前言

胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁等）反流至食管，引起相應(yīng)的食管癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。

2018年一項(xiàng)全球流行病學(xué)研究顯示：GERD癥狀的全球總患病率為14.8%[1]。

燒心、反流等不適癥狀給患者造成了極大的困擾。

國內(nèi)外多項(xiàng)指南均推薦質(zhì)子泵抑制劑（PPI）用于胃食管反流病的治療，因?yàn)镻PI具有良好的抑酸效果，對胃食管反流病的癥狀減輕具有較好的效果，但即使如此，臨床上仍可見患者應(yīng)用PPI后依然存在燒心、反流等不適癥狀。

所以，PPI治療GERD效果究竟如何？接下來的這項(xiàng)美國的研究將告訴我們答案。

該研究由Sean D. Delshad教授領(lǐng)頭進(jìn)行，并在2020年將研究結(jié)果發(fā)表在著名的《Gastroenterology》雜志上[2]。

研究方法

2015年，研究團(tuán)隊(duì)使用MyGiHealth對針對71000多名美國人進(jìn)行了"全國胃腸道（GI）調(diào)查"，MyGiHealth是一款使用AEGIS（自動(dòng)評估胃腸道癥狀）的移動(dòng)應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序指導(dǎo)參與者通過美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）胃腸道患者報(bào)告結(jié)果測量信息系統(tǒng)調(diào)查。

主要結(jié)果是服用PPIs的受試者過去GERD癥狀的患病率和持續(xù)GERD癥狀（過去一周內(nèi)持續(xù)2天或更長時(shí)間的燒心或反流）。

除了GERD癥狀之外，研究人員還調(diào)查了參與者的用藥情況、人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和既往病史，既往病史主要包括"經(jīng)醫(yī)生診斷并可影響胃腸系統(tǒng)"的疾病，例如腸易激綜合征（IBS）、慢性特發(fā)性便秘、胃腸道癌、腹腔疾病、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、膽結(jié)石，獲得性免疫缺陷綜合征、胰腺炎、消化性潰瘍病和甲狀腺疾病。

研究結(jié)果

1.GERD的患病率超40%，哪些因素會影響？

在71,812名參與者中，有32,878名（44.1％）報(bào)告說過去有GERD癥狀，而23,039名（30.9％）報(bào)告了在過去一周有GERD癥狀。與18-29歲的人相比，30-59歲的人出現(xiàn)近期GERD癥狀的幾率增加，而年齡在60歲以上組未見明顯差異。女性和那些被確定為非西班牙裔白人的人更容易出現(xiàn)近期的GERD癥狀。受教育程度的提高以及非單一婚姻狀況與在過去一周中經(jīng)歷過GERD癥狀的幾率顯著相關(guān)。與收入水平≤50,000美元的人相比，收入水平為50,001-100,000美元的人更有可能出現(xiàn)近期GERD癥狀；相反，年收入高于200,001美元的人則不太可能出現(xiàn)GERD癥狀。而且，那些合并有IBS、克羅恩病、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、膽結(jié)石、消化性潰瘍和甲狀腺疾病的患者，在過去7天內(nèi)也更有可能出現(xiàn)GERD癥狀。

研究者發(fā)現(xiàn)，71812人中13881人（18.0%）符合修正的蒙特利爾定義，即在過去一周中有2天以上的燒心或反流。在這13881人之中，僅燒心的為6751人（47.5%）；同時(shí)有燒心和反流癥狀的有5426人（39.8%）；僅存在反流癥狀的有1704例（12.6%）。

與過去7天的GERD癥狀回顧分析相似，女性、非單一婚姻狀況、家庭總收入水平（從50001-100000美元）與修正的蒙特利爾定義的GERD癥狀發(fā)生幾率增加相關(guān)。

但是與之前的分析不同的是，只有30-49歲分組的人比18-29歲分組的人更容易出現(xiàn)修正的蒙特利爾定義的GERD癥狀，50-59歲的分組沒有發(fā)現(xiàn)差異，年齡≥60歲的受試者出現(xiàn)修正的蒙特利爾定義的GERD癥狀的幾率降低。受教育水平雖然與過去1周內(nèi)出現(xiàn)GERD癥狀具有相關(guān)性，但在很大程度上與修正的蒙特利爾定義的GERD癥狀無關(guān)。

2.GERD患者的服藥情況

在32,878名據(jù)報(bào)告曾經(jīng)歷過推定性GERD的人中，有29,274名受訪者的藥物使用數(shù)據(jù)。在29,274名患者中，研究者發(fā)現(xiàn)9234名患者（35.1％）目前正在服用藥物來緩解癥狀，其中4935人使用PPIs（55.2%），2286人使用H-2受體阻滯劑（24.3%），2370人使用抗酸劑（24.4%），217人應(yīng)用其他藥物（2.6%）。下圖為每種藥物的使用頻率。應(yīng)用PPI的患者大多數(shù)（68.1%）每天服用一次，而使用H-2受體阻滯劑和抗酸劑的患者中，間歇使用的次數(shù)更多。

（PPIs、H-2受體阻滯劑、抗酸劑或其他藥物的使用頻率）

3.服藥PPI卻仍持續(xù)存在GERD癥狀

在每天服用PPIs的3229名參與者中，54.1%有持續(xù)性GERD癥狀。

報(bào)告中顯示：877人伴有燒心和反流（48.0%）；792人僅燒心（42.3%）；189例僅反流（9.7%）。

即使是服用PPI，年輕人、女性、拉丁美洲人和患有腸易激綜合征（IBS）或克羅恩病的參與者更有可能出現(xiàn)GERD持續(xù)癥狀。

與非西班牙裔白人相比，拉丁美洲人出現(xiàn)PPI難治性GERD癥狀的可能性是非西班牙裔白人的2.44倍。

女性和IBS患者更容易患PPI難治性GERD，PPI難治性癥狀與壓力、焦慮、軀體化和功能性胃腸道疾病之間也存在關(guān)聯(lián)，女性出現(xiàn)PPI難治性GERD癥狀幾率增加的原因，可能與女性功能性和心身疾病患病率增加有相關(guān)性。

相反，那些患有胃腸道癌和潰瘍性結(jié)腸炎的患者不太可能出現(xiàn)PPI難治性癥狀。在持續(xù)癥狀和同時(shí)使用H-2受體阻滯劑和抗酸藥之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)。

問題與展望：

通過這項(xiàng)人群調(diào)查，我們得知GERD癥狀在美國非常普遍：超過2/5的美國人過去經(jīng)歷過燒心或反流，大約1/3的美國人在過去1周經(jīng)歷過GERD癥狀。

此外，在服用PPI治療的患者中，超過一半仍出現(xiàn)GERD持續(xù)癥狀。鑒于GERD對生活質(zhì)量的顯著影響，對于PPI難治性GERD癥狀的患者，我們需要進(jìn)一步研究和開發(fā)新療法。

聯(lián)系我國實(shí)際及指南

據(jù)我國《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[3]指出，我國GERD發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，生活方式的改變，如減肥、抬高床頭、戒煙等對GERD可能有效。

PPI對食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀的緩解率均優(yōu)于H-2受體拮抗劑，是治療GERD的首選藥物，針對單劑量PPI治療無效的患者，指南建議可改用雙倍劑量，或可嘗試換用另一種PPI。

使用雙倍劑量PPI時(shí)，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用，這樣的給藥方式與早餐前服用雙倍劑量PPI相比，可更好地控制胃內(nèi)pH值。

而且指南特別提出，根據(jù)目前的研究結(jié)果建議，為了達(dá)到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI治療的療程至少應(yīng)為8周。

食管裂孔疝是PPI治療失敗的危險(xiǎn)因素之一，對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D級)患者，PPI劑量通常應(yīng)加倍。

對于PPI治療有效但需長期服藥的患者，可考慮外科治療，目前最常用的抗反流手術(shù)是胃底折疊術(shù)。

我國專家將難治性GERD定義為:采用雙倍劑量PPI治療8～12周后，燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善。PPI治療無效的原因眾多，PPI治療依從性差的患者并不少見，因此，對所有PPI治療失敗的患者在進(jìn)一步檢查前均應(yīng)行依從性評價(jià)。

當(dāng)PPI治療效果不佳時(shí)，換用另一種PPI似乎是較為可行的方法，或可采用腹腔鏡下胃底折疊術(shù)減少反流次數(shù)和控制反流癥狀。

參考文獻(xiàn)：

1.Eusebi LH, Ratnakumaran R, Yuan Y, et al.Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis.Gut. 2018 Mar;67(3):430-440.

2.Sean D. Delshad et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease and Proton Pump Inhibitor-Refractory Symptoms. Gastroenterology. April 2020;158:1250–1261.

3.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].胃腸病學(xué),2015,(3):155-168.