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?作者：張伯松 積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 主任醫(yī)師，教授，博士 一、概述： 粗隆間骨折占成人總骨折的3.13%，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%。人口老齡化和骨質(zhì)疏松是粗隆間骨折發(fā)病了高的主要原因。據(jù)調(diào)查2007年年末全國總?cè)丝跒?32129萬人；其中60歲以上老年人占總?cè)丝诘?11.6%,共計15340萬人;65歲以上老年人數(shù)量占總?cè)丝诘?8.1%,共計10636萬人。（數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局2008年2月28日《2007年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》） 粗隆間骨折的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，存在的最主要問題是出血量大、死亡率高、內(nèi)固定失效、畸形愈合。 股骨近端力學(xué)：股骨近端所承受的機械力可分為內(nèi)翻應(yīng)力和軸向應(yīng)力兩個方向。來自髖臼的機械力可分解為垂直股骨頸軸向的內(nèi)翻應(yīng)力和沿著股骨頸軸向傳到的軸向應(yīng)力兩種。理解這種應(yīng)力特點對粗隆間骨折的固定物設(shè)計和選擇至關(guān)重要。 股骨粗隆間骨折治療目的：恢復(fù)骨骼形態(tài)、恢復(fù)病人肢體功能、骨折愈合前內(nèi)固定承載應(yīng)力。固定牢固程度的影響因素包括骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物設(shè)計、內(nèi)固定物置放位置。其中骨骼質(zhì)量，骨折類型和局部幾何外形對于骨科醫(yī)生來說都是不可控因素，而可控因素包括復(fù)位質(zhì)量，內(nèi)固定的選擇和內(nèi)固定的植入。我們要做的就是將這些可控因素做好，保證骨折的牢固固定。 二、分型 粗隆間骨折分型方法很多，但目前最常用的兩種分型方式為Evans分型和AO分型。一種實用的骨折分型對骨折的治療應(yīng)起到指導(dǎo)作用，可用于骨折穩(wěn)定性的評估、骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的評估、指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇、評估是否可進(jìn)行術(shù)后早期部分負(fù)重、以及能普遍應(yīng)用于所有骨折情況。 粗隆間骨折分型方式：
Evans分型 AO分型
骨折穩(wěn)定性評估 絕大多數(shù)的失敗病例源于不穩(wěn)定性骨折，區(qū)別粗隆間骨折的穩(wěn)定性，對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。粗隆間骨折穩(wěn)定性與外側(cè)結(jié)構(gòu)（大粗?。┖蛢?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（小粗?。┑耐暾杂嘘P(guān)。根據(jù)Evans分型，不穩(wěn)定骨折主要是內(nèi)側(cè)、外側(cè)結(jié)構(gòu)粉碎的三種類型。而根據(jù)AO分型，轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定性主要表現(xiàn)在股骨近端的后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下、以及逆轉(zhuǎn)子骨折。因此，A1.1 A1.2 A1.3 A2.1為穩(wěn)定型骨折；A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3均為不穩(wěn)型骨折。
三、治療原則： 粗隆間骨折的保守治療比手術(shù)治療的死亡率明顯增高。原因是臥床使原有的內(nèi)科疾病加重，同時還可以引起。因粗隆間骨折患者多為老年人，長期臥床會引起墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，只要患者能夠耐受手術(shù)，均應(yīng)接受手術(shù)治療。 1、內(nèi)固定材料的選擇 粗隆間骨折最常用的兩種手術(shù)是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位動力髖螺釘（DynamicHip Screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)。此外還有人工股骨頭置換術(shù)和外固定架等手術(shù)方法。粗隆間骨折的內(nèi)固定材料有DHS、髁鋼板、95角鋼板、髓內(nèi)針、外固定架、空心釘。選擇不適當(dāng)?shù)墓潭ú牧蠒?dǎo)致嚴(yán)重的固定失效。
DHS（dynamic hipscrew，動力髖螺釘） DHS由滑動加壓螺釘發(fā)展而來，具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定。其主要優(yōu)點是：螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定：套筒內(nèi)滑行機制可使負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨；保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。而其缺點是：抗旋能力較差；頸干角是135度，不適用于外側(cè)壁不完整的骨折類型；只有一枚主拉力螺釘，不能夠很好的防止旋轉(zhuǎn)。
DCS（Dynamic CondylarScrew，動力髁螺釘） DCS是粗隆間骨折的另一種重要內(nèi)固定材料之一，其與DHS的主要區(qū)別在于拉力螺釘與鋼板的角度。其適合于外側(cè)壁有損傷的骨折類型，比如逆粗隆骨折等。
Enders針 enders針是出現(xiàn)較早的股骨髓內(nèi)釘，目前已較少使用或用于兒童骨折。其優(yōu)點是手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、感染率低等。確定在于會出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、針脫出、針穿出股骨頭和外旋畸形愈合。
GAMMA釘、PFN、重建釘是近年來使用較多的交鎖髓內(nèi)釘。但隨著設(shè)計的不斷更新，有些設(shè)計正逐漸被PFNA等新型髓內(nèi)釘鎖取代。相對于髓外固定，髓內(nèi)固定優(yōu)勢在于承載負(fù)荷均勻，力學(xué)更合理；經(jīng)皮操作；失血較少。但也有其劣勢：術(shù)中透視條件要求高，不易實施；翻修較困難；花費高。
關(guān)于髓內(nèi)固定和髓外固定的爭論一直沒有定論：
髓內(nèi)和髓外固定的選擇尚無定論，但目前更多學(xué)者較傾向于如下觀點： 對于穩(wěn)定性骨折，使用DHS等髓外固定操作簡單，成本較低，能實現(xiàn)動力加壓效果，可獲得穩(wěn)定固定。但對于不穩(wěn)定骨折，髓外固定的較大的偏心力矩已發(fā)生固定失敗，尤其是髖內(nèi)翻。對于不穩(wěn)定骨折，骨折端會產(chǎn)生較大的剪力，應(yīng)視為動力髖螺釘應(yīng)用的禁忌癥，故建議選擇髓內(nèi)釘固定。
按照AO分型來說，一般A1型的穩(wěn)定骨折可用DHS等髓外固定達(dá)到較滿意的固定效果，A3型不穩(wěn)定骨折最好使用髓內(nèi)釘固定。而最難以選擇的是A2型骨折，因為在臨床上A2型骨折類型復(fù)雜，難以準(zhǔn)確評估骨折的穩(wěn)定性。
此外，對于老年患者，術(shù)后早期負(fù)重意味著減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。髓內(nèi)固定較高的力學(xué)穩(wěn)定性可允許患者早期負(fù)重鍛煉。而髓外固定由于骨骼本身的支撐不夠，早期固定易導(dǎo)致嚴(yán)重的固定失效發(fā)生。
2、粗隆間骨折的復(fù)位 除了要選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料，良好的骨折復(fù)位對骨折愈合也是至關(guān)重要的。粗隆間骨折手術(shù)復(fù)位分為閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種，閉合復(fù)位對骨折區(qū)域破壞較少，不影響血運和軟組織，但需要較高的骨折復(fù)位技術(shù)和手術(shù)室條件才能實現(xiàn)良好的解剖復(fù)位。切開復(fù)位雖然適合對骨折塊的解剖復(fù)位，但不可避免會有較大的血運破壞，影響骨折愈合進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂等失效并發(fā)癥。
3、逆粗隆間骨折的治療 逆粗隆間骨折是粗隆間骨折的特殊類型，其的骨折線自股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)延伸到至遠(yuǎn)端外側(cè)骨皮質(zhì)，在力學(xué)特點上更類似于粗隆下骨折。骨折端存在較大的剪力，穩(wěn)定性非常差，采用動力髖螺釘?shù)人柰夤潭ü潭?，將造成近端整體外移導(dǎo)致較高的內(nèi)固定失敗。有研究報道使用DHS治療逆粗隆骨折的失敗率高達(dá)56%。 因此A3型骨折多應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，如果選用鋼板螺釘內(nèi)植物則應(yīng)使用動力髁螺釘（DCS）固定。
4、頭釘?shù)暮侠砦恢?/strong> 正確的頭釘位置應(yīng)位于股骨頭頸中心或偏下，一定要避免將頭頂置于后上方。此外，頂尖應(yīng)距離關(guān)節(jié)面軟骨下骨5-12mm，不能過長或過短。
TAD（尖頂距）也是頭頂放置位置的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。TAD是指在矯正放大率后，正、側(cè)位X線片上釘尖到股骨頭頂點距離的總和。 Baumgaertner等的研究顯示隨著TAD的增大，拉力螺釘切除的發(fā)生率也就越高。而TAD過大的原因主要有螺釘深度不足，位置不佳或復(fù)位不良。
5、骨骼質(zhì)量對骨折固定的影響 骨骼質(zhì)量是影響固定牢固程度的重要因素，骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致螺釘把持力降低，骨骼的支持強度不夠。對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)選用適合的固定材料。相對于拉力螺釘，螺旋刀片對松質(zhì)骨的把持力更強且抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更高。雙釘固定相對于單一拉力螺釘旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好。
四、提高治療效果的10個技巧 最后向大家推薦粗隆間骨折提高治療效果的10個技巧：（IntertrochantericFractures:Ten Tips to Improve Results.George J. Haidukewych, MD） · 技巧一：利用尖頂距 · 技巧二：NO側(cè)壁，NO DHS · 技巧三：不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘 · 技巧四：股骨前弓 · 技巧五：大轉(zhuǎn)子尖偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針 · 技巧六：未復(fù)位不擴髓 · 技巧七：勿使用錘子打髓內(nèi)釘 · 技巧八：避免骨折塊內(nèi)翻成角 · 技巧九：軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)鎖遠(yuǎn)端螺釘 · 技巧十：打釘時避免骨折端分離 PS: 盡可能解剖復(fù)位
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