高上林調(diào)整人體臟腑陰陽治療糖尿病并發(fā)癥醫(yī)案

         高上林：1928年生、男、山西省原平市人。西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。出身中醫(yī)世家。繼承家學(xué)．1954年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系。長于疑難雜病的診治，尤精于糖尿病、膽囊炎、哮喘等病。高氏治療消渴病并發(fā)癥非常注意調(diào)整人體臟腑陰陽，認(rèn)為臟腑陰陽本不可分，陰平陽秘，陰守陽使，剛?cè)嵯酀?jì)，以平為期。 認(rèn)為消渴病拜發(fā)癥的治療，需從陰中補(bǔ)陽，滋陰不忘補(bǔ)氣，固澀有賴壯陽。而且治療消渴病及其拜發(fā)癥忌克伐及行氣活血太甚，常于溫養(yǎng)清養(yǎng)藥中少佐辛通溫潤之品，而得“腎苦燥，急食辛以潤之”的功效，使津液通暢，四末得養(yǎng)，則消渴病四肢麻木、疼痛、痿軟、拘攣等周圍神經(jīng)病變得以消除。

驗(yàn)案1 消渴，痿蹙（消渴病并發(fā)下肢神經(jīng)病變）

        劉某，男，64歲，干部，1985年2月12日初診?；颊咦栽V患消渴病5年，長期服用D860、優(yōu)降糖、消渴丸等治療。5年來血糖波動在9.4~ 13.3毫摩／升，尿糖(+)~(+++)，口渴、尿多癥狀長期不減，重則口渴引飲，食量自行控制在每日5~6兩主食，大便長期干燥，常6—7日1次。近2年來發(fā)現(xiàn)兩下肢行走無力，近2個月來須扶持方能行走，消渴諸癥不見減輕而有加劇之勢?，F(xiàn)癥見：形體消瘦，肌膚干燥，手足皸裂，兩下肢痿軟，消瘦，舌苔薄白，舌紅少津，脈濡數(shù)寸大。肌力Ⅲ~Ⅳ級，膝反射及跟腱反射遲鈍，淺感覺正常。血糖11.8毫摩／升，尿糖陽性。胸透、心電圖檢查均提示為正常。西醫(yī)診斷為消渴病并發(fā)下肢神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷為消渴，痿蹙，辨證為肺腎陰虛，內(nèi)熱傷津。治宜清熱養(yǎng)陰，布津潤燥。方用清燥救肺湯加減。藥用：黨參15克，生石膏30克，麥冬15克，桑葉10克，阿膠15克，胡麻仁15克，玉竹15克，知母10克，天花粉15克，牛膝10克。

       上方加減共服用60余劑后，5月2日查血糖8.2毫摩／升，6月6日查血糖7.2毫摩／升，8月2日查血糖6.9毫摩／升，10月4日查血糖7.1毫摩／升?；颊咦约河檬惺勰蛱窃嚰堊詼y尿糖，自用藥2周以后一直為（一）~(+)。兩腿漸有力，能自行行走，肌力Ⅳ~V級，膝腱反射及跟腱反射正常，病情得到控制。

        按語：消渴病五臟虧損，燥熱內(nèi)生，早期表現(xiàn)常以燥熱傷津?yàn)橹鞫娦”銦o度、口渴引飲、消谷善饑等癥。大便燥結(jié)亦是早期常見的自主神經(jīng)功能障礙的臨床見癥，有時非常頑固，繼之出現(xiàn)汗出偏沮、肢體麻木、下肢痿軟等脊髓或周圍神經(jīng)病變，古人稱之為痿蹙。其病機(jī)雖很復(fù)雜，但五臟熱盛傷津，精氣不能正常布化是本病的原因，這與消渴病五臟虧損、燥熱內(nèi)生病機(jī)是一致的。臨床常見形體消瘦，肌膚甲錯，脈數(shù)而躁等肺、脾、胃、腎燥熱消灼的脈證。本案以《內(nèi)經(jīng)》“燥生痿躄”立論，認(rèn)為消渴病燥熱先病為本，痿躄燥熱后病為標(biāo)，《內(nèi)經(jīng)》本有明訓(xùn)?！端貑枴ゐ粽摗啡眨骸拔迮K使人痿何也……肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也；心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿；脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁發(fā)為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”樞折挈（關(guān)節(jié)彎曲抽掣）、脛縱不任地（腿軟不能站立）、筋急而孿（筋肉緊張痙攣）、肉痿（肌肉萎縮）、腰脊不舉（腰脊不能伸展）都是神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，沉痼難療，非一兩劑藥可以挽回，不可僅用活血舒筋舍本治標(biāo)，或治標(biāo)傷本。當(dāng)宜清熱養(yǎng)陰，布津潤燥，標(biāo)本同治，長期服用。高氏常用喻嘉言之清燥救肺湯加減治療本病。

附注：本案選自1991年《北京中醫(yī)雜志》。

驗(yàn)案2 消渴（糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)炎）

        張某，男，65歲，干部，1988年7月22日初診?；颊咦栽V患有兩足趾麻木5年，漸向上發(fā)展，兩小腿亦麻木，2年前兩手指也見麻木疼痛，漸發(fā)展至肘關(guān)節(jié)以下。今年3月普查身體時發(fā)現(xiàn)尿糖(+)，繼而查血糖10.2毫摩／升，平素口不渴，小便清長量多，食量正常，身體較胖（身高1. 69米，體重76千克），脈沉細(xì)澀。心率68次／分，肝脾未捫及，四肢肌肉張力減低，肌力Ⅳ級，腱反射減低，上肢自肘關(guān)節(jié)以下，下肢自膝關(guān)節(jié)以下淺感覺明顯減退，手足指稍清冷，腓腸肌壓痛陽性。尿糖陽性，血糖10.9毫摩／升，血膽固醇5.33毫摩／升。西醫(yī)診斷為糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷為消渴，辨證為陰陽兩虛，痰滯經(jīng)絡(luò)。治宜育陰和陽，宣通陽氣。方用陽和湯加味。藥用：熟地30克，鹿角膠15克，姜炭5克，肉桂5克，制附子10克，麻黃5克，白芥子5克。水煎服，每日1劑。

       上方連續(xù)服用半年后，血糖每月復(fù)查，分別為10.9毫摩／升、8.0毫摩／升、9.0毫摩／升、8.6毫摩／升、7.2毫摩／升，尿糖陽性。1989年3月間，兩足麻木及冷感基本消失，精神好，雙足較前有力，肌力V級。后常服金匱腎氣丸、全鹿丸至今。最近隨訪，血糖時有起伏，但兩足麻木癥狀未見復(fù)發(fā)，小便量白天基本正常，夜尿稍多，生活正常自理，雙足活動自如。

        按語：消渴病病人常因飲食厚味，營養(yǎng)過剩，脂肪堆積，身體肥胖，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，痰滯經(jīng)絡(luò)，而致陰津不布，陽氣不迭，出現(xiàn)一系列神經(jīng)病變?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》日：“凡治消癉，仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆、肥貴人則膏粱之疾也。”高氏認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》此段文字是對消渴病并發(fā)癥形象客觀的描述。讀此句當(dāng)從“消癉”二字之后逗斷，仆擊（中風(fēng)跌仆）、偏枯（半身不遂）、痿厥（四肢及下肢痿軟厥冷）、氣滿發(fā)逆（喘息氣促、氣機(jī)上沖）等，皆繼消癉而發(fā)。對肥貴之人而言，則是飲食厚味，過肥生痰化熱生燥所致。仆擊、氣滿發(fā)逆病涉及腦心血管，權(quán)且不論，痿厥、偏枯等癥如見身體肥胖，陰陽失和，經(jīng)脈阻滯，燥從中生者，常用養(yǎng)陰育陽、溫腎潤燥、疏通經(jīng)絡(luò)的陽和湯加減治之。方中既有地黃、鹿角膠之品和陰，又有肉桂、干姜之品和陽。腎苦燥，急食辛以潤之，單味麻黃雖非燥熱消渴所宜，但伍地黃、鹿膠協(xié)同白芥子辛通經(jīng)脈而得化濕潤燥、搜剔經(jīng)絡(luò)之效，且可助姜、桂（另加附子）宣通陽氣以治四肢厥冷。臨床用于消渴病并發(fā)周圍神經(jīng)炎四肢厥冷麻木等，常收到意想不到的效果。麻黃配伍得當(dāng)，臨床并未見明顯升高血糖之弊。

附注：同驗(yàn)案l。

驗(yàn)案3 消渴（糖尿病并發(fā)神經(jīng)根炎）

        李某，男，58歲，干部，1989年10月20日初診?；颊咦栽V手足麻木4年，右胸脅及下肢疼痛7個月，曾在某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為右頸胸神經(jīng)根炎，尿多，小便淋漓，查血糖11.7毫摩／升，未用胰島素及口服降糖西藥而來求中醫(yī)治療。曾自服天麻杜仲丸1個多月，效果不顯。6年前即發(fā)現(xiàn)陽痿，日漸加劇，自以為年齡已到，未予注意。現(xiàn)癥見腰脊酸痛，右腿麻木如針刺蟲爬，耳鳴，記憶力甚差，失眠，脈象濡緩，右尺空大。查右膝腱反射及跟腱反射遲鈍，右腿“4”字試驗(yàn)(+)，直腿抬高試驗(yàn)< 500，與左腿相比，右腿明顯消瘦，且肌肉松弛，汗毛稀疏。西醫(yī)診斷為糖尿病并發(fā)神經(jīng)根炎（坐骨神經(jīng)痛）。中醫(yī)診斷為消渴，辨證為腎陰腎陽兩虛。治宜溫腎助陽，填精補(bǔ)髓。方用金匱腎氣丸加味。藥用：熟地20克，山藥15克，山萸肉15克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮15克，制附子5克，肉桂5克，黃精30克，鹿茸粉（沖）l克，巴戟天10克，川續(xù)斷15克，焦杜仲15克。水煎服，每日1劑。

         服上藥12劑后，口渴尿多及腰膝酸痛均大見減輕。效不更方，又以上方加減服用60余劑后，配丸藥兩料，每次服用9克，每日3次。

1990年6月14日再診，服藥2個月后，血糖7.9毫摩／升，尿糖（一），直腿抬高試驗(yàn)>50?？诓豢剩虿欢?，腰微酸痛，右腿“4”字試驗(yàn)（一），該腿麻木疼痛消失。

       按語：消渴病以五臟虧虛為本，《靈樞·本臟篇》載有“心脆則善病消癉熱中……肺脆、脾脆、腎脆則善病消癉易傷”。腎脆乃五臟瘦損之謂。五臟藏精不瀉，皆以精氣為養(yǎng)。五臟虧損，精氣不藏是消癉病的根本原因。因此，補(bǔ)五臟益精氣是治療消癉病不可忽視的大法。隨五臟虧損見癥的不同而分別采用益氣養(yǎng)陰、益氣健脾、填精補(bǔ)髓、溫養(yǎng)命門等治法。消渴病并發(fā)神經(jīng)病變常見氣虛精衰，腎氣不固，發(fā)病早期陽痿不舉甚為常見（陽痿亦為神經(jīng)障礙所致），進(jìn)而見肢體痿軟，尤以下肢為甚。若見小便清長，或淋漓不禁，欲溲無力（似淋非淋），肢體痿軟厥逆等，則需填精補(bǔ)髓，溫養(yǎng)命門。治療宜金匱腎氣丸加鹿茸、巴戟天等。

附注：同驗(yàn)案1。

驗(yàn)案4 消渴（糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)損害）

        譚某，女，62歲，工人，1989年9月3日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)消渴病已4年，曾短期應(yīng)用胰島素約2個月，長期口服D860、達(dá)美康等降糖西藥，血糖長期持續(xù)在9.4~16.7毫摩／升。1年前發(fā)現(xiàn)左半身麻木，不出汗，日漸加劇，近日經(jīng)常出現(xiàn)手指拘攣及腓腸肌痙攣?？诳誓蚨?，時好時壞，食欲差，飲食控制尚好，每日3—5兩主食，大便干稀交錯已有2年，平素自覺氣不夠用，四肢困乏，動輒氣促，頭目眩暈，形體消瘦，面色蒼白，舌淡苔潤有紫斑，脈濡細(xì)而澀。心率64次／分，心肺（一），血壓90/60毫米汞柱，右手足無汗，皮膚干燥，肌力Ⅳ級，淺感覺遲鈍，無口眼歪斜等癥。血糖11.9毫摩／升，尿糖陽性，血紅蛋白78克／升，紅細(xì)胞2.4×l012／升，白細(xì)胞3.8×l09/升。西醫(yī)診斷為糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)損害（神經(jīng)根炎）．中醫(yī)診斷為消渴病，辨證屬氣虛血瘀。治宜雙補(bǔ)氣血，通行營衛(wèi)。方用十全大補(bǔ)湯加減。藥用：吉林參（另包）6克，黃芪30克，當(dāng)歸10克，川芎10克，熟地20克，赤芍20克，茯苓10克，白術(shù)15克，薏苡仁30克，桂枝10克，生甘草10克。水煎服，每日1劑。

10月6日，服用上藥24劑后，復(fù)查血糖8.6毫摩／升，尿糖(±)，右半身已有正常出汗，手足拘攣疼痛近來沒有發(fā)現(xiàn)，有時仍偶有麻木，但較前大有好轉(zhuǎn)，脈濡緩。肌力V級，兩側(cè)一致，血壓110/65毫米汞柱。

        按語：消渴病并發(fā)神經(jīng)病變，單純系氣滯血瘀似乎并不多見，所以臨床單用活血化瘀之藥治療效果也并不佳。高氏認(rèn)為消渴病瘀血見癥多與氣虛不通有關(guān)，如四肢乏力、動輒氣促、精神委靡等氣血不足諸癥，且常夾濕而成痰瘀交阻之象。所以對消渴病并發(fā)神經(jīng)病變的瘀血證用補(bǔ)氣之法治療以行瘀，且常佐化濕之品。高氏常用十全大補(bǔ)湯加減治療，方中黃芪、人參補(bǔ)氣，熟地補(bǔ)腎養(yǎng)陰，茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣化濕，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，川芎祛風(fēng)行血，芍藥斂陰行血，桂枝溫陽行血，薏苡仁化濕。臨證用于治療消渴病氣虛血瘀，營衛(wèi)不達(dá)而致的四肢酸痛、麻木拘攣等周圍神經(jīng)病變。

附注：同驗(yàn)案1。

驗(yàn)案5 消渴（糖尿病并發(fā)急性頜下腺炎）

       胡某，女，65歲，1997年1月6日初診。患者自訴1周前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下有一包塊，脹痛。在某醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診，經(jīng)X線檢查診斷為急性頜下腺炎，靜脈滴注青霉素5天，未見好轉(zhuǎn)，讓其做手術(shù)治療。因患者患有糖尿病，不便做手術(shù)，轉(zhuǎn)為中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見左頜下有一約2．O厘米×3.0厘米大小的包塊，推之可動，質(zhì)中，局部體溫稍高，大便稍干，舌質(zhì)紅，苔薄白，舌體胖，邊有齒痕，脈弦數(shù)。方用四逆散加味。藥用：柴胡10克，甘草10克，枳殼15克，白芍15克，玄參30克，牡蠣30克，夏枯草20克，山藥50克。6劑。

1月13日復(fù)診：服上藥后，左頜下脹痛好轉(zhuǎn)，包塊縮小過半，余癥如初診。效不更方，前方加天花粉50克，再服用6劑。

1月20日三診：服上藥后，包塊消失，無脹痛，精神好，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。停藥觀察。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

      按語：本案患者患糖尿病多年，素體陰虛，熱郁肝膽，并發(fā)急性頜下腺炎。高氏用四逆散加味治療，升陽解郁，和里清熱，藥已對癥，故得以痊愈。

附注：本案選自1997年《北京中醫(yī)》。 

《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》