3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保
險費中按一定比例（國務院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調(diào)劑使用，體現(xiàn)
基本醫(yī)療保險的共濟性。
4、什么是醫(yī)保個人帳戶？
醫(yī)保個人帳戶是醫(yī)療保險機構(gòu)為每位參保人設立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保
險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃
入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個
人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。
5、什么是社會保障卡？
社會保障卡是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存
個人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療
機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。
6、什么是起付標準？
起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶或個人負
擔一部分的額度。
7、什么是最高支付限額？
最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。如國務院《決
定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”。封頂線設置的目的在于防止統(tǒng)籌
基金的超支。
8、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？
定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)
議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。
9、什么是定點零售藥店？
定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)
議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店。
10、什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”？
基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標
準。
基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥
品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過
制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。
基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高
精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目
來確定。
基本醫(yī)療保險服務設施是指在提供住院等醫(yī)療服務過程中，應選擇必需適量的醫(yī)療服務設施
和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務設施標準來確定。
基本醫(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進步
而調(diào)整。
11、什么是門診規(guī)定病種？
門診規(guī)定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷的大病、慢性
疾病。目前濟南市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：1、惡性腫瘤的治療；2、尿毒癥患者的透
析治療；3、器官移植患者的抗排異治療；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、精神??；6、糖尿??；7、高血
壓；8、肺心病；9、冠心?。?0、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬
化；13、再生障礙性貧血；14、癲癇；15、風濕性疾病（風濕熱關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性
肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；16、股骨頭壞死病；
17、心力衰竭；18、結(jié)核病；19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈??；21、間質(zhì)性肺疾病；22、
慢性支氣管炎；23、甲狀腺功能亢進癥；24、痛風；25、骨關(guān)節(jié)炎；26、腦萎縮；27、多發(fā)性硬
化癥；28、慢性腎功能不全；29、血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；30、甲狀腺功能減退癥；31、結(jié)石癥（泌尿系統(tǒng)結(jié)石、消化系統(tǒng)結(jié)石）；32、重癥肌無力；33、眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼）；34、消化系統(tǒng)疾?。\表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；35、椎間盤突出癥。 。
12、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額？
制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基
金的支付責任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基
金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。
統(tǒng)籌基金的起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，
那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才
能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封
頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。
13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？
處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。
加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師
開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責任制。處
方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售
藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥
的配伍和劑量。四是定點零售藥店應對定點醫(yī)療機構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進行備案，定點零售
藥店應對定點醫(yī)療機構(gòu)進行核對，并將有關(guān)情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
14、什么是醫(yī)療保險IC卡？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用
卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路
芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以
通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年
齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。
醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包
括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結(jié)算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持
卡人可以在每次醫(yī)療消費后，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃
出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫(yī)療保險IC卡攜
帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用。
15、參保人如何看門診？
參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)看門診時，一般的就診程序是：
掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。
建立病歷：定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑。
診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方
和檢查治療單。
繳費：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點醫(yī)療機構(gòu)的劃價收費窗口，使用
社會保障卡或現(xiàn)金繳費。
取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用
社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。
16、參保人如何住院？
參保人住院的程序：
住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險
管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。
住院押金：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，
但不得超過個人自負部分。出院結(jié)算時多退少補。
醫(yī)院責任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個
人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應
征得參保人的同意。
出院結(jié)算：參保人出院時，應及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人自付的部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應打
印收據(jù)及結(jié)算清單。
出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制，一般不
得超過七天量。
17、參保人如何就醫(yī)購藥？
首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外
購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基
本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范
圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)
定不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于
個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由
統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫(yī)療費用?！胺忭旑~”以
上費用通過大額醫(yī)療費救助辦法或參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標準以下
醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人支付的
部分醫(yī)療費用。
18、什么是處方藥？什么是非處方藥？
所謂的“處方藥”，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購買和使用的
藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。
所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)
師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學評價、被實踐
證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。
非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到
醫(yī)療機構(gòu)就診的煩瑣。
需要說明的是，我國正在制定相應的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴
格區(qū)分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應的標簽以示區(qū)別，方便消費者購買使用；
消費者在購買和使用時，應仔細閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及
時向藥店的工作人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時出現(xiàn)了某些問題，應及時與醫(yī)療機構(gòu)
的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。
19、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？
參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：
（1）每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件
就醫(yī)。
?。?）參保人必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的
費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。
?。?）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可采取
不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人
首選基層定點醫(yī)療機構(gòu)。
20、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？
職工參保后，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健
證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應攜帶
《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。
21、轉(zhuǎn)診有哪些程序？
由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診。其基本程序
是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設備或技術(shù)所限診治有困難，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保
人轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院應補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應由三級甲等
定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院進行專家會診，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《濟
南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未按規(guī)定程序報市醫(yī)保經(jīng)
辦機構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費用由患者自負。
22、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？
基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品
目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥
品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員
的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。
23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？
區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥
品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略
高的藥品。
區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ?/p>
省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，增加和減少的
品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的
藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
24、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？
基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與
醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
?。?）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。
25、基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？
基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的
診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療
項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。如
各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是
一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、
血液透析等。
26、什么是基本醫(yī)療保險的服務設施？基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務設施費用包括哪些主要內(nèi)
容？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過
程中必需的生活服務設施?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留
觀床位費。
27、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險的服務設施費用？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各省
（市、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病
房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆
（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，
基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。
28、醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？
按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個
人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。因此醫(yī)療保險費
用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。
門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療
費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。
參保人住院費用，按規(guī)定支付應由個人負擔的醫(yī)療費；應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保
險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
29、為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？
根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各
自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付
住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了
個人負擔，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。為解決這一問題，濟南市在醫(yī)
療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定
病種，對其醫(yī)療費報銷進行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方
便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。
對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：
?。?）經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病
的門診費用，由個人負擔。
?。?）定點醫(yī)療機構(gòu)應對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費
用明細。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分，其
余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的，收
回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。
30、參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？
參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應在住院之日
起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療。無正當理由逾期不
報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。
31、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費用怎樣報銷？
退休人員異地安置的，其單位應當將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。并應于到達后一個
月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生
的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病
歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復印件，每日費用清單、有
效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？如何報銷？
職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)
療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。患者須在入
院后三個工作日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)
辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)
囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據(jù)和費用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)
資料者，其醫(yī)療費用不予報銷。
33、自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？
自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險
費用中報銷。
34、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助
解決？
目前，我國在全國范圍內(nèi)全面實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只是基本醫(yī)療保險。即由個人帳
戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數(shù)
的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的
醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下
幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務員醫(yī)療補助；三是企業(yè)補充醫(yī)療保險；四是社會
醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。
35、什么是補充醫(yī)療保險？
補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參
保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補
充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要
組成部分之一。
補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：1、企業(yè)補充醫(yī)療保險；2、大額醫(yī)療費救助；3、個人帳戶過
渡性補助；4、公務員醫(yī)療補助；5、商業(yè)醫(yī)療保險。
目前，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄，
全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保
險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國
民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展。
36、為什么要建立補充醫(yī)療保險？
目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳
費政策和支付標準，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)，已很難滿足不同支付
能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)
療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政
府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫(yī)療保險，還可以調(diào)節(jié)社會公平，引
導健康儲蓄和消費。
37、對企業(yè)補充醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？
考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續(xù)性，保證這部分企
業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業(yè)建立
企業(yè)補充醫(yī)療保險，今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在
工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列
入成本。
38、參保單位的權(quán)利和義務是什么？
參保單位的義務是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例，并按規(guī)定及時
向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規(guī)定處
罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應繳醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護職工應
享受的基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益。
39、參保職工的權(quán)利和義務是什么？
參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。其權(quán)
利是：當盡了繳納保險費的義務后，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。
40、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？
參保人以下行為是違規(guī)的：
?。?）本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借給他人使用的；
（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；
?。?）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領(lǐng)的；
（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。
41、參保職工如果認為醫(yī)療費用過高，如何查閱？如何申訴？
在就診過程中，如果參保職工認為醫(yī)療費用過高，可以向醫(yī)務人員提出，并讓醫(yī)務人員就各
種費用進行解釋；如果是住院治療，醫(yī)院應為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就
某些費用向醫(yī)務人員咨詢；如果從醫(yī)務人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當?shù)厣鐣t(yī)
療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)進行調(diào)查、核實。
42、參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？
參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報
冒領(lǐng)醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責任人處以200元以上1000元以下
的罰款。情節(jié)嚴重的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇6至12個月。
43、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？
如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個
人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
對用人單位不按規(guī)定繳納、漏繳、少繳基本醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會
保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。
44、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項
目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處
方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所支
付的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下
罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單
位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。
45、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公
肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖
延支付或少支付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負
責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
住院醫(yī)療費用如何報
王某為某單位退休職工，參加了我市基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費救助，今年因病住進了我市
某三級甲等醫(yī)院，前后共花費60000元，其中乙類藥品6000元（自負比例為15%），自費藥品2800
元，超標準床位費300元，問醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應支付多少元？王某需自負醫(yī)療費多少元？
【評析】
?。?、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人自負費用：
自費藥品：2800（元）
超標準床位費：300（元）
乙類藥品個人自負：6000×15%=900（元）
扣除費用合計：2800+300+900=4000（元）
２、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：
60000-4000=56000（元）
３、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用：
（１）起付標準：王某住的是三級醫(yī)療機構(gòu)，起付標準為上年社會平均工資10000元的12%，
即：10000×12%=1200（元）
?。ǎ玻┩跄碁橥诵萋毠?，起付標準至10000元以內(nèi)個人自負12%，即：（10000-1200）×12%
=1056（元）
?。ǎ常┳罡咧Ц断揞~為上年社會平均工資10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元
以下個人自負9%，本段個人自負：（40000-10000）×9%=2700（元）
?。ǎ矗┙y(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用合計：
1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負費用：
大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負10%，老王大額救助金支付范圍內(nèi)的費用為56000-
40000=16000元，本段個人自負：16000×10%=1600（元）
5、王某個人自負費用合計：
統(tǒng)籌基金支付前扣除的個人自負部分＋統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負部分＋大額救助金支付
范圍內(nèi)個人自負部分，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負醫(yī)療費10556元
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規(guī)參考】《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（濟南市人民政府令第201號）
第十四條規(guī)定：本辦法所稱起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費
用，先由個人帳戶金或個人負擔一部分的額度。住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基
數(shù)，按一級醫(yī)療機構(gòu)6%、二級醫(yī)療機構(gòu)9%、三級醫(yī)療機構(gòu)12%的標準確定。第十五條規(guī)定：本辦法
所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。標準為本
市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法
另行制定。第十八條規(guī)定：在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除按規(guī)定自費自付
的部分后，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔：1、起付標準以上
10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%；2、10000元以上至最高支
付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%?！稘鲜谐擎?zhèn)職工大額醫(yī)療費救助試行辦法》
（濟南市人民政府令第202號）第四條：參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費
用，由救助金支付90%，個人負擔10%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和參保人按比例支付的最高限
額為10萬元，仍需治療的，由個人自負。
