Gotfried在JOT雜志社論

首先了解髖部骨折分型，以AO/OTA為例，粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，編號(hào)為31A，并根據(jù)骨折類(lèi)型分3大亞型，并可細(xì)分。在2018版分類(lèi)中，使用:'外側(cè)壁”一詞，明確A2型骨折，殘余“外側(cè)壁”厚度≤20.5mm，2018版將舊版31A2.1歸為31A1.3。

粗隆間骨折AO/OTA分型

（2014版）

粗隆間骨折AO/OTA亞分型

（1990版）

粗隆間骨折AO/OTA分型

（2018版）

Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.Journal of Orthopaedic Trauma · Volume 32, Number 1 Supplement, January 2018

舊版A1型骨折特點(diǎn)基本屬于2部分骨折，復(fù)位固定后兩部分能夠很好抵觸，屬于穩(wěn)定性骨折，出現(xiàn)并發(fā)癥相對(duì)較少。

A1型骨折復(fù)位后較穩(wěn)定

舊版A2型屬于3部分以上骨折，并有所區(qū)別，這部分骨折均有內(nèi)后側(cè)骨折（小轉(zhuǎn)子），按Evens分型缺少內(nèi)后側(cè)支撐，屬于不穩(wěn)定型骨折，但舊版A2.1型3部分骨折（2018版為31A1.3），大轉(zhuǎn)子比較完整，術(shù)中一般不容易劈裂，骨折復(fù)位固定后有一定穩(wěn)定性，并發(fā)癥也比較少。

內(nèi)后側(cè)（小轉(zhuǎn)子）支撐作用

原A2.1型骨折復(fù)位后具有穩(wěn)定性

原A2.1型骨折復(fù)位后DHS固定

31A2.2或31A2.3型骨折，常規(guī)的髓內(nèi)和髓外固定均需向頭頸打入較粗螺釘。由于大粗隆有骨折加之老年人骨質(zhì)疏松，殘留的股骨大粗隆外側(cè)部分薄而脆，在鉆孔和頭頸釘穿過(guò)時(shí)，重視不夠和操作不當(dāng)，容易造成此部分（外側(cè)壁）劈裂或隱裂，A2型骨折術(shù)中或術(shù)后變?yōu)锳3型骨折即反斜型或橫向粗隆間骨折，導(dǎo)致股骨頭頸骨塊失去外側(cè)支撐阻擋（DHS），頭頸螺釘過(guò)度滑動(dòng)后退或從股骨頭中切出，遠(yuǎn)側(cè)股骨干內(nèi)移。

術(shù)中操作導(dǎo)致大粗隆外側(cè)劈裂

-外側(cè)壁骨折：A2→A3型

股骨頭頸骨塊失去外側(cè)支撐阻擋

螺釘切出股骨頭

DHS應(yīng)用A2.1與A2.2或A2.3比較

普遍認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于中心型固定，力臂更短，生物力學(xué)性能更佳，可允許患者早期負(fù)重活動(dòng)，特別是以往的A2.2與A2.3不穩(wěn)型骨折或外側(cè)壁破裂轉(zhuǎn)子間骨折，髓腔內(nèi)主釘能夠有效阻擋股骨頭頸部分移位。

髓外與髓內(nèi)固定比較

髓內(nèi)固定力臂更短

髓腔主釘阻擋頭頸移位原理

同時(shí)微創(chuàng)技術(shù)插入髓內(nèi)釘可最大程度減少對(duì)血運(yùn)的破壞，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短。但隨著廣泛應(yīng)用，問(wèn)題也不斷出現(xiàn)，如螺釘切出、退釘、斷釘、髖內(nèi)翻、繼發(fā)假體周?chē)钦鄣取?/p>

不穩(wěn)定骨折、外側(cè)壁破裂斷釘

出現(xiàn)斷釘原因很多，包括手術(shù)技術(shù)不規(guī)范、內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷、個(gè)體因素等，但此類(lèi)骨折“外側(cè)壁”認(rèn)識(shí)不夠深刻，未完全掌握內(nèi)固定靜力平衡，患者過(guò)早負(fù)重，長(zhǎng)期頭頸釘微動(dòng)，導(dǎo)致主釘交接部位疲勞、應(yīng)力分布不均，最終主釘斷裂。

固定不平衡斷釘磨損區(qū)域

股骨內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，外側(cè)為張力側(cè)，越靠近粗隆部力的分布差別越大。A2型轉(zhuǎn)子間骨折，缺少后內(nèi)側(cè)（壓力側(cè)）有效支撐，髓內(nèi)固定后凸顯張力側(cè)的重要，如果手術(shù)中造成外側(cè)壁（張力側(cè)）骨折，髓內(nèi)主釘將承受極大彎曲應(yīng)力，患者過(guò)早負(fù)重將造成頭頸釘與主釘之間微動(dòng)，微動(dòng)影響骨折愈合，長(zhǎng)期以往主釘或頭頸釘將發(fā)生疲勞斷裂。骨折內(nèi)固定應(yīng)想到靜力平衡，現(xiàn)實(shí)中靜力平衡比比皆是，如路燈、建筑塔吊等等。

骨折固定應(yīng)考慮靜力平衡穩(wěn)定

不穩(wěn)定骨折“外側(cè)壁”重要平衡

相當(dāng)于建筑塔吊“配重”

不穩(wěn)定骨折“外側(cè)壁”失效

相當(dāng)于建筑塔吊失去“配重”

注意骨折類(lèi)型，辨識(shí)不清骨折類(lèi)型應(yīng)做CT檢查，對(duì)于A2型骨折手術(shù)每一步驟均應(yīng)謹(jǐn)小慎微，選擇髓外固定系統(tǒng)應(yīng)附加或具有固定外側(cè)壁功能，如,PCCP、PFLCP、DHS-TSP等。

PFLCP鋼板

DHS-TSP鋼板

手術(shù)每一步驟均要謹(jǐn)慎

采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折移位較大，應(yīng)予以固定或重建。無(wú)論髓內(nèi)還是髓外術(shù)后發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折，應(yīng)合理制定康復(fù)計(jì)劃，不應(yīng)過(guò)早負(fù)重并嚴(yán)密隨訪。記住A2型外側(cè)壁骨折屬于醫(yī)源性，與原發(fā)A3外側(cè)壁骨折不同，后者一般術(shù)前計(jì)劃周全、準(zhǔn)備充分，前者往往措手不及，術(shù)者常懷有僥幸心理，治療失敗追悔莫及。重要的是患者代價(jià)太大。