作者：華武星

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院肺炎患者中，有相當(dāng)一部分（30%以上）或多或少并發(fā)肺炎旁胸腔積液。很多肺炎患者拍胸片都提示有胸水，這部分患者的死亡率高于單純肺炎患者，而如果胸腔積液中有大量白細(xì)胞，且表現(xiàn)為濃稠和渾濁的液體則叫膿胸，應(yīng)積極正確處理?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血象高。

清楚肺炎旁胸腔積液的分類很重要，因?yàn)檫@關(guān)系到診治及預(yù)后。

根據(jù)特征可將肺炎旁胸腔積液分為以下七類：

1.無(wú)明顯肺炎旁胸腔積液

顧名思義，病變輕微，胸腔積液在臥位胸片上的厚度小于10mm,此時(shí)，無(wú)需做診斷性胸腔積液，只要給予適當(dāng)?shù)目股兀ò▌┝?、療程）胸腔積液就能吸收。邊治療邊觀察，如果胸水不減反增，則應(yīng)考慮胸腔穿刺。

2.典型的肺炎旁胸腔積液

臥位胸片的胸水厚度大于10 mm,穿刺檢驗(yàn)積液的葡萄糖水平高于2.24 mmol/L,pH>7.2（若pH<7.2則應(yīng)肋間插管引流），LDH<1000 U/L,且革蘭染色和培養(yǎng)均為陰性，單用抗生素治療也可處理好，但需反復(fù)穿刺胸水，監(jiān)測(cè)胸水性質(zhì)，以便治療調(diào)整（若pH<7.2則應(yīng)肋間插管引流）。

注意：《內(nèi)科學(xué)》第八版認(rèn)為pH<7.2則有肋間插管引流指征，而《協(xié)和呼吸病學(xué)》認(rèn)為pH<7.0才是插管引流的指征。

3、邊緣型復(fù)雜性的肺炎旁胸腔積液

胸水pH值7.0-7.20之間，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。此類胸水大多數(shù)單獨(dú)抗生素即可。只要胸水繼續(xù)產(chǎn)生，每日都應(yīng)治療性胸腔穿刺，如果發(fā)現(xiàn)pH<7.0,或葡萄糖水平<2.24 mmol/L,可放置胸腔引流管。

4、單純型復(fù)雜性的肺炎旁胸腔積液

胸水pH<7.0,葡萄糖<2.24 mmol/L,革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，但胸水未形成多房分隔，沒(méi)有膿樣表現(xiàn)。這時(shí)候應(yīng)胸腔引流管治療。

5、混合型復(fù)雜性的肺炎旁胸腔積液

胸水符合單純型復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且形成積液分隔。毫無(wú)疑問(wèn)，這種胸水應(yīng)切開(kāi)放置胸腔引流管，胸膜腔內(nèi)可給予纖維蛋白溶解制劑，有利于被分隔的胸水排出。

6、單純膿胸

胸腔積液完全呈膿樣，但積液能流動(dòng)或胸腔內(nèi)無(wú)分隔，應(yīng)胸腔引流。

7、混合性膿胸

胸腔積液呈膿樣，且胸膜腔出現(xiàn)多房多隔。這些病例可首先用大口徑的胸腔引流管進(jìn)行胸腔引流，我們多請(qǐng)胸外科兄弟做。并行胸膜腔內(nèi)纖維蛋白溶解療法。大部分患者需要做胸膜剝離手術(shù)。

總而言之，如果肺炎沒(méi)有得到有效的治療，內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重，肺水腫惡化，胸水增加，肺內(nèi)病原體繼續(xù)繁殖，侵犯胸膜腔，如果革蘭染色或培養(yǎng)陽(yáng)性，表明細(xì)菌持續(xù)存在，并提示預(yù)后可能較差。所以觀察胸水是很有必要的，肺炎患者不管有無(wú)胸水其臨床表現(xiàn)、血象等均類似，不能據(jù)此判斷病情。早期認(rèn)識(shí)和鑒別患者發(fā)生復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液的高度危險(xiǎn)因素，并通過(guò)及時(shí)有效的胸腔引流，可改善病情和預(yù)后。胸水PH值測(cè)定對(duì)肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷及治療都有很大的臨床價(jià)值，應(yīng)重視。