用藥指導(dǎo) ▎長期慢性咳嗽可能是哪些?。?/span>

益壽堂999 2015-08-25

展開全文

年復(fù)一年的咳嗽到底是誰惹的禍？

一位老年女性患者自從20多歲就經(jīng)?？人?，每年秋季時先出現(xiàn)“感冒”癥狀，即流清水樣鼻涕、打噴嚏、鼻癢伴有眼癢，之后就出現(xiàn)嚴重的咳嗽并出現(xiàn)氣短。每年秋季去看病，門診部醫(yī)生都給予靜滴抗生素。2012年9月中旬，患者又“感冒”了，咳嗽、憋氣，咳白痰，化驗外周血白細胞正常，無發(fā)熱，看病后醫(yī)生給予靜滴頭孢類抗生素，10多天也不見好，給予靜滴地塞米松及氨茶堿后才緩解。

專家分析

這種情況很常見。其實，患者的疾病并不是細菌感染引起的。經(jīng)過問診，發(fā)現(xiàn)她平時對香煙煙霧、炒菜油煙、香水等刺激性氣體很敏感，接觸后就會咳嗽甚至憋氣?；颊叩哪赣H、姨母也有與她類似的癥狀?？紤]她可能是支氣管哮喘，肺功能檢查證實了診斷。經(jīng)過吸入布地奈德0.4 mg/日，咳嗽、氣短時吸入沙丁胺醇100～200μg，很快癥狀就緩解了。經(jīng)過繼續(xù)治療，以前每天都會出現(xiàn)的咳嗽、氣短消失了，也能夠和其他老年人一樣，進行快走、打太極拳等鍛煉了，患者非常滿意。

慢性咳嗽病因多，區(qū)別對待很重要

多數(shù)情況下慢性咳嗽使用抗生素治療都是錯誤的，不僅解決不了問題，還容易造成耐藥。在胸部X線檢查正常的情況下，引起慢性咳嗽的原因主要包括支氣管哮喘(以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘)、上氣道咳嗽綜合征(也稱鼻后滴流綜合征)、嗜酸粒細胞性支氣管炎以及胃食管反流性咳嗽等，以上疾病可解釋70%～80%的慢性咳嗽病因。

咳嗽變異性哮喘

以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的哮喘稱為咳嗽變異性哮喘。患者無明顯喘息、氣促等癥狀，咳嗽多為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽明顯為其重要特征，感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

這種咳嗽用抗生素是無效的，用支氣管擴張劑(如氨茶堿、沙丁胺醇等)有效。肺功能檢查氣道激發(fā)試驗陽性。長期預(yù)防和控制治療應(yīng)該使用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS，如布地奈德、氟替卡松)，每天幾百微克即可，療效非常顯著，并且由于這一類藥物吸收入血液循環(huán)的比例非常低，因此很安全，沒有明顯不良反應(yīng)。也可以口服白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特鈉)。如果是季節(jié)性哮喘，可在發(fā)病季節(jié)前1~2周開始進行相應(yīng)治療。吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑或白三烯受體拮抗劑，療效更為顯著。

上氣道咳嗽綜合征

指由于鼻部(包括鼻、鼻竇)疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。有些鼻部疾病患者即使沒有分泌物倒流，也可出現(xiàn)咳嗽。

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素(如布地奈德、氟替卡松等)是治療過敏性鼻炎的首選藥物，也可使用口服或局部應(yīng)用抗組胺藥物或白三烯受體拮抗劑。另外，部分過敏性鼻炎及過敏性哮喘患者給予過敏原免疫治療(即脫敏治療)有效，并且在治療停止后療效可持續(xù)很長時間。對慢性鼻竇炎的治療可使用抗生素、口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周，短期內(nèi)(1周)使用鼻用減充血劑，鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行外科穿刺引流或手術(shù)治療。

嗜酸粒細胞性支氣管炎

癥狀與咳嗽變異性哮喘類似，但是肺功能檢查氣道激發(fā)試驗陰性，而痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例≥2.5%。治療也與咳嗽變異性哮喘類似，使用抗生素?zé)o效。

胃食管反流性咳嗽

典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的胃食管反流患者，早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少胃食管反流患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。如果患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽，對提示診斷有一定意義。24小時食管pH值監(jiān)測是目前診斷胃食管反流性咳嗽最為有效的方法。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷為胃食管反流性咳嗽。

治療：

①調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。

②抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、埃索美拉唑鎂等)或H2受體阻滯劑(法莫替丁、雷尼替丁等)。

③促胃動力藥：如多潘立酮、莫沙比利等。胃動力藥與抑酸劑合用效果優(yōu)于單用抑酸劑，重度反流性食管炎的患者應(yīng)采用胃動力藥與質(zhì)子泵抑制劑合用。少數(shù)患者停藥常導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此需長期服藥維持。

④如有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍等疾病，并伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。

⑤內(nèi)科治療時間要求＞3個月，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

引起慢性咳嗽還有很多原因，可見出現(xiàn)慢性、反復(fù)的咳嗽，不能一味使用抗生素，需要明確病因，才能得到正確的治療。

作者

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科遲春花