資料來源：農(nóng)二師勞動社會保障局

時間：2007-05-10 

兵團農(nóng)二師門戶網(wǎng)站 www.nes.gov.cn

 ①師屬行政機關(guān)公務(wù)員及其退休人員。

 ②經(jīng)批準(zhǔn)列入依照公務(wù)員制度管理的師屬事業(yè)單位的工作人員和退休人員。

 ③經(jīng)批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員制度管理的黨群機關(guān)和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其他單位機關(guān)的工作人員和退休人員。

 ④審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員和退休人員。

以公務(wù)員(含退休人員)本人上年度月平均工資(退休人員以上年度月平均養(yǎng)老金)為基數(shù)按1%的標(biāo)準(zhǔn)補助其個人帳戶。

基本醫(yī)療保險最高支付限額以下，個人自付比例超過本人年工資或養(yǎng)老金收入20%(不含20%)以上的部分予以全額補助。

基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療補助支付規(guī)定的費用后剩余的醫(yī)療費用，醫(yī)療補助承擔(dān)80%，個人承擔(dān)20%。

大額醫(yī)療費補助基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為參保職工(含退休人員)每人每年60元，由個人繳納。經(jīng)師批準(zhǔn)，大額醫(yī)療費補助基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)基金年度收支平衡狀況，可予以調(diào)整。

繳納大額醫(yī)療費補助基金不得中斷，發(fā)生中斷的單位，其職工當(dāng)年停止享受大額醫(yī)療費補助待遇，中斷后繼續(xù)繳費并補繳中斷費用的，可從繼續(xù)繳費次月起享受大額醫(yī)療費補助待遇。

參加基本醫(yī)療保險并繳納大額醫(yī)療費補助的職工，基本醫(yī)療保險費用達到或超過最高支付限額，當(dāng)年累計發(fā)生達到或超過本年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的所有住院費用(含符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的醫(yī)療費用，特檢、特治及乙類藥品個人應(yīng)自付20%的費用)，由大額醫(yī)療費補助基金支付80%，異地治療的，由大額醫(yī)療費補助基金支付70%，年度大額醫(yī)療費的最高補助限額為10萬元。

1、醫(yī)療照顧對象有哪些？

 ①師屬行政機關(guān)中的正、副師(局)級公務(wù)員及退休人員；

 ②經(jīng)中組部或自治區(qū)黨委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機關(guān)、民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的其他單位機關(guān)中的正、副師(局)級工作人員及其退休人員；

 ③經(jīng)兵團批準(zhǔn)列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位中相當(dāng)于正、副師(局)級的工作入員及其退休人員；

 ④審判機關(guān)、檢察機關(guān)中的正、副師(局)級工作人員及其退休人員。

2、醫(yī)療照顧補助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定有哪些？

住院時按干部病房床位費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，干部病房床位費與基本醫(yī)療保險普通床位費的差額予以全額補助。

基本醫(yī)療保險最高支付限額以下個人自付比例超過本人年工資或養(yǎng)老金收入10%(不含10%)以上的部分予以全額補助。

基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療補助支付規(guī)定的費用后剩余的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)10%，醫(yī)療照顧補助90%。

1、轉(zhuǎn)外地住院治療和報銷有哪些規(guī)定？

參保人確因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，實行逐級轉(zhuǎn)診，需填寫《職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》由院長簽署意見報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診，定點一級醫(yī)院轉(zhuǎn)定點二級醫(yī)院不須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)定點醫(yī)院外治療所發(fā)生的醫(yī)療費用在確定的二級醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點，其醫(yī)療費用到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

2、參保人在國內(nèi)外因公出差或探親期間患急病怎么處理？

參保人在國內(nèi)因公出差或探親(只限探配偶、父母)期間患急病需急診治療的，必須到一級及以上一所國有醫(yī)療機構(gòu)就診。需轉(zhuǎn)診治療的，必須要有首次就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。所發(fā)生的費用憑轉(zhuǎn)診證明，輔助檢查單、加蓋公章的住院完整病歷的復(fù)印件、有效醫(yī)療費的收據(jù)、急診病歷處方和其它診療檢查記錄及單位證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，對其中在省以上(含省)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用在確定的二級醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

參保人因公或探親(只限探配偶、父母)出國、出境(含港澳臺)期間突患急病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，在確定的二級醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上提高10個百分點，到本人所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

3、在師內(nèi)參保人因急診搶救不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，如何處理？

可在就近一所一級及以上國有醫(yī)療機構(gòu)就診，但須在三日之內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。病情緩解后需住院治療的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。出院時其在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生費用由醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，急診搶救所發(fā)生費用憑就診醫(yī)院急診證明、急診診治明細(xì)清單、有效發(fā)票到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

4、參保人因病情需要，需安裝人工器官和組織移植的有哪些規(guī)定？

參保人因病情需要，經(jīng)二級醫(yī)院院長批準(zhǔn)安裝人工器官(心臟起搏器、心臟瓣膜、血管支架、人工晶體、人工喉和人工關(guān)節(jié))，其費用按國產(chǎn)普及型價格自付20%，其剩余部分按規(guī)定由個人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)，高出國產(chǎn)普及型價格部分自付。

需要進行人體器官或組織移植的參保人，其購買器官或組織的費用、手術(shù)費、治療費自理。其中進行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)費和治療費須先自付20%，其剩余部分按規(guī)定由個人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。

1、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有哪些行為和做法，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將會同有關(guān)部門向定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰？

 ①參保人住院時疾病未治愈而讓患者出院的；

 ②擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目，未能嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)的藥品價格政策的；

 ③采取病人掛號住院或?qū)⒉∪俗∵M超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險基本支付范圍的；

 ④分解住院人次，隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)的；

 ⑤以權(quán)謀私損害參保人權(quán)益或增加醫(yī)療保險基金開支的；

 ⑥其它違反師職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的。

2、參保人住院治療時經(jīng)治醫(yī)生使用那些藥品必須讓患者或家屬簽字同意？

 ①自費藥品；

 ②貴重的乙類藥品。

 凡沒有簽字同意的，患者或家屬有權(quán)拒付其費用，一切損失由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

3、對一些違規(guī)情況如何處理？

對各定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)及作弊行為，師社保中心實行署名和匿名舉報制度，對舉報人身份實行絕對保密，如舉報情況與事實相符，將對舉報人實行獎勵，獎勵額為違規(guī)處罰額的50%，匿名舉報者可以在舉報信或電話里提供銀行賬號或信用卡號，獎勵金將由師社保中心打入其提供的賬號或卡號。

各定點醫(yī)療機構(gòu)如查出非參保人冒名住院，應(yīng)沒收其所持《職工基本醫(yī)療保險證》，上繳師社保中心，經(jīng)核實后，提請師勞動行政部門對《職工基本醫(yī)療保險證》的實際持有者進行處罰，在一級及其以下醫(yī)院查出的罰款200元，在二級醫(yī)院查出的罰款500元，罰金將全部獎勵給各定點醫(yī)療機構(gòu)。

4、《基本醫(yī)療保險證》丟失后如何處理？

參保人須將其本人的參保證件安全妥善保管，如有丟失應(yīng)三日內(nèi)向本單位社保所或有關(guān)人員申報登記掛失，單位社保所或有關(guān)人員應(yīng)及時通知本單位同級定點醫(yī)療機構(gòu)和師庫爾勒醫(yī)院、焉耆醫(yī)院，如未按上述規(guī)定辦法所造成的一切后果由本人或當(dāng)事人全部負(fù)責(zé)。

5、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)看病，認(rèn)為其權(quán)益受到侵害時，如何處理？

患者在農(nóng)二師定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)看病期間，如對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為有異議或認(rèn)為其權(quán)益受到侵害時，患者或家屬可直接與定點醫(yī)療機構(gòu)進行交涉，如得不到解決，可到農(nóng)二師社保中心、下屬各社保所當(dāng)面或電話投訴，當(dāng)面投訴的須寫投訴材料，投訴內(nèi)容完整并簽名，投訴電話0996—2024930、0996—2037280 。根據(jù)投訴情況社保經(jīng)辦機構(gòu)將進行裁決或處理。

住院病人醫(yī)療費凡在《兵團職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施項目》范圍內(nèi)，均屬統(tǒng)籌支付范圍。參保人員進行特殊檢查、治療和使用乙類藥品時，其費用先自付20%，剩余80%部分進入統(tǒng)籌基金支付范圍。

參保人看病就醫(yī)超出基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》范圍的費用按規(guī)定由本人自理。

參保人因打架、斗毆、酗酒鬧事、自殺、吸毒和由于交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人因性傳播疾病及其它不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

1、參保人如何就醫(yī)購藥？

參保人可持醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡到確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和確定的定點零售藥店就醫(yī)購藥。

2、參保人住院時有哪些要求？

參保人員在住院時，必須將本人的醫(yī)療保險證交醫(yī)院結(jié)算中心，定點醫(yī)療機構(gòu)可視參保人病情向參保人預(yù)收500元—2000元押金，具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)確定。

3、參保人出院如何結(jié)算？

參保人在出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)憑住院通知單、《職工基本醫(yī)療保險手冊》、住院病歷、填寫《職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算表》，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)章，對其中屬于個人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上各自付段費用、特殊檢查(治療)和乙類藥品先由個人自付費用等由定點醫(yī)療機構(gòu)從參保人預(yù)交的住院押金中直接扣除，不足部分由參保人以現(xiàn)金補交；屬于統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)于次月10日前報送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

參保人跨統(tǒng)籌年度住院治療的，應(yīng)以入院時間作為定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算依據(jù)，按一次入院結(jié)算，費用從本統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金中列支。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，由農(nóng)二師社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金由農(nóng)二師社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人醫(yī)療需要，統(tǒng)一調(diào)劑使用；一部分劃入個人帳戶。在職職工個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同年齡段劃入個人帳戶兩部分組成。退休(退職)人員的個人帳戶全部從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中依據(jù)本人上年退休(退職)費、按3個不同年齡段、分檔劃入個人帳戶。

具體劃入比例為：

35歲以下(含35歲)的按本人上年度平均工資收入(退休退職費，下同)的0.8%(退休退職人員2.8%)劃入；

36歲至45歲(含45歲)的按本人上年度平均收入的1.1%(退休退職人員3.1%)劃入；

職工及退休(退職)人員個人帳戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

2、統(tǒng)籌基金支付的范圍是哪些？

 ①按國家、兵團有關(guān)規(guī)定支付的住院醫(yī)療費用；

 ②特殊慢性疾病患者的門診治療、門診腎透析以及腎移植術(shù)后的門診抗排異治療。

1、農(nóng)二師職工基本醫(yī)療保險的繳費率是多少？

參保單位繳費率暫定為職工工資總額的7%；職工個人繳費率為本人上年度平均工資收入的2%；非公有制企業(yè)和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費基數(shù)不低于自治區(qū)上年度平均工資水平60%不高于300%，繳費比例為9%，其中企業(yè)或業(yè)主為7%，個人為2%。隨著農(nóng)二師經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療保險的實際，參保單位和職工個人繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

2、農(nóng)二師職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是如何確定的？

參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)按期繳納。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工工資低于自治區(qū)上年度職工月平均工資60%的，按60%計繳；高于自治區(qū)上年度職工月平均工資300%的，按300%計繳。新建單位當(dāng)年繳納基本醫(yī)療保險費以農(nóng)二師上年度職工月平均工資水平作為單位和職工個人的繳費基數(shù)。

工資總額是指各單位一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。執(zhí)行行政事業(yè)單位工資制度的包括級別工資、職務(wù)工資、基礎(chǔ)工資、工齡工資、獎勵工資、各種津貼補貼。執(zhí)行企業(yè)工資制度的包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班工資、特殊情況下支付的工資。

1、農(nóng)二師行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工(含中央、兵團、外地駐農(nóng)二師單位，退休人員，國家和兵團另有規(guī)定的除外)均應(yīng)參加農(nóng)二師職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌。具體覆蓋范圍：

①企業(yè)：包括國有農(nóng)牧團場、國有企業(yè)、師屬城鎮(zhèn)企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資(合資、合作)企業(yè)，港澳臺胞投資企業(yè)和私營企業(yè)；

②黨政機關(guān)；

③事業(yè)單位；

④社會團體；

⑤民辦非企業(yè)單位；

⑥師屬農(nóng)牧團場轄區(qū)內(nèi)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。

⑦農(nóng)二師個體及靈活就業(yè)人員。

2、基本醫(yī)療保險費用由參保單位和職工共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。

3、農(nóng)二師職工基本醫(yī)療保險實行師級統(tǒng)籌，所有用人單位及其職工，都要按照屬地管理原則參加農(nóng)二師基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。

農(nóng)二師駐外地辦事機構(gòu)及其職工參加農(nóng)二師的基本醫(yī)療保險，也可按照屬地管理的原則參加所在地的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

4、職工基本醫(yī)療保險每個職工僅限一份。

5、農(nóng)二師按照國家發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條例》，綜合運用法律、行政、經(jīng)濟等手段，強制實施職工基本醫(yī)療保險。