醫(yī)療保險制度改革，是一道世界性的難題。此項改革不僅政策性強(qiáng)，而且關(guān)系到百姓的切身利益，僅有制度框架和政策原則是不行的。為此，作為國務(wù)院確定的醫(yī)療保險制度改革主要負(fù)責(zé)的勞動保障部，自1989年以來，會同有關(guān)部門先后制定出臺了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和用藥范圍管理辦法，以及基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)的確定，加強(qiáng)費用結(jié)算管理的意見等6個配套文件，就醫(yī)療保險制度改革的具體政策、操作規(guī)則和運行機(jī)制作出了明確的規(guī)定。

　　隨著醫(yī)療保險制度改革的全面啟動，新的醫(yī)療保險制度逐步建立，職工的看病就醫(yī)必將會出現(xiàn)一些新的變化。

　　上哪去看??？

　　新的醫(yī)療保險制度建立后，參保職工看病必須去定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購藥除在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可去定點零售藥店?？梢哉f，較之現(xiàn)在，參保職工自我選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方式的主動性更大了。

　　或許有人會問，改革后的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和過去的合同醫(yī)院有什么不同？這不同就在于引入了需方主導(dǎo)的競爭機(jī)制。說白了，就是把醫(yī)療市場從過去的以買方為主改為以賣方為主。

　　在公費、勞保醫(yī)療時，職工看病大多采取到合同醫(yī)院就診的辦法。合同醫(yī)院由單位確定，不管合同醫(yī)院的大夫服務(wù)質(zhì)量如何、醫(yī)療水平如何，你都得在這里看病，否則就不能報銷。在這種情況下，病人作為消費者，往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位。

　　而新的醫(yī)療保險制度建立后，病人看病將處于主動選擇的地位。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)首先依照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審，從中選擇確定出若干家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保職工可根據(jù)自己的意愿，在這些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇3至5家作為自己的就診定點。如果哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足你的要求，或就診不方便、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，你就可以不去這家，另尋“高就”。參保人員自己選定的就診單位，一年后也可以更換。

　　另一方面，過去公費、勞保醫(yī)療時確定的合同醫(yī)院，大多是高級別的大醫(yī)院，這無形中造成了病人的過于集中，出現(xiàn)了掛號、就診、拿藥排長隊、等待時間長等問題。而新的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有高級別的大醫(yī)院，也有一般級別的專科醫(yī)院，還有社區(qū)醫(yī)療門診部。參保者患大病可去大醫(yī)院，患小病可去社區(qū)門診部就診，甚至可進(jìn)定點零售藥店購藥。其費用只要符合醫(yī)療保險規(guī)定的，都可以從醫(yī)療保險賬戶上支付。如此改革的目的就是要在醫(yī)院與醫(yī)院間、醫(yī)院與藥店間引進(jìn)競爭機(jī)制，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平，使患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療費用如何負(fù)擔(dān)？

　　新的醫(yī)療保險制度建立后，參保單位和職工繳納的醫(yī)療保險費將劃分為兩大塊：一塊是醫(yī)療保險個人賬戶。這塊資金為個人繳納的醫(yī)療保險費全部和單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（一般為單位繳費的30％）。另一塊是醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金，即單位繳費減去劃入個人賬戶外的全部資金。

　　按照國務(wù)院的《決定》精神，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療保險賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。從目前一些醫(yī)療保險制度改革的城市運行情況看，兩者的劃定范圍是：個人賬戶主要是支付門診及個人應(yīng)付的醫(yī)療費用；社會統(tǒng)籌基金主要是支付住院醫(yī)療費用中起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分。

　　在社會統(tǒng)籌基金支付的參保職工住院醫(yī)療費用中，又規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)線、個人負(fù)擔(dān)比例及最高支付限額。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)線是指參保職工在住院時，應(yīng)首先個人支付的醫(yī)療費用金額。職工只有在個人支付了起付標(biāo)準(zhǔn)線以下的醫(yī)療費用，其起付標(biāo)準(zhǔn)線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用才能由社會統(tǒng)籌基金支付。起付標(biāo)準(zhǔn)線按照國務(wù)院《決定》精神，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。

　　個人支付比例是指職工住院醫(yī)療費用進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金支付部分中，個人應(yīng)承擔(dān)的部分。從各地醫(yī)療保險制度改革的情況看，大多地方都是按照金額數(shù)量的不同段，確定不同的自付比例。

　　最高支付限額是指社會統(tǒng)籌基金支付的最高金額。按照國務(wù)院《決定》的精神，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。之所以制定最高支付限額，是因為基本醫(yī)療保險保障的是職工的基本醫(yī)療，而個別特大病種，已超出了基本醫(yī)療的范圍。另外，這樣做也是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡。從以往歷年的職工醫(yī)療費支出情況看，99％左右的患病職工所發(fā)生的醫(yī)療費用都在基本醫(yī)療范圍之內(nèi)。

　　對于個別超過最高支付限額的患特大病職工怎么辦？國務(wù)院在《決定》中明確指出：“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”從已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革的城市看，許多地方在進(jìn)行基本醫(yī)療保險制度改革的同時，也開展了各種形式的補充醫(yī)療保險，以保證超過最高支付限額的參保職工，不至于因病影響到基本生活。

　　哪些醫(yī)療費可以報銷？

　　這里所說的報銷，是借用人們習(xí)慣的說法，其實際含義是指可由醫(yī)療保險基金支付的部分。一個國家，醫(yī)療消費水平必須與其生產(chǎn)力發(fā)展水平基本相適應(yīng)。這如同居家過日子，以收入來確定自己的消費標(biāo)準(zhǔn)。為此，國家勞動和社會保障部會同有關(guān)職能部門，制定公布了關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品報銷范圍、診療項目范圍及管理意見、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見等文件。這些文件的出臺，劃出了較為清晰的職工基本醫(yī)療保險支付政策的輪廓。

　　其中可報銷藥品的范圍，必須是《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中列入的藥品。參保職工使用“甲類目錄”中的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；使用“乙類目錄”中的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，然后再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

　　在診療過程中，患者可報銷的診療項目包括：臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動和社會保障部將另行制定有關(guān)規(guī)定。

　　在勞動和社會保障部和有關(guān)部門制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的《通知》中，采用排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。

　　可以報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

　　參保人員的實際住院床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護(hù)費、護(hù)工費、西理費、門診煎藥費；膳食費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用基本醫(yī)療保險不予支付。（王偉）