國(guó)家在大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，也確保了民生服務(wù)。為了減輕公民在醫(yī)療等方面的壓力，我國(guó)出臺(tái)實(shí)施了許多關(guān)于醫(yī)療民生的政策，這些政策更大程度上保障了居民的生活日常。雖然這些相關(guān)政策給了居民一定的保障，不過(guò)也有人表示不理解其中的一些相關(guān)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不知道怎么報(bào)銷。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付是什么意思

醫(yī)保統(tǒng)籌管理，由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌帳戶組成。統(tǒng)籌基金支付就是用統(tǒng)籌帳戶資金支付參保人相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。帳戶支付，也就是用你的醫(yī)保卡在藥店或門診的刷卡消費(fèi)行為。

統(tǒng)籌基金是對(duì)于不記入帳戶部分的繳費(fèi)，需要進(jìn)入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金就是所有單位繳費(fèi)都統(tǒng)一放到一個(gè)公共的基金部分，然后在從這個(gè)統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。

各險(xiǎn)種的統(tǒng)籌基金都是分別管理的，即各險(xiǎn)種有各自的統(tǒng)籌基金。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、專款專用，任何單位和個(gè)人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診(院)、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：

①參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

②參保人直接到本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;直接到指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)(街)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。

③經(jīng)指定門診就醫(yī)點(diǎn)轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部或市屬定點(diǎn)?？漆t(yī)院本部門診部的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%;轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院本部門診部的，支付比例降低20%;轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付的標(biāo)準(zhǔn)是什么?

1、 統(tǒng)籌基金支付金額=(住院醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng)目-起付標(biāo)準(zhǔn))統(tǒng)籌基金支付比例。

2、統(tǒng)籌基金是對(duì)于不記入帳戶部分的繳費(fèi)，需要進(jìn)入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金就是所有單位繳費(fèi)都統(tǒng)一放到一個(gè)公共的基金部分，然后再?gòu)倪@個(gè)統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：

一、支付標(biāo)準(zhǔn)

1、普通門診：醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用使用個(gè)人帳戶資金結(jié)算，個(gè)人帳戶不足的，由個(gè)人現(xiàn)金自付。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的：在一個(gè)年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)800元(含個(gè)人帳戶支付部分，不包括門診特殊疾病和門診特殊治療)以上的部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金(以下簡(jiǎn)稱公補(bǔ)資金)對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助80%，醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助95%。參保人員異地居住、長(zhǎng)期駐外人員、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診門診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同上述普通門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一致。

2、門診特殊疾病(門診十八種慢性疾病):在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，參保人員自付20%，不設(shè)起付線，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)每人每年最高支付金額為5000元，超出部分由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的：統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)個(gè)人自付部分，由公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助85%，照顧公務(wù)員補(bǔ)助90%;對(duì)照顧公務(wù)員每年超過(guò)最高支付限額規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)，由公補(bǔ)資金補(bǔ)助95%。

3、門診特殊治療：組織器官移植后抗排異反應(yīng)用藥治療、惡性腫瘤放化療、尿毒癥的透析治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為90%，不設(shè)起付線。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付90%。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金對(duì)門診特殊治療發(fā)生的醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付部分補(bǔ)助75%。

4、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)同省直在哈人員門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

5、普通住院：參保人員住院時(shí)首先自付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用(三級(jí)醫(yī)院：720元;二級(jí)醫(yī)院：480元;一級(jí)醫(yī)院：240元;一年多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，住院三次以上均與第三次住院標(biāo)準(zhǔn)相同)。精神病患者在省直定點(diǎn)精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，且不參與非此類別住院起付線遞減計(jì)算。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)支付，三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付12%;二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付91%，個(gè)人自付9%;一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付94%，個(gè)人自付6%;退休人員個(gè)人自付比例分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在精神專科醫(yī)院治療精神疾病發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為95%。

超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合理醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付符合規(guī)定費(fèi)用的90%，個(gè)人自付10%。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的：參保人員住院期間使用乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目(不含醫(yī)用材料)個(gè)人自付部分，由公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助80%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%;住院起付線部分，公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助85%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%;起付線以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助85%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%;統(tǒng)籌基金最高支付限額以上大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金最高支付限額以下醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付部分，公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助90%，醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助95%。

6、異地居住、長(zhǎng)期駐外、因公出差參保人員住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)同普通住院標(biāo)準(zhǔn)。

7、急診住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按規(guī)定時(shí)限到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的急診住院治療者，其在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，但在起付線以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。

8、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按再次住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)與省直同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，在起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)支付，三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%;一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合理醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付符合規(guī)定費(fèi)用的90%。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的：住院期間使用乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目(不含醫(yī)用材料)個(gè)人自付部分，由公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助70%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%;起付線部分，公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助50%，醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助95%;起付線以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助，公補(bǔ)資金對(duì)一般公務(wù)員補(bǔ)助55%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%;統(tǒng)籌統(tǒng)籌最高支付限額以上大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金最高支付限額以下醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付部分，公補(bǔ)資金一般公務(wù)員補(bǔ)助85%，醫(yī)療照顧公務(wù)員補(bǔ)助95%。

9、省直機(jī)關(guān)工傷人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：省直機(jī)關(guān)未參加工傷保險(xiǎn)，但已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)暫從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按實(shí)支付，不設(shè)起付線及封頂線，但省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍內(nèi)個(gè)人部分自付的費(fèi)用，由參保單位支付。

10、省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位未參加生育保險(xiǎn)，但已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)暫從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為：正常產(chǎn)1000元，會(huì)陰側(cè)切術(shù)1500元，剖腹產(chǎn)3000元;實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)低于該標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

11、門診搶救無(wú)效死亡報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：符合醫(yī)保待遇規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付，不足部分由統(tǒng)籌基金支付80%。

二、一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金最高支付限額

統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金的支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額至25萬(wàn)元。

三、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人保險(xiǎn)費(fèi)收入劃分為個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌金兩部分。在具體結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)，也要分別結(jié)算個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌金。

非異地居住離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人在省直所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥都可以使用個(gè)人帳戶，但當(dāng)個(gè)人帳戶資金使用完以后，本人必須到當(dāng)年所選的定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)保范圍內(nèi)合理醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌金據(jù)實(shí)結(jié)算。住院應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)算時(shí)醫(yī)保范圍內(nèi)合理醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌金據(jù)實(shí)結(jié)算。離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人如發(fā)生惡性腫瘤或相關(guān)?？萍膊?，經(jīng)過(guò)原選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意，并報(bào)省醫(yī)保局審批后，可轉(zhuǎn)到相應(yīng)的?？妻D(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，結(jié)算時(shí)醫(yī)保范圍內(nèi)合理醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌金據(jù)實(shí)結(jié)算。

異地居住離休人員包干資金由省醫(yī)保局單獨(dú)管理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員先行墊付，實(shí)行按季報(bào)銷。

四、省級(jí)以上勞動(dòng)模范在報(bào)銷時(shí)的優(yōu)惠政策

省級(jí)以上勞動(dòng)模范符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分由勞動(dòng)模范所在單位給予百分之二十的補(bǔ)助，補(bǔ)助費(fèi)用由勞動(dòng)模范所在單位解決。