制定者：中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 來源：中華內(nèi)科雜志

普通感冒（ common cold）是最常見的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”,據(jù)國內(nèi)外資料顯示，普通感冒可造成嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命而致死。2010年由中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合組織的“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明，臨床醫(yī)師對普通感冒的認(rèn)知程度存在一定差距，臨床實踐中存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥、濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況。

為進一步增進臨床醫(yī)師對普通感冒的正確認(rèn)識，避免因治療不當(dāng)給患者帶來的危害，進一步提高我國普通感冒的臨床診治水平，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會和中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會共同組織有關(guān)專家進行了認(rèn)真討論，參考國內(nèi)外有關(guān)普通感冒診治的共識和指導(dǎo)意見以及相關(guān)文獻，起草了本共識，以規(guī)范普通感冒的診治，指導(dǎo)正確合理用藥，從而提高普通感冒的診治水平，降低醫(yī)療成本。

一、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)

人每年患普通感冒平均2-6次，兒童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，據(jù)美國資料顯示，30%的誤學(xué)、40%的誤工是由普通感冒引起，普通感冒每年導(dǎo)致23億天的誤學(xué)、25億天的誤工，每年因普通感冒就診的人次為27億人次，每年用于緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方藥物費用近20億美元，而抗菌藥物的費用22.7億美元。另外，并發(fā)癥治療及引起原發(fā)病惡化等使得醫(yī)療費用明顯增加，加重了疾病負(fù)擔(dān)。

二、病因?qū)W和病理生理學(xué)

（一）病因

1.病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。

2.危險岡素：感冒的危險因素包括季節(jié)變化、人群擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營養(yǎng)不良、應(yīng)激、過度疲勞、失眠、免疫力低下等。

（二）病理生理

當(dāng)病毒到達咽喉部腺體區(qū)時，病毒與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合。病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制，引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)。病毒感染后釋放的炎性介質(zhì)包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，導(dǎo)致血管通透性增加，使血漿滲入鼻黏膜，鼻腔腺體分泌增加，出現(xiàn)流清涕、鼻塞等呼吸道癥狀，并產(chǎn)生發(fā)熱、全身疼痛等全身癥狀。癥狀往往在病毒感染機體后的16 h內(nèi)出現(xiàn)，并在24-48 h達高峰，在2-3 d內(nèi)達到病毒排出高峰。病毒還可直接感染下呼吸道，導(dǎo)致相關(guān)的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性及上調(diào)支氣管上皮細(xì)胞表面的黏附分子表達等，導(dǎo)致下呼吸道功能障礙。

三、臨床表現(xiàn)

常在季節(jié)交替和冬、春季節(jié)發(fā)病，起病較急，早期癥狀主要以鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感。2-3 d后變?yōu)槌硖?，可有咽痛或聲嘶，有時由于咽鼓管炎可出現(xiàn)聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等癥狀。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱。嚴(yán)重者除發(fā)熱外，可感乏力不適、畏寒、四肢酸痛和頭痛及食欲不振等全身癥狀。

無并發(fā)癥的普通感冒一般5-7 d后可痊愈。老年人和兒童容易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥。若伴有基礎(chǔ)疾病的普通感冒患者則臨床癥狀較重、遷延，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病程延長。

體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血，胸部體檢多無異常。伴有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者可以查到相應(yīng)體征。

四、實驗室檢查

1.外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞比例相對增加，重癥患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。

2.病毒學(xué)檢查：臨床上一般不開展普通感冒的病毒學(xué)檢查，主要用于流行病學(xué)研究。（1）病毒特異抗原及其基因檢測：取患者呼吸道標(biāo)本，采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測病毒特異的核蛋白或基質(zhì)蛋白。還可用RT-PCR檢測編碼感冒病毒的特異基因片段。RT-PCR或?qū)崟r定量PCR為早期敏感的診斷方法，4-6 h內(nèi)可出結(jié)果。（2）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或肺標(biāo)本中分離m有關(guān)病毒。病毒分離耗時，實驗室技術(shù)要求高，但是病原學(xué)確診的方法。 （3）血清學(xué)檢查：急性期發(fā)病后7d內(nèi)及恢復(fù)期后2-3周采集雙份血清進行病毒抗體測定，后者抗體滴度與前者比較有4倍或4倍以上增高。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

普通感冒主要依據(jù)典型的臨床癥狀診斷，并在排除其他疾病的前提下確診。

（二）鑒別診斷

1.流行性感冒（以下簡稱流感）：起病急，具有較強的傳染性，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀較輕。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心臟病者易并發(fā)肺炎。

2.急性細(xì)菌性鼻竇炎：致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌及變形桿菌等，臨床多見混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后癥狀加重。主要癥狀為鼻塞、膿性鼻涕增多、嗅覺減退和頭痛。急性鼻竇炎患者可伴有發(fā)熱和全身不適癥狀。

3.過敏性鼻炎：分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如健康人。僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感疲勞，一般無發(fā)熱等全身癥狀，且病程較長，常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重。

4.鏈球菌性咽炎：主要致病菌為A型β-溶血性鏈球菌。其癥狀與病毒性咽炎相似，發(fā)熱可持續(xù)3-5 d,所有癥狀將在1周內(nèi)緩解。好發(fā)于冬、春季節(jié)；以咽部炎癥為主，可有咽部不適、發(fā)癢、灼熱感、咽痛等，可伴有發(fā)熱、乏力等；檢查時有咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大并有觸痛。鏈球菌型咽炎的診斷主要靠咽拭子培養(yǎng)或抗原快速檢測。

5.皰疹性咽峽炎：發(fā)病季節(jié)多發(fā)于夏季，常見于兒童，偶見于成人；咽痛程度較重，多伴有發(fā)熱，病程約1周；有咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周同環(huán)繞紅暈；病毒分離多為柯薩奇病毒A.

六、治療

（一）治療原則

由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對癥治療、緩解感冒癥狀為主，同時注意休息、適當(dāng)補充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。

（二）一般治療

適當(dāng)休息，發(fā)熱、病情較重或年老體弱患者應(yīng)臥床休息，戒煙、多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。

感冒患者使用藥物治療時應(yīng)首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補液。靜脈補液僅適用于以下幾種情況：（1）因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要靜脈給藥；（2）由于患者嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，需補充水和電解質(zhì)；（3）由于胃腸不適、嘔吐而無法進食，需要通過補液維持身體基礎(chǔ)代謝。

（三）藥物治療

普通感冒的藥物治療應(yīng)以對癥治療藥物為主。臨床常用的藥物種類如下：

1.減充血劑：該類藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀。偽麻黃堿能選擇性收縮上呼吸道血管，對血壓的影響較小，是普通感冒患者最常用的減充血劑。其他縮血管藥物如麻黃素等如超量使用，可導(dǎo)致血壓升高等，應(yīng)特別注意。這類藥物除口服外，還可直接滴鼻或噴鼻，但一般連續(xù)使用不宜超過7d.

2.抗組胺藥：該類藥物具有抗過敏作用，通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，有助于消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。但該類藥物的常見不良反應(yīng)包括嗜睡、疲乏等，從事車船駕駛、登高作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者慎用。

第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿過血腦屏障、滲透人中樞神經(jīng)細(xì)胞與組胺受體結(jié)合的能力，因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀，因此推薦其為普通感冒的首選藥物。第二代抗組胺藥盡管具有非嗜睡、非鎮(zhèn)靜的優(yōu)點，但因其無抗膽堿的作用，故不能鎮(zhèn)咳?？菇M胺的鼻噴劑局部作用較強，而全身不良反應(yīng)較少。

3.鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)其藥理學(xué)作用特點分為兩大類：

（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物。該類藥物直接抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性等兩類。①依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。②非依賴性鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥。如右美沙芬，是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳劑均含有本品。

（2）周圍性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。①那可?。喊⑵漠愢惿飰A，作用與可待因相當(dāng)，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用。適用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，可抑制外周傳人神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。

4.祛痰藥：祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纖毛的清除功能。常用祛痰藥包括愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈創(chuàng)木酚甘油醚是常用的復(fù)方感冒藥成分，可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，達到增加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。

5.解熱鎮(zhèn)痛藥：主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生周圍血管擴張、出汗與散熱而發(fā)揮解熱作用，通過阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。對乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物，但應(yīng)注意對乙酰氨基酚超量使用可能造成肝損傷甚至肝壞死。有報道，布洛芬可增加感染的嚴(yán)重性。

目前市場上的感冒藥大多為復(fù)方制劑，含有上述各類藥物或其他藥物中的兩種或兩種以上成分，

盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱各異，但其組方成分相同或相近，藥物作用大同小異，因此復(fù)方抗感冒藥應(yīng)只選其中的一種，如同時服用兩種以上藥物，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

有研究資料顯示，對早期僅有鼻部卡他癥狀的感冒患者，服用鹽酸偽麻黃堿和撲爾敏第1天，鼻塞、流涕、打噴嚏、流眼淚癥狀即有改善，服藥4d后上述癥狀改善均達到90%左右，表明這一組合可迅速改善或消除鼻部癥狀。因此，偽麻黃堿和撲爾敏作為經(jīng)典復(fù)方組合推薦用于治療早期僅有鼻部卡他癥狀的感冒的治療。當(dāng)在鼻部卡他癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)咳嗽、全身酸痛、發(fā)熱等癥狀時，建議服用含鎮(zhèn)咳成分和解熱鎮(zhèn)痛成分的感冒藥。

療程：由于感冒是一種自限性疾病，因此普通感冒用藥不應(yīng)超過7d,如果1周后上述癥狀仍未明顯好轉(zhuǎn)或消失，應(yīng)及時去醫(yī)院明確診斷，給予進一步治療。

（四）抗感染藥物與普通感冒

普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒，故不建議用抗菌藥物治療普通感冒，且抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染是無效的。

雖然抗菌藥物治療普通感冒無效，但報道，約50%的患者在無醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物治療普通感冒。而抗菌藥物應(yīng)用過程中會產(chǎn)生消化道副作用，濫用抗菌藥物還易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥發(fā)生。只有當(dāng)合并細(xì)菌感染時，才考慮應(yīng)用抗菌藥物治療，如：鼻竇炎、中耳炎、肺炎等。

目前尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

（五）特殊人群治療

由于非處方感冒藥物在2歲以下幼兒中應(yīng)用的安全性尚未被確認(rèn)，因此不能用于幼兒的普通感冒。若其癥狀必須應(yīng)用藥物控制，則應(yīng)使用國家藥政部門批準(zhǔn)在幼兒中使用的藥物。2-5歲的兒童，偽麻黃堿的劑量為成人的1/4;6-12歲的兒童，偽麻黃堿的劑量為成人的1/2,盡量使用糖漿或混懸液制劑。兒童發(fā)熱應(yīng)慎用阿司匹林等水楊酸類藥物，因為后者可誘發(fā)Reye綜合征并導(dǎo)致患兒死亡。

孕婦、哺乳期婦女應(yīng)特別慎用感冒藥物。孕婦盡量不使用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影響胎兒發(fā)育或?qū)е略衅谘娱L。妊娠3個月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醚。哺乳期婦女盡量不使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、金剛烷胺等，因為這些藥物能通過乳汁影響幼兒。

肝腎功能不全、血小板減少、有出血癥狀者和（或）有潰瘍病穿孔病史者應(yīng)慎用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物。

從事駕駛、高空作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者應(yīng)慎用含有馬來酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒藥物，因第一代抗組胺藥具有抗膽堿能作用，影響神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉接頭的傳導(dǎo)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能一過性紊亂和注意力不集中等。

未控制的嚴(yán)重高血壓或心臟病及同時服用單胺氧化酶抑制劑的患者，禁用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物，甲狀腺功能亢進、糖尿病、缺血性心臟病及前列腺肥大的患者，慎用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物。青光眼患者不建議使用偽麻黃堿作為局部用藥。

慢性阻塞性肺疾病和重癥肺炎呼吸功能不全的患者應(yīng)慎用含有可待因和右美沙芬的感冒藥物，因為可待因和右美沙芬的中樞鎮(zhèn)咳作用可影響痰液的排出。

總之，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同人群的特點及普通感冒的不同癥狀，特別是針對特殊人群，制定個體化的治療策略。