作者：劉世義
　　來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

　　對(duì)于消化科臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，難治性胃食管反流病在胃食管反流病（GERD）中非常的常見(jiàn)，如何鑒別診斷和治療一直讓人非常的頭疼，小編在這里整理了難治性胃食管反流病六大診療要點(diǎn)，希望對(duì)您能有所幫助。

要點(diǎn)一、如何定義難治性胃食管反流病　

　　2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)中指出，難治性GERD尚無(wú)統(tǒng)一的定義，中國(guó)的專(zhuān)家認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI治療8~12周后燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善者，可定為難治性GERD。

要點(diǎn)二、引起難治性胃食管反流病的原因　

　　事實(shí)上，引起難治性GERD的病因很多，主要包括：①持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時(shí)間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)等）；②持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流；③食管黏膜完整性持續(xù)被破壞；④對(duì)酸、弱酸和（或）氣體反流的食管高敏感性。在GERD治療中，對(duì)PPI治療依從性差的患者并不少見(jiàn)，因此，對(duì)所有PPI治療失敗的患者在進(jìn)一步檢查前應(yīng)進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)。

　　要點(diǎn)三、難治性GERD患者需采用食管抗-PH監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估　

　　對(duì)于難治性GERD行內(nèi)鏡檢查可排除其他食管和胃的疾病。大部分難治性GERD患者內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槎鄶?shù)患者可能是NERD或之前存在的黏膜損傷已被PPI治愈。食管PH監(jiān)測(cè)是評(píng)估難治性GERD的另一重要手段。PPI停藥后或用藥時(shí)都可以行PH監(jiān)測(cè)。由于食管阻抗-PH監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等，因此應(yīng)用價(jià)值更高。

　　要點(diǎn)四、若反流監(jiān)測(cè)提示難治性GERD患者仍存在于癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治療　

　　PPI治療失敗是抗反流手術(shù)的適應(yīng)證之一。抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。其中，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是常用術(shù)式。有研究表明腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。因此，存在食管酸暴露異常的患者一般手術(shù)效果好。通常認(rèn)為，難治性GERD患者的抗反流手術(shù)治療效果不如PPI治療有效患者，但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，難治性GERD患者抗反流手術(shù)后隨訪3年，其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗-PH監(jiān)測(cè)結(jié)果仍較為理想。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，且與外殼醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因此選擇需慎重。

要點(diǎn)五、不建議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療　

　　腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露（PPI停藥后）的難治性GERD無(wú)論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5年的結(jié)果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI停藥后）的難治性GERD患者中，癥狀與反流相關(guān)的術(shù)后效果較好。

要點(diǎn)六、難治性GERD患者的治療必須因人而異　

　　可考慮以下選擇：巴氯芬、食管下括約肌射頻消融（Stretta手術(shù)）、經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)（TIF）、磁括約肌擴(kuò)張（Linx）或Nissen胃底折疊術(shù)。使用巴氯芬作為持續(xù)燒心和/或反流的治療。起始劑量5 mg，每日三次，如果患者可耐受，逐漸增加到10 mg，每日三次。如果在2～4周無(wú)反應(yīng)，就不能繼續(xù)應(yīng)用。藥物副作用限制了其長(zhǎng)期使用，所以對(duì)于存在副作用的患者可考慮行手術(shù)治療。對(duì)于難治性燒心和反流患者，推薦胃底折疊術(shù)。對(duì)于有食管外癥狀的患者，提倡高度個(gè)性化治療。