治療心衰，利尿劑、β受體阻滯劑如何正確使用？

茂林之家 2021-03-19

展開全文

利尿劑和β受體阻滯劑都是心衰治療“金三角”的重要藥物，然而，臨床一線如何正確使用利尿劑和β受體阻滯劑呢？南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授為您奉上如下錦囊！

利尿劑

利尿劑是治療心衰的基本藥物。雖然在臨床指南或一些教科書中都指出利尿劑不能改善患者預(yù)后，但利尿劑的確是心衰治療過程中不可或缺的，心衰治療的第一步就是使用利尿劑。

對于利尿劑不能改善心衰預(yù)后應(yīng)持保留意見，因為利尿劑是在心衰治療7種主要和常用藥物中最早使用的藥物。

上世紀50年代就開始使用利尿劑治療心衰，利尿劑也是目前能真正改善、消除液體潴留的藥物。大樣本隨機對照臨床研究是上世紀八十年代中后期才開始的，當時研究中所有心衰患者的基礎(chǔ)治療都是利尿劑，不使用利尿劑，患者的液體潴留不能消除，會加重心衰。

因此，目前并無用或不用利尿劑，患者死亡情況如何的隨機對照臨床研究，因為在倫理上不允許這樣做的。不使用利尿劑，患者的死亡率一定是增加的。

利尿劑一定要使用，但如何使用？

心衰急性期發(fā)作時，利尿劑主要通過靜脈途徑給藥，并主要使用袢利尿劑。慢性心衰治療則是口服用藥，原則上也是使用袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米。二者作用機制相似，區(qū)別是如果患者有低蛋白血癥，需要優(yōu)先使用托拉塞米，因為呋塞米需要與血漿蛋白結(jié)合后起效，對貧血以及低蛋白血癥患者效果較差，而托拉塞米對于該類患者療效更佳。

噻嗪類利尿劑如雙氫克尿塞（又稱氫氯噻嗪）在心衰治療中也可以應(yīng)用，經(jīng)過治療心功能達到Ⅰ~Ⅱ級，癥狀較輕的患者可以使用噻嗪類利尿劑，但不宜用于心衰較重和伴腎功能損害的患者。

此外，這兩種藥物可以聯(lián)合使用，如果患者液體潴留癥狀明顯，單用一種利尿劑效果較差，存在利尿劑抵抗，可以聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，采用中等劑量，主要用于消除患者的液體潴留。

對于難治性液體潴留，目前還有一種新型利尿劑——托伐普坦，適用于有利尿劑抵抗和腎功能損害的患者，同時可以用于糾正低鈉血癥，因其作用特點是排水不排鈉，尤其適用于早期治療伴低鈉血癥的心衰。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是“金三角”治療的重要組成部分，已被證實是治療慢性心衰的有效藥物。其在臨床應(yīng)用中需要注意：小劑量起始，如美托洛爾緩釋片目標劑量為200 mg/d，小劑量就是從1/8開始，即25 mg/d；采用緩慢滴定的方式逐漸增加劑量，一般2~4周增加一次，每次少量“階梯式”增加，而不能倍增，通常在3個月遞增至目標劑量的1/2，再3個月后逐漸遞增至目標劑量。

原因在于β受體阻滯劑在治療心衰中，并非發(fā)揮藥理作用，而是其生物學(xué)效應(yīng)，即β1受體功能的恢復(fù)和β1受體數(shù)量的增加，這種生物學(xué)效應(yīng)在用藥3個月之后方能起效。在此之前該藥的藥理作用是抑制心肌收縮力，有可能誘發(fā)和加重心衰。

因此，β受體阻滯劑在治療心衰中的用法非常獨特，在用藥前3個月β受體阻滯劑的劑量不能大幅增加，否則可能抑制心肌收縮反而加重心衰癥狀。

（中國醫(yī)學(xué)論壇報沐雨整理自黃峻教授直播問答）

黃峻教授

★