對肝硬化本病的作用尚嫌不足。早中期肝硬化有表現(xiàn)為三焦火盛者，患者煩躁易怒，失眠多夢，口渴咽干，面紅目赤，腹脹便結，尿黃短澀，甚或牙齦出血，脈弦滑大，舌紅苔黃。此時即使有腹水存在，也要用苦寒直折其熱，投黃連解毒湯有效，能夠扭轉病勢。但是應當注意，此時火盛畢竟是標，苦寒不可久用，火平即要停止。還有一種情況，腹水而兼有肝腎陰虛、血分有熱的病機。由于這種病機是與腹水并存的，利水則進一步傷其陰血，滋陰則助長水濕。一般人障于腹水之一葉，不敢使用養(yǎng)陰方法，而往往也不會使用滋陰利水法，劉氏所自創(chuàng)的柴胡鱉甲湯對此證正為適用。此方重在養(yǎng)陰，兼以祛瘀通絡，并不刻意治水，但不少患者在服藥一段時間后，不惟陰虛血熱的癥狀明顯改善，而且腹水也得到明顯減輕甚至消失。北京一所大學的青年教師于某，患慢性病毒性肝炎多年，后演變?yōu)楦斡不?，腹脹尿少，五心煩熱，口渴納差，消瘦疲乏，舌紅脈數。Ｂ超檢查提示有少量腹水存在。劉氏處柴胡鱉甲湯，服藥后逐日好轉，２個月后臨床恢復。又有一種情況，腹水病程較長，虛實夾雜，虛多實少，病者脹急，不宜緩補，而實際上用補藥也不會迅速取得明顯療效；但又不可峻攻，否則正氣不支。劉氏在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了“白玉湯”，用于此種情況，效果較好。其方劑組成：茯苓、玉米須、白茅根、抽葫蘆、冬瓜皮、大腹皮、益母草、車前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳殼。此方通調氣機、理血活絡，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦，雖有去水之力，然無傷正之弊，施用于用補不應者，每獲良效。肝硬化與慢性病毒性肝炎的飲食調護相同。