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彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種繼發(fā)于很多基礎病變的綜合征，以全身凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)紊亂、纖維蛋白沉積、多器官內(nèi)微血栓形成等為特征。DIC在臨床上某些高?；颊撸缒摱景Y、多發(fā)傷、產(chǎn)科急癥、顱腦損傷等疾病中有相當高的發(fā)生率，許多情況下，患者最終出現(xiàn)廣泛出血和多器官衰竭（MOF）而死亡。近年來，DIC特別是全身病理性纖維蛋白沉積的機制比較明了，并被認為是多器官衰竭發(fā)生的原因之一，其中許多細胞因子在凝血和纖溶紊亂中起重要作用?？偨Y近年有關文獻，用循證醫(yī)學的觀點，對有關DIC治療的進展作一綜述。

1 DIC的治療原則

目前還沒有指導DIC治療的確鑿依據(jù)，很多有關DIC最佳治療還有爭論。

由于DIC患者存在血小板或凝血因子減少引起的廣泛血栓形成和出血的危險，臨床醫(yī)生不容易直接選擇適合的治療。一般認為治療DIC的關鍵是治療引起DIC的基礎疾病，根據(jù)對DIC機制認識而設計的支持治療也是必要的，這些治療包括血漿或血小板的替代治療、抗凝治療及使用生理性凝血抑制劑等。

2血漿和血小板替代療法

血小板和凝血因子降低可增加出血危險，但不能只根據(jù)實驗室檢查結果進行血漿和血小板替代治療。只有在患者出現(xiàn)活動性出血、需要侵入性操作、不治療就會出現(xiàn)嚴重出血等情況時才進行替代治療。補充血液成分等于“火上澆油”的說法在臨床和實驗研究都還沒有得到證實。血小板和血漿治療效果在隨機對照試驗中也未得到證實。但這種治療在出血患者及因這些成分降低而有出血危險的患者中似乎是合理的選擇。要糾正凝血障礙可能需要大量血漿，盡管提高血漿中凝血因子的濃度可以減少這種需要量，但大量補充血漿仍不可取。因為補充的血漿中可能含有的即使是微量的活化凝血因子也可對DIC患者有害。另外，這些提高了凝血因子濃度的血漿中只包含了有限的幾種凝血因子，而在DIC中，所有凝血因子都會減少。

3 抗凝療法

實驗顯示，肝素至少可部分抑制全身感染等引起的DIC的凝血系統(tǒng)激活。在一些沒有進行對照的病案報道中，普遍認為肝素治療有效。但在臨床對照研究中，還沒有證實肝素治療可以減少DIC患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。肝素治療對有出血傾向的DIC患者的安全性也有爭議。另一方面，大部分DIC患者應該用肝素預防以阻止靜脈血栓形成，使用低劑量肝素即可達到這種效果。因此可以給DIC高危患者皮下或靜脈注射低劑量肝素。大劑量肝素只用于暴發(fā)性紫癜或肢端缺血等明顯的血栓栓塞和廣泛的纖維蛋白沉積等患者。最近有報道認為，低分子量肝素可用于DIC患者，DIC患者對低分子肝素有良好耐受性，并可以取得有益的治療效果。在一項隨機臨床研究中，低分子肝素同肝素相比，病死率無明顯差別，但出血癥狀減少和器官功能不全評分降低。

由于DIC患者抗凝血酶-Ⅲ水平較低，肝素抗凝血酶-Ⅲ復合物不能抑制已經(jīng)結合的凝血酶，不依賴抗凝血酶-Ⅲ的凝血酶抑制劑水蛭素就可能對治療DIC有效，這在動物實驗研究中已得到證實。一個小系列研究也顯示，重組水蛭素治療繼發(fā)于血液惡性腫瘤的DIC效果確切。目前還沒有關于水蛭素及其它直接抑制凝血酶的抑制劑治療DIC的臨床對照研究。但使用水蛭素出血風險較高，限制了其用于DIC的治療。

理論上，治療DIC最合理的抗凝劑應該直接針對組織因子活性。最近,研究出一種特異抑制組織因子-因子Ⅶa及Ⅹa組成的三聚體的抑制劑，此抑制劑（rNAPc２）是線蟲抗凝蛋白的衍生物，最先從嗜血細胞鉤蟲樣線蟲內(nèi)分離，有關rNAPc2的研究已進入Ⅱ期或Ⅲ期臨床研究，包括對DIC患者治療的研究。

4 濃縮的凝血系統(tǒng)抑制劑

因為抗凝血酶-Ⅲ是最重要的生理性凝血抑制劑，在DIC動物模型中，抗凝血酶-Ⅲ治療具有確切的療效。用濃縮的抗凝血酶-Ⅲ制劑治療DIC也進行了相對廣泛的的研究，已有數(shù)個使用抗凝血酶-Ⅲ治療DIC的臨床對照研究，大部分研究集中在膿毒癥和膿毒性休克的患者，所有研究的結果都顯示其在降低DIC評分、縮短DIC的持續(xù)時間、改善器官的功能等方面具有有益的作用。因為所有有關研究都使用變異較大的指標來評價治療結果，很難將這些結果進行比較。在新近的臨床研究中，使用高濃度的濃縮凝血酶抑制劑使其達到超生理水平血漿濃度，治療效果更加顯著。有些試驗還顯示可以降低患者的病死率，但這種結果還沒有統(tǒng)計學意義。有人綜合分析了其中6個有關抗凝血酶-Ⅲ治療DIC的研究，發(fā)現(xiàn)其可以顯著降低患者的病死率。但還不能確定抗凝血酶-Ⅲ治療對哪些患者在降低病死率和器官衰竭發(fā)生率方面最有效。因此，合理的選擇似乎應該是將這種昂貴的治療用于一旦發(fā)生DIC病死率就很高的患者和一些病死率很高的DIC患者。蛋白C系統(tǒng)的抑制在DIC病理產(chǎn)生中具有明顯的作用，臨床也顯示蛋白C系統(tǒng)的抑制引起的DIC可以出現(xiàn)致命的結果。因此，提供蛋白C可能對DIC患者有益。動物實驗已經(jīng)支持這種觀點。也有用蛋白C濃縮制劑治療DIC的成功報道，但目前還沒有嚴格的臨床對照研究。用活化的蛋白C濃縮制劑治療DIC的研究已經(jīng)啟動或正在進行，預計可以得出較好的效果。由于組織因子在DIC凝血酶生成的啟動中發(fā)揮重要作用，加用重組組織因子通路抑制劑（TFPI）可能有利于DIC的治療，動物研究已經(jīng)顯示TFPI可顯著減少多個器官內(nèi)纖維蛋白沉積，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重組TFPI可減少內(nèi)毒素引起的凝血酶的生成，用TFPI治療DIC患者的臨床研究最近也已啟動。

5 針對凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療

最近研究表明，與凝血塊結合的凝血酶在血栓的增長中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循環(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過程在血管內(nèi)形成時間或空間上的“彌散”。因此阻斷或抑制結合在纖維蛋白凝血塊上的凝血酶也是治療DIC的重要方法。血栓調(diào)節(jié)蛋白是一種凝血酶受體，可以與凝血酶形成1∶1可逆結合的復合物。這種復合物激活蛋白-C的能力是凝血酶的1 000倍，可以將凝血酶由促凝蛋白酶轉(zhuǎn)化為一種抗凝劑。體外研究表明，重組血栓調(diào)節(jié)蛋白可增加凝血塊激活蛋白-C，減弱凝血塊誘導凝血酶產(chǎn)生，抑制凝血塊上凝血酶的活性。動物模型研究也證實重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC十分有效,并且不依賴抗凝血酶-Ⅲ。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類DIC患者的隨機雙盲對照試驗已在醞釀之中。

6 針對纖溶系統(tǒng)的治療

抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過度為主要臨床特征時可例外。此情況見于與急性早幼粒細胞白血病有關的凝血病和一些繼發(fā)于前列腺癌等惡性腫瘤的DIC患者。臨床觀察和一項隨機對照臨床研究顯示在上述情況下用抗纖溶藥物有效。

7、DIC是一種以全身血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活引起血液循環(huán)中廣泛纖維蛋白沉積為特征的綜合征。凝血系統(tǒng)過度和持續(xù)激活可以導致凝血因子和血小板的耗竭，并進一步引起出血（消耗性凝血?。：谢罨哪傅奈⒀梢栽谘褐醒h(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過程在血管內(nèi)“彌散”。盡管由于基礎疾病的不同，凝血系統(tǒng)激活的啟動因素可能不同，但常常由幾種細胞因子介導。凝血酶主要通過組織因子因子Ⅶa途徑（外源性途徑）及同時發(fā)生的蛋白C、蛋白S系統(tǒng)和抗凝血酶-Ⅲ等抑制機制減弱生成。由于血循環(huán)內(nèi)纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）Ⅰ水平升高引起的纖維蛋白降解受抑也增加了血管內(nèi)纖維蛋白的沉積。治療DIC的關鍵是特異有效地治療引起DIC的基礎疾病。以抑制凝血系統(tǒng)激活為主要目標的治療方法在理論上可行，并在實驗研究中已證實有效。大部分治療措施還沒有隨機對照臨床試驗的結果作確定的證據(jù)。目前，基于對DIC的病理生理認識的新的方法還正在研究之中。