新鮮出爐，必須收藏！

近日，2020版《中國胃食管反流病專家共識(shí)》（以下簡稱2020版共識(shí)）在最新一期《中華消化雜志》上重磅發(fā)布，本文第一時(shí)間總結(jié)更新亮點(diǎn)，供大家參考、學(xué)習(xí)，具體內(nèi)容還請參照全文。

胃食管反流病（GERD）是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。自《中國胃食管反流病專家共識(shí)（2014）》發(fā)布后，近年來GERD的診治方法有了新的進(jìn)展。在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，對指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新。

12處更新劃重點(diǎn)，你應(yīng)該知道！

2020版共識(shí)共計(jì)28條共識(shí)意見。本次更新距離上次版本足足有6年之久（2014年），重點(diǎn)在診斷、治療、并發(fā)癥、難治性GERD等方面進(jìn)行了更新[1,2]。

▎更新要點(diǎn)1：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD，相關(guān)反流問卷可作為輔助診斷工具

2020版共識(shí)中推薦，典型的燒心和反流癥狀可作為擬診GERD的依據(jù)。這主要?dú)w因于，臨床中經(jīng)常將具有燒心或反流癥狀的患者診斷為GERD。但實(shí)際上燒心癥狀診斷GERD時(shí)的靈敏度僅為38%，特異度為89%。

此外，反流問卷在臨床診斷中使用廣泛，包括反流性疾病問卷（RDQ）和食管反流病問卷（GERDQ）等。但研究顯示，RDQ、GERDQ診斷GERD的靈敏度為60%左右，特異度為60%-72%之間。因此，建議僅作為輔助診斷的工具。

▎更新要點(diǎn)2：推薦將P-CAB作為治療GERD的首選藥物

2020版共識(shí)推薦質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或鉀離子競爭性酸阻滯劑（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是治療GERD的首選藥物，單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種，療程4~8周。

P-CAB緣何得到指南首選推薦？

P-CAB創(chuàng)新價(jià)值

鉀離子競爭性酸阻滯劑（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是一類具有獨(dú)特抑酸機(jī)制的新型抑酸劑，其代表藥物為伏諾拉生。伏諾拉生也是第一個(gè)在中國上市的P-CAB，獲批用于治療反流性食管炎（RE）。相比PPI，具有起效快（首劑全效）、抑酸持久（夜間酸抑制良好）、方便服用（無需餐前服用）等優(yōu)點(diǎn)。

PPI治療RE的局限性

既往，PPI是我國治療RE的常用藥物。國內(nèi)外指南均推薦現(xiàn)有PPI療程至少需要8周，但是，現(xiàn)有PPI治療療效不理想，黏膜愈合欠佳[3]，尤其對于中重度RE患者，黏膜愈合率分別為80%和68%；近1/3的RE患者使用現(xiàn)有PPI后癥狀控制不理想，具體表現(xiàn)在起效不夠快以及無法有效控制夜間癥狀[4]；且因PPI需早餐前30分鐘服藥，患者依從性欠佳，難以保證最佳的療效[5]。同時(shí)，部分患者還可能出現(xiàn)PPI耐受或者停藥后復(fù)發(fā)等情況[6]。

PPI治療RE仍有未滿足的需求，其原因與PPI本身藥物特性相關(guān)。首先，現(xiàn)有PPI需要激活，只能與激活狀態(tài)的H /K -ATP酶進(jìn)行共價(jià)結(jié)合，抑制H 分泌，產(chǎn)生抑酸作用[7]。其次，PPI的半衰期短僅有0.5~2h，在酸性環(huán)境中會(huì)快速分解，無法持久抑酸[7]。

伏諾拉生治療RE帶來多重獲益

縮短療程至4周：伏諾拉生日本Ⅲ期臨床研究表明，伏諾拉生4周黏膜愈合率為96.6%與蘭索拉唑8周時(shí)黏膜愈合率95.5%相當(dāng)；伏諾拉生8周時(shí)黏膜愈合率達(dá)99%。亞組分析結(jié)果顯示，在治療4和8周時(shí)，RE嚴(yán)重者（LA C/D級）接受伏諾拉生治療的黏膜愈合率均高于蘭索拉唑組[8]。

首劑全效、強(qiáng)效且可持久抑制夜間酸分泌：多項(xiàng)臨床研究顯示，伏諾拉生首劑與第7天24h胃內(nèi)pH值曲線大部分重合，第1天即可達(dá)到最大抑酸效果，夜間癥狀緩解率是現(xiàn)有PPI的6.2倍[9]。

依從性好、服用方便：伏諾拉生作為新型抑酸藥物，本身為活性藥物，不需要酸激活，不受餐食影響，同時(shí)半衰期長[10]。因此，服藥時(shí)間不受限制，無需餐前服用。

安全性良好：一項(xiàng)發(fā)表在GUT雜志上的亞洲多中心Ⅲ期臨床研究，也進(jìn)一步提示伏諾拉生20mg在4周、8周的黏膜愈合率均不劣于蘭索拉唑30mg，且安全性與蘭索拉唑相似[11]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢：伏諾拉生治療RE首劑即達(dá)全效，加速黏膜愈合，可縮短治療療程至4周，使其與PPI相比亦具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。一項(xiàng)發(fā)表自國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）的中國研究，主要采用模型法外推了伏諾拉生的長期療效和成本[12]。結(jié)果顯示，與PPI組相比，伏諾拉生雖然日均費(fèi)用高，但是由于更快實(shí)現(xiàn)黏膜愈合，縮短治療療程，減少患者就診次數(shù)，長期來看在中國治療RE還節(jié)約了622元，同時(shí)，增加了0.021個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）這一健康產(chǎn)出指標(biāo)。

基于充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，P-CAB伏諾拉生可為RE患者從臨床、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)維度帶來獲益，因此，也獲得了新版共識(shí)的首選推薦。

▎更新要點(diǎn)3：維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸初始治療有效的NERD及輕度食管炎（LA-A和LA-B級）患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物。

對于非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）及洛杉磯分級（LA）A級或B級輕度食管炎患者的按需治療，在2014版共識(shí)中推薦將PPI作為首選藥物，抗酸劑作為可選藥物。

▎更新要點(diǎn)4：抗酸劑可快速緩解反流癥狀

2020版共識(shí)中首次提出抗酸劑可快速緩解反流癥狀。這一推薦基于一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，比較了患者服用鋁碳酸鎂、H2受體拮抗劑和安慰劑后，各時(shí)間點(diǎn)燒心癥狀指數(shù)。

結(jié)果顯示，服用鋁碳酸鎂10min后，患者的燒心指數(shù)相比其他兩組出現(xiàn)明顯下降，并且服藥后3h的效果仍然優(yōu)于其他兩組。

▎更新要點(diǎn)5：促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效

促動(dòng)力藥是能增加胃腸推進(jìn)性蠕動(dòng)的一類藥物，在臨床應(yīng)用廣泛。一項(xiàng)納入14篇隨機(jī)對照研究的Meta分析顯示，促動(dòng)力藥聯(lián)合PPI在癥狀緩解方面比單用PPI有效，但兩組的內(nèi)鏡下黏膜愈合率并無明顯差異。

基于上述證據(jù)，2020版共識(shí)中推薦促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效。

▎更新要點(diǎn)6：內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可改善GERD患者癥狀

近年來興起了多種治療GERD的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，目前有足夠循證證據(jù)的治療手段主要是內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)。

▎更新要點(diǎn)7：胃底折疊術(shù)對GERD患者療效明確

腹腔鏡下胃底折疊手術(shù)是一種安全可行、療效可靠的治療方法，適用于中重度反流性食管炎，其手術(shù)創(chuàng)傷非常小，為患者提供了另一種治療選擇。

▎更新要點(diǎn)8：反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D級）患者，治療后應(yīng)定期隨訪

對于LA-C級或D級的重度食管炎患者，定期隨訪具有重要臨床意義。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，隨著食管炎嚴(yán)重程度的增加，PPI治療的愈合率下降。

▎更新要點(diǎn)9：對于存在異型增生的巴雷特食管患者，應(yīng)積極進(jìn)行隨訪、內(nèi)鏡或手術(shù)治療

對于存在異型增生的巴雷特食管患者，根據(jù)不同的異型增生情況，發(fā)展為食管腺癌的比例有所不同。

其中無異型增生、低級別異型增生和高級別異型增生巴雷特食管患者進(jìn)展為食管腺癌的年發(fā)病率分別為0.33%、0.54%和6.58%。因此隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。

▎更新要點(diǎn)10：對于難治性GERD，處理首先需檢查患者的服藥依從性，更換P-CAB也是有效治療難治性GERD的策略之一。

引起難治性GERD的原因很多，未糾正不良生活方式、不尊重醫(yī)囑服藥、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等。在治療方面，在優(yōu)化PPI使用的基礎(chǔ)上，2020版共識(shí)推薦可嘗試換用P-CAB治療其中難治性的GERD。

▎更新要點(diǎn)11：難治性GERD患者需行內(nèi)鏡、食管高分辨率壓力測定及食管阻抗-pH監(jiān)測等檢查

對于難治性GERD患者，內(nèi)鏡、食管高分辨率壓力測定及食管阻抗-pH監(jiān)測等檢測均有利于發(fā)現(xiàn)疾病病因，并對后續(xù)的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

表1:各檢查在難治性GERD中的作用

▎更新要點(diǎn)12：藥物治療失敗的難治性GERD，確實(shí)存在反流證據(jù)的，可權(quán)衡利弊后行內(nèi)鏡或手術(shù)治療

在藥物治療失敗的難治性GERD患者中，對于是否進(jìn)行內(nèi)鏡或抗反流手術(shù)，2020版共識(shí)中指出患者必須經(jīng)全面細(xì)致檢查除外其他病因，并存在確切的反流證據(jù)。

總結(jié)

本指南的不同之處，對新的診斷及評價(jià)方法進(jìn)行了闡述，特別是在治療方面，由于新型抑酸藥物P-CAB獲批上市，為RE的抑酸治療提供了新選擇，增加了P-CAB的臨床研究證據(jù)。期待隨著新版GERD中國專家共識(shí)的發(fā)布，新共識(shí)的意見可以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范臨床診療行為。

參考文獻(xiàn)：

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見[J]. 中華消化雜志. 2014; 34(10): 649-661.

2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 2020年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見[J]. 中華消化雜志. 2020; 40(10):649-663.

3. Ben-Horin S, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33：987-995.

4. Chey W, et al. Digestive Diseases and Sciences. 2010, 55(12), 3415-3422.

5. Fass R, et al.  Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2005,22(2), 79-94.

7. 何金杰, 程能能. 鉀離子競爭性酸阻斷劑——伏諾拉生[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志, 2019,28(03):219-222.

8. Ashida K, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(2):240-51.

9. Oshima T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(2):140-6.

10. Echizen H. Clin Pharmacokinet. 2016;55(4):409-18.

11. Yinglian Xiao, et al. Gut. 2020 Feb;69(2):224-230.

12. Dong L, Sun R, et al. ISPOR. Abstract #103556.