股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折。據(jù)統(tǒng)計，全球髖部骨折大約以每年160萬的數(shù)量遞增。股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療時間長，需長期臥床，并發(fā)癥發(fā)生率高，傷后第1年死亡率高達(dá)23%～34%。目前國內(nèi)外學(xué)者多主張在患者能夠耐受手術(shù)的條件下，早期手術(shù)，獲得良好的骨折復(fù)位及穩(wěn)定固定，早期功能鍛煉。目前臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療手段多種多樣。本文就目前常見的幾種治療方式作一綜述。
保守治療
股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療主要適用于有些高齡患者，合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，全身情況極差或其他一些原因不能耐受手術(shù)者。保守治療常采用的方法有皮牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、穿“丁字鞋”等。但保守治療容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥如褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等，死亡率高，目前國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)主張盡早手術(shù)，牢固固定，早期功能鍛煉。
手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的是使骨折獲取穩(wěn)定、堅強(qiáng)固定，便于患者早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Dornk等研究結(jié)果顯示，IFF患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組。隨著內(nèi)固定器械和手術(shù)方法的改進(jìn)，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法日趨多樣。
多根針固定
早期內(nèi)固定材料不理想，IFF患者多采用透視下閉合復(fù)位骨折或有限切開，用3～4根斯氏針或加壓螺紋釘或雙頭加壓螺紋釘?shù)冗M(jìn)行固定。該方法操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，不需輸血，費(fèi)用低。但固定強(qiáng)度差，患者不能夠早期功能鍛煉，且易出現(xiàn)針道松動、拔釘、骨折移位、斷針及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。
髓外固定系統(tǒng)
Jewett板 Jewett于1941年最先報道了該內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。該內(nèi)固定裝置由三翼釘和側(cè)板組成，鋼板與釘為一體，有固定頸干角(90°～35°)，對穩(wěn)定型骨折固定效果良好，但對不穩(wěn)定型骨折，早期下床活動可造成釘折彎斷釘、松動、釘尖穿破股骨頭及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)50年代后Jewett板已經(jīng)很少使用。
角鋼板 角鋼板最先由AO學(xué)派提出并用于臨床。其設(shè)計為一整體結(jié)構(gòu)，有較好的力學(xué)強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)能力，固定牢靠。但角鋼板的操作技術(shù)要求較高，要求一次性成功；同時手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多；早期活動后易發(fā)生髖內(nèi)翻。
動力髖螺釘(DHS) 動力髖螺釘(DHS)由波蘭學(xué)者ErnstPohl于1951年設(shè)計，最初用于治療股骨頸骨折，1964年美國Calwson首先報道用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，后經(jīng)國際內(nèi)固定協(xié)會(AO/ASIF)改進(jìn)稱為動力髖螺釘。20世紀(jì)70年代以來DHS曾被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最經(jīng)典的方法。其通過較粗的拉力螺釘及側(cè)方鋼板，將股骨頭頸與股骨干固定為一體，并具有靜力及動力滑動加壓的作用，可起到良好的骨折復(fù)位效果。DHS抗旋能力較差，在骨折粉碎嚴(yán)重時，由于DHS置于股骨近端外側(cè)，位于負(fù)重力線的外側(cè)，動力臂長，容易發(fā)生拉力螺釘切出、釘板斷裂及退釘?shù)炔l(fā)癥。目前對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，DHS已經(jīng)是禁忌證。D.VanEmbden等強(qiáng)調(diào)骨折的分型十分重要，正確的分型可以指導(dǎo)內(nèi)置物的選擇以及骨折的準(zhǔn)確復(fù)位。童培建等報道了267例內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折，其中42例內(nèi)固定失敗，DHS占16例，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的又一很重要的因素。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，后期有學(xué)者對DHS進(jìn)行改進(jìn)，還出現(xiàn)了MSP、TSP、角度可調(diào)鋼板、雙鉤螺釘、側(cè)方鋼板聯(lián)合髓內(nèi)針等，但其療效均有待臨床驗(yàn)證。
動力髁螺釘(DCS) 動力髁螺釘(DCS)是20世紀(jì)70年代末美國Neer等最早推薦應(yīng)用的。最初用于股骨遠(yuǎn)端髁間骨折的固定，隨著多次改進(jìn)，最終發(fā)展成DCS，并用于治療髖部骨折。DCS具有懸臂梁系統(tǒng)設(shè)計特點(diǎn)，負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，使應(yīng)力發(fā)散，鋼板不宜變形，DCS螺釘固定時滑動螺釘入點(diǎn)較高，并且能在骨折近端股骨頸內(nèi)增加一枚螺釘固定，增加了近端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，對不穩(wěn)定骨折也具有良好的適應(yīng)證。國內(nèi)張兆德等研究認(rèn)對Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外側(cè)壁粉碎骨折的行DCS內(nèi)固定術(shù)比DHS更恰當(dāng)。對首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合的患者DCS螺釘可為其翻修術(shù)的一種方法被應(yīng)用。但DCS不分左右側(cè)，術(shù)中也存在鋼板前緣貼附不佳、手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。
經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)又稱Gorfried鋼板，20世紀(jì)90年代，Gorfried從微創(chuàng)治療的理念出發(fā)，在動力髖螺釘?shù)幕A(chǔ)上研制出一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定釘板系統(tǒng)－經(jīng)皮加壓鋼板。其主要由1塊鋼板、2枚股骨頸動力螺釘和3枚股骨干螺釘構(gòu)成，其雙軸固定系統(tǒng)加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，兩顆平行的股骨頸螺釘有效地防止股骨頭旋轉(zhuǎn)和螺釘滑脫，具有靜力和動力加壓的作用，可允許患者早期部分或完全負(fù)重，可預(yù)防DHS螺釘切割并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮加壓鋼板最大的優(yōu)點(diǎn)在于其可通過軟組織沿股骨干滑移，通過微創(chuàng)切口置入，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。Yang等、Gian-cola等有關(guān)經(jīng)皮加壓鋼板治療IFF病例報道中也得出相似結(jié)論。PCCP鋼板具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、受輻射少、能早期活動、方便護(hù)理等特點(diǎn)，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折即安全又有效的微創(chuàng)手術(shù)，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并有內(nèi)科疾病的老年患者也具有良好的適應(yīng)證。
股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO的點(diǎn)接觸接骨板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢而研發(fā)出來的一種全新的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。其中Smitll－Nephew公司PERI－LOCPFP(以下簡稱PFP)具有代表性。PFP設(shè)計特點(diǎn)是：（1）在股骨近端擁有多達(dá)6種不同的螺釘選擇，5顆螺釘支持股骨頸及頭部，1顆對準(zhǔn)股骨距。多點(diǎn)固定在粗隆區(qū)最大程度增加了置入物抵抗旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻應(yīng)力的能力，另外每個孔都具備鎖定和非鎖定選擇，利用鎖定和非鎖定型螺釘，PERI－LOC系統(tǒng)能夠建立角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能有效的對抗成角塌陷以及旋轉(zhuǎn)移位，在增強(qiáng)穩(wěn)定性的同時能有效地協(xié)助復(fù)位；(2)鋼板解剖型帶弓形的干部使其對骨質(zhì)的覆蓋最大化，并向下延伸至股骨干以獲得置入物的良好貼合；(3)通過可透射線的瞄準(zhǔn)器進(jìn)行微創(chuàng)操作，可減少可能產(chǎn)生的軟組織損傷和對血供的破壞。PERI－LOC系統(tǒng)能夠建立角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有效的對抗成角塌陷以及旋轉(zhuǎn)移位，在增強(qiáng)穩(wěn)定性的同時能有效地協(xié)助復(fù)位。該方法簡單，創(chuàng)傷少，應(yīng)力集中少，符合生物內(nèi)固定要求，能減少內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥。目前PFP已經(jīng)成為治療IFF較為常見的手段，但其研究效果還有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。
髓內(nèi)固定系統(tǒng)
Gamma釘 Gamma釘是由法國Gross于1989年最早應(yīng)用于臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)系統(tǒng)，目前已經(jīng)發(fā)展到第3代。其由髓內(nèi)主釘、近端拉力螺釘和遠(yuǎn)端鎖定釘3部分組成。主釘有10°外翻角，安插較容易。主釘置入髓腔后與股骨頸內(nèi)的拉力螺釘將股骨頭、頸、骨折段與股骨干重新結(jié)為一體，使應(yīng)力力臂內(nèi)移，張應(yīng)力與壓應(yīng)力隨之減低，能有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生；髓內(nèi)主釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖定釘設(shè)計可防止旋轉(zhuǎn)及下肢短縮；適用于粗隆間的各種類型骨折；減少了術(shù)后臥床時間，允許早期負(fù)重。Sad-owski等在研究中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時間縮短32%，失血量減少24%，對于不穩(wěn)定骨折髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。
但Gamma釘也有其自身存在的缺點(diǎn)。Gamma釘?shù)耐夥禽^大，為10°，形成了三點(diǎn)負(fù)重，應(yīng)力集中在與釘尾部相接觸的股骨外側(cè)皮質(zhì)，易造成術(shù)后局部疼痛及應(yīng)力骨折；股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘，因?yàn)樗姆佬葆斂剐D(zhuǎn)作用不足，所以釘尖部較易導(dǎo)致應(yīng)力集中，如果發(fā)生拉力螺釘自股骨頭穿出，或者拉力螺釘位置放置不當(dāng)都比較容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，Gamma釘遠(yuǎn)端擴(kuò)髓過程中，處置不當(dāng)，有可能發(fā)生股骨干爆裂性骨折。國內(nèi)曾憲林等報道50例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用Gamma釘技術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后隨訪4～29個月，15例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中髖內(nèi)外翻5例，拉力螺釘切出及下肢短縮2例，下肢外旋畸形3例，髖關(guān)節(jié)痛2例，膝關(guān)節(jié)痛并僵直1例，股骨鎖釘處骨折1例，內(nèi)固定失敗1例。Gamma釘技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥是多方面的，術(shù)前對患者全身狀態(tài)的正確評估、對骨折分型正確認(rèn)識，熟練掌握手術(shù)技巧，有助于少并發(fā)癥的發(fā)生。
股骨近端髓內(nèi)釘(PFN及PFNA) PFN是AO組織針對Gamma釘?shù)脑O(shè)計缺陷，改良設(shè)計而成。PFNA由主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定釘和鎖緊螺帽組成。其特點(diǎn)為：（1）釘近端的直徑減小，不必擴(kuò)髓，縮短了操作時間，避免Gamma釘置入時可能造成的股骨干骨折，減少出血及脂肪栓塞等的發(fā)生；(2)髓內(nèi)主釘?shù)耐夥菫?°，符合股骨的解剖形態(tài)，使髓內(nèi)釘插入時順利；(3)近端可置入2枚拉力螺釘進(jìn)入股骨頭．進(jìn)一步增加了抗旋轉(zhuǎn)能力，減少每枚螺釘承載的負(fù)荷，大大降低拉力螺釘切割和斷釘?shù)陌l(fā)生率；(4)遠(yuǎn)端2個交鎖釘孔分別為圓形和橢圓形，便于自由選擇動態(tài)及靜態(tài)交鎖；(5)遠(yuǎn)端直徑較小，應(yīng)力集中少，且遠(yuǎn)端鎖釘螺栓距釘尾較遠(yuǎn)．能有效預(yù)防股骨干骨折的發(fā)生。
這些設(shè)計使PFN更適于伴骨質(zhì)疏松的老年、粉碎性骨折患者。1997年P(guān)FN在歐洲推出后，目前被廣泛認(rèn)為是治療IFF的較好方式。但多數(shù)臨床研究表明PFN同樣存在骨折斷端骨吸收、拉力螺釘切出股骨頭、大轉(zhuǎn)子鈣化、內(nèi)翻畸形的風(fēng)險。PFNA是PFN的改進(jìn)型，集中了PFN的所有特點(diǎn)，而且克服了PFN諸多技術(shù)上的不足:進(jìn)針點(diǎn)位于股骨大轉(zhuǎn)子的頂端，更符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)；螺旋刀片移除的骨量少，具有更大的抗拔出力和更好的抗旋轉(zhuǎn)及防塌陷能力；PFN－A的尖端及凹槽設(shè)計，避免了PFN釘尾處的應(yīng)力集中而易造成股骨干骨折的缺點(diǎn)；股骨頭頸內(nèi)一枚防旋刀片取代2枚拉力螺釘，增加了防旋能力，避免了“Z”字效應(yīng)。YakeLiu等報道了一組股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療轉(zhuǎn)子間骨折的研究，得出PFNA是一種十分有效而且安全的方式用于治療不同類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，即使對于骨質(zhì)較疏松患者依然有效。PFNA缺點(diǎn)是打入螺旋刀片前需要良好的復(fù)位及臨時固定，否則打入螺旋刀片時常導(dǎo)致骨折部位分離；股骨近端螺旋刀片打入過深后較難拔出，要求打入盡量一次成功，這需要術(shù)者良好的手術(shù)技巧。另外術(shù)中需反復(fù)透視調(diào)整確定內(nèi)固定物處于理想位置，增加了醫(yī)患X線攝入。
聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTAN) InterTan髓內(nèi)釘是Russell于2005年針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計的。其雙釘系統(tǒng)抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)，術(shù)中抗旋轉(zhuǎn)刀片能維持骨折復(fù)位位置，擰入拉力螺釘時頭頸位置不變動；類似關(guān)節(jié)假體的主釘近端設(shè)計使得釘體與髓腔更加匹配，更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)；近端主釘內(nèi)空心鎖釘設(shè)計使得在必要時限制股骨頸內(nèi)螺釘?shù)幕瑒映蔀榭赡堋?br style="LINE-HEIGHT: 27px; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255); FONT-FAMILY: 仿宋, 仿宋_GB2312; WORD-WRAP: break-word; WHITE-SPACE: normal; COLOR: rgb(68,68,68); FONT-SIZE: large">捷邁解剖型髓內(nèi)釘CM頭髓釘(ZNNCM) 捷邁解剖型CM頭髓釘(亞洲型)是捷邁公司近年推出的一種新型髓內(nèi)釘。ZNN系統(tǒng)CMASia長度為180mm，近端直徑15.5mm，前傾角15°，2種CCD角(125°、130°)，重要的是擁有1275mm的前弓弧度，這樣的解剖型設(shè)計允許：（1）老年患者可能存在骨性關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)炎后遺癥造成股骨前弓增加或過度彎曲；(2)容易從股骨彎曲處穿過；(3)降低術(shù)中醫(yī)源性骨折。ZNNCM長釘為螺旋形態(tài)，并有螺旋的溝槽。
螺旋型的髓內(nèi)釘術(shù)中可沿著螺旋型通道，使經(jīng)大粗隆插入和取出更簡單，髓內(nèi)釘表面的螺旋型溝槽本身可降低剛度，特別對于更粗的髓內(nèi)釘，可便于插入，并增強(qiáng)骨痂固定。帶有角穩(wěn)定鎖定選擇的髓內(nèi)釘顯示出較高的剛度，在軸向受力下可減少骨折斷端的成角。Stabilize技術(shù)是一種簡單有效的方法，通過使用全螺紋螺釘實(shí)現(xiàn)成角鎖定。這個特點(diǎn)也可在骨折較差的情況下減少退釘?shù)陌l(fā)生。ZNNCM的出現(xiàn)是髓內(nèi)釘技術(shù)的一個重大的進(jìn)步，其獨(dú)特的解剖型設(shè)計，Stabilize(長釘遠(yuǎn)端鎖定)，簡便的工具，為富有挑戰(zhàn)的骨折提供穩(wěn)定性，但其療效還有待臨床驗(yàn)證。
外固定支架
固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是介于保守治療與切開內(nèi)固定兩種之間的方法。外固定架由螺釘和連桿組成，結(jié)構(gòu)簡單，易于拆裝，具有手術(shù)時間短、組織創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。 Christodoulou等用外固定架和DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折，認(rèn)為同DHS相比，外固定架手術(shù)時間短(35min:75min)，術(shù)中不需輸血。但外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也有其并發(fā)癥:釘?shù)栏腥?、松動，另外也存在臥床時間較長、固定強(qiáng)度不高、不能早期負(fù)重等缺點(diǎn)，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，僅適用于全身情況差的Evans－JensenI型及II型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
上世紀(jì)80年代以來，國外開始應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換治療IFF，取得了良好療效。尤其是合并股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的高齡患者發(fā)生的嚴(yán)重粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定往往不能取得良好效果，應(yīng)用“股骨矩重建”技術(shù)，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可早期下地活動，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。
Girasole等報告一組雙極骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后平均5d可下地負(fù)重。Rodop等對54例老年人新鮮不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折行半髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后1年Harris評分優(yōu)良率達(dá)80%。但也有部分學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，人工關(guān)節(jié)置換為終極性手術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折一期行關(guān)節(jié)置換，術(shù)前需慎重考慮，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。國內(nèi)劉璠等曾對內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比，發(fā)現(xiàn)住院時間、手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而人工關(guān)節(jié)置換組的術(shù)中出血量、輸血量、住院費(fèi)用較內(nèi)固定組多，但術(shù)后負(fù)重時間較內(nèi)固定組提前。Kim等進(jìn)行了一項關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隨機(jī)性、前瞻性比較研究。全面考慮患者的年齡、性別、受傷前的健康狀態(tài)、骨質(zhì)疏松的Singh指數(shù)及骨折類型，指出人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在住院時間、術(shù)后2年患肢功能、負(fù)重、總體并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)語
對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，原則上只要無絕對手術(shù)禁忌，應(yīng)早期手術(shù)治療，早期恢復(fù)功能。任何固定物都具有其適應(yīng)的指征，因此應(yīng)根據(jù)骨折類型，內(nèi)固定物生物力學(xué)特點(diǎn)及患者全身狀況，選擇合適的治療方式。術(shù)中應(yīng)遵循操作原則，完善手術(shù)技巧，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

聲明：【本文轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有。若轉(zhuǎn)載未能找到原作者和原始出處，還望諒解，如原作者看到本文，歡迎聯(lián)系滬寧網(wǎng)絡(luò)認(rèn)領(lǐng)（可發(fā)郵件至gk@zggkhc.com或直接在公眾號留言），滬寧網(wǎng)絡(luò)會在后續(xù)文章聲明中標(biāo)明。如覺侵權(quán)，滬寧網(wǎng)絡(luò)會在第一時間刪除。多謝！】