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股骨外側(cè)壁在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的重要性受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。外側(cè)壁的完整與否不僅影響轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位情況、手術(shù)方法的選擇，同時(shí)也與術(shù)后療效密切相關(guān)。
2004年以色列骨科醫(yī)生Gotfried根據(jù)回顧性分析DHS固定轉(zhuǎn)子間骨折失敗病例首次提出外側(cè)壁的概念，他發(fā)現(xiàn)所有患者均為打入DHS主釘時(shí)導(dǎo)致外側(cè)壁破裂，從而使術(shù)后股骨近端骨折塊向外側(cè)移位，股骨頭頸部骨折塊塌陷，拉力螺釘切出而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因而提出外側(cè)壁是否完整是術(shù)前選擇內(nèi)固定方式的重要依據(jù)，在術(shù)中應(yīng)盡量保持外側(cè)壁的完整性。 Gotfried認(rèn)為其是股骨干的近端延伸部分，但并沒有指出確切的范圍。Haq 等提出股骨外側(cè)壁界限為股骨頸上下緣切線與股骨外側(cè)相交之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)；而張世民、馬卓等則提出股骨外側(cè)壁界限為股骨外側(cè)肌嵴與小粗隆下緣水平之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)。目前股骨近端外側(cè)壁解剖區(qū)域劃分仍不明確。 圖1 Haq外側(cè)壁解剖位置示意圖（引自中華臨床醫(yī)師雜志電子版）
1、原發(fā)性：多由間接暴力造成。 2、醫(yī)源性： （1）特殊的骨折類型，外側(cè)的骨折線在大粗隆穿出的部位太低，近側(cè)剩余的皮質(zhì)太短，在鉆頭頸螺釘孔時(shí)容易發(fā)生骨折； （2）過度軟組織剝離，外側(cè)壁失去股外側(cè)肌的保護(hù)； （3）使用DHS內(nèi)固定時(shí)，所鉆的拉力螺釘骨道與側(cè)板套筒的角度不完全吻合，插入或者錘入側(cè)板套筒時(shí)與骨道卡住，因杠桿作用將外側(cè)壁撬裂； （4）為獲得最佳的頂尖距而忽視了導(dǎo)針在外側(cè)壁的入口位置，偏心鉆孔的粗大骨道容易發(fā)生破裂而導(dǎo)致外側(cè)壁骨折。
1、Gotfried分型：按照外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整與否，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為以下3 型，該分型是以AO 分型為基礎(chǔ)設(shè)定的分型類型，其中外側(cè)壁完整型屬于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 （1）外側(cè)壁完整型：相當(dāng)于 AO 分型中的 31-A1型和31-A2.1型骨折，大轉(zhuǎn)子結(jié)構(gòu)完整，是穩(wěn)定的順轉(zhuǎn)子間骨折； （2）外側(cè)壁危險(xiǎn)型：相當(dāng)于31-A2.2 型和31-A2.3型骨折，骨折累及小轉(zhuǎn)子和部分大轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定型順轉(zhuǎn)子間骨折； （3）原發(fā)外側(cè)壁骨折：相當(dāng)于31-A3型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)穿出。
2、顧海倫分型：等根據(jù)外側(cè)壁骨折的影像學(xué)特征，將外側(cè)壁骨折進(jìn)一步分為 3 型：
圖2 顧海倫外側(cè)壁分型示意圖（引自中華創(chuàng)傷骨科雜志）
外側(cè)壁的完整性在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前復(fù)位、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性及治療效果上扮演著重要的角色。 （1）完整的外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸骨塊有支撐作用，允許頭頸骨折塊沿拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸向外側(cè)進(jìn)行有限的滑動(dòng)，骨折接觸緊密促進(jìn)愈合。 （2）當(dāng)骨折緊密接觸后，外側(cè)壁能幫助防止頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向，避免復(fù)位丟失和手術(shù)失敗。 （3）當(dāng)使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，外側(cè)壁能能對(duì)股骨頭內(nèi)的頭頸螺釘提供3點(diǎn)受力的外側(cè)作用點(diǎn)，起到支撐作用，減輕內(nèi)側(cè)股骨頭和髓內(nèi)針接口處的杠桿應(yīng)力，防止螺釘?shù)那谐龊退鑳?nèi)針的彎曲斷裂。
無論是DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)還是PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，固定頭頸骨塊的螺釘都需要從外側(cè)壁進(jìn)入股骨的頭頸部，外側(cè)壁的完整性直接影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。
參考Gotfried分型的治療選擇： （1）外側(cè)壁完整型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，該型骨折中外側(cè)壁結(jié)構(gòu)完整，適合于從外側(cè)壁向股骨頭頸部置釘，DHS 系統(tǒng)曾是該類型骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)。此類骨折也可以使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如 PFNA。目前尚無資料證明對(duì)于該類型骨折髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)在術(shù)后療效上有何差異。 （2）外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線順向累及到了小轉(zhuǎn)子及部分大轉(zhuǎn)子，屬于不穩(wěn)定性骨折。DHS有使外側(cè)壁破裂而導(dǎo)致骨折轉(zhuǎn)變?yōu)锳3型骨折的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估中需高度重視這一危險(xiǎn)因素，選擇髓內(nèi)固定系統(tǒng)或者重建外側(cè)壁的鋼板系統(tǒng)。 （3）外側(cè)壁破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線逆向經(jīng)股外側(cè)肌嵴穿出，屬于不穩(wěn)定性骨折，此類骨折大轉(zhuǎn)子頂端完整，治療上首選髓內(nèi)固定系統(tǒng)，也可以選用可以固定所有骨折塊的鋼板系統(tǒng)，多不建議單純使用 DHS 固定系統(tǒng)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)較鋼板系統(tǒng)更為適合。
參考顧海倫外側(cè)壁分型的治療選擇： I 型骨折，術(shù)中插入導(dǎo)針應(yīng)該略偏內(nèi)，擴(kuò)髓過程應(yīng)該保護(hù)外側(cè)壁，套筒應(yīng)該避免向外引起醫(yī)源性外側(cè)壁粉碎。手術(shù)要點(diǎn)在于通過手術(shù)穩(wěn)定大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁，因外側(cè)壁損傷位置高，克氏針臨時(shí)固定，PFNA固定骨折后采用螺釘固定外側(cè)壁結(jié)構(gòu)。 Ⅱ型骨折，通過鋼纜重建穩(wěn)定外側(cè)壁后行PFNA內(nèi)固定；手術(shù)要點(diǎn)在于利用原始外側(cè)壁骨塊，通過鋼纜重建外側(cè)壁，把不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折變?yōu)榉€(wěn)定型骨折。 llI型骨折，外側(cè)壁無法重建，強(qiáng)調(diào)先行克氏針臨時(shí)復(fù)位頸干角和冠狀位后再采用PFNA內(nèi)固定。
完整的外側(cè)壁可以支撐股骨頭頸骨塊，防止螺釘退出，對(duì)于內(nèi)固定的穩(wěn)定性具有重要作用。學(xué)者們根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁的特點(diǎn)，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行了各種分型。無論選用哪種分型和內(nèi)固定方式，骨科醫(yī)師都應(yīng)利用影像學(xué)資料充分評(píng)估外側(cè)壁的情況，注意術(shù)中操作時(shí)保護(hù)外側(cè)壁，從而提高臨床療效。
參考文獻(xiàn)：略 |
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