心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。目前能夠改善心衰患者預后的藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑等。但是，利尿劑從20世紀40年代開始應(yīng)用于心衰的治療，至今仍是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

　　一、利尿劑在急性心衰中的應(yīng)用

　　急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要醫(yī)療處置或住院治療、危及生命的緊急情況。無論是2012年ESC心力衰竭指南還是2014年中國心力衰竭診斷和治療指南，對于急性心衰伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者，都推薦及早靜脈應(yīng)用襻利尿劑，可以在短時間內(nèi)減少有效循環(huán)血量，降低肺毛細血管楔壓，減輕心臟前負荷，改善患者臨床癥狀。在沒有腎功能異常的情況下，最大利尿效果的單次靜脈給藥劑量：呋塞米、布美他尼及托拉塞米分別為80mg、2mg及20mg，其中呋塞米在起初24h內(nèi)總劑量不超過160mg。使用襻利尿劑的過程中應(yīng)注意監(jiān)測尿量，并根據(jù)患者尿量和癥狀的改善情況調(diào)整劑量，美國心力衰竭協(xié)會指南推薦襻利尿劑的用量以能夠改善患者臨床癥狀的最小量為準。但是近期一項有308名急性失代償性心力衰竭受試者參與的利尿劑優(yōu)化治療評估（Diuretic Optimization Strategies Evaluation,DOSE）研究指出，大劑量（患者入院前常規(guī)口服量的2.5倍）較小劑量（等同于患者日常口服量）襻利尿劑能顯著改善急性失代償性心衰患者臨床癥狀，同時患者客觀的體質(zhì)量、尿量、NT-proBNP等指標也較小劑量組明顯下降，但同時會出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。

　　二、利尿劑在慢性心衰中的應(yīng)用

　　各國的慢性心力衰竭診斷和治療指南中均指出，利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，它不僅能夠迅速的緩解心力衰竭癥狀，而且是AECE、ARB以及β受體阻滯劑等藥物的作用基礎(chǔ)（利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反映，增加使用β受體阻滯劑的風險）。

　　在慢性心衰中的治療中首選襻利尿劑，噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物。利尿劑的使用一般從小劑量開始，逐漸增加至合適劑量，每天使用劑量應(yīng)以每日體重減輕0.5-1.0kg為宜。襻利尿劑有較好的量效關(guān)系，劑量往往不受限制，但是要注意其每日使用的最大劑量，當患者已被給予了最大劑量或接近最大劑量的襻利尿劑，仍不能取得良好利尿效果時，可以考慮給予兩類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，如增加一種作用于近端腎小管或者遠曲小管的利尿劑（噻嗪類或其同類），效果較好。

　　經(jīng)治療心力衰竭患者病情得到控制后（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），利尿劑需要減量，直至減至最小有效劑量后長期服用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1-3天內(nèi)體重增加2kg時。此外，尿量的變化也能夠直觀的反映利尿劑治療療效，需詳細記錄出入量，并在利尿治療的初期嚴格保持液體入量和出量為負平衡。在利尿劑的使用過程中，其不良反映的監(jiān)測也十分重要，包括低血容量、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常等。

　　三、新型利尿劑的臨床應(yīng)用

　　托伐普坦是一種新型的非肽類選擇性血管加壓素（AVP）V2受體拮抗劑，其作用機制是抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對水的重吸收，發(fā)揮利尿作用，特點是排水不排鈉，在指南中被推薦用于常規(guī)利尿劑效果不佳、合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向的心衰患者，可顯著改善鈉水潴留相關(guān)癥狀。EVEREST研究結(jié)果顯示，托伐普坦可快速降低體重，并保持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉血癥的患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）可降低心血管死亡率。在臨床中，一般從口服7.5-15mg/d開始，療效欠佳者可逐漸加量至30mg/d。

　　綜上所述，雖然利尿劑沒有被證實能夠改善心衰的病死率，但它仍然是心衰患者的主要治療措施，可以快速改善癥狀，減輕肺水腫和周圍水腫，充分控制液體潴留。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB以及β受體阻滯劑等藥物，改善心衰患者的預后。相信隨著人們對利尿劑的認識更加深入以及新型利尿劑的廣泛應(yīng)用，這一心衰治療中的基石藥物會發(fā)揮出更大的作用。