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清代是中醫(yī)史上的一個重要時代，中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展，至清代達到了空前的繁榮。各種流派、學(xué)說在這里碰撞、交融，推動了中醫(yī)學(xué)的全面進步。在這樣的環(huán)境里，中醫(yī)診斷學(xué)也逐步走向完善。 （一)清代的醫(yī)家秉承了當時盛行的考據(jù)之風(fēng)，對古代醫(yī)籍做了許多考證與注釋。但同時他們更重視臨床實踐，在大量的對疾病治療的過程中，他們對中醫(yī)診斷學(xué)中診斷、辨證等內(nèi)容做出了許多貢獻。 清代醫(yī)家在診斷辨證方面的最大貢獻，當首推溫病學(xué)派創(chuàng)建的衛(wèi)、氣、營、血辨證和三焦辨證。著名溫病學(xué)家葉天士在外感溫?zé)崞分惺紫忍岢隽诵l(wèi)氣營血的辨證方法，系統(tǒng)地說明了溫病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程和診斷要點。吳鞠通在這一基礎(chǔ)上于《溫病條辨》中提出了三焦辨證方法并論述了風(fēng)溫、濕溫等9種溫病的癥狀、診斷與治療。這兩種辯證方法的提出，為中醫(yī)診斷學(xué)帶來了新內(nèi)容，使中醫(yī)辨證方法得到了豐富和完善，并有效地指導(dǎo)了后世溫病的診治。 清代對于病因辨證中的六yin邪氣有了更深入的認識。最早喻昌論述了春溫、寒溫的不同，對后來溫病學(xué)發(fā)展起了積極作用。而喻氏《醫(yī)門法律·秋燥論》中深入討論了燥邪的性質(zhì)及表現(xiàn)，對后世溫燥、涼燥的診斷與辨證影響更大。另外喻氏《醫(yī)門法律·熱濕暑三門》中強調(diào)濕熱辨證要重視“三氣離合”，并分析了熱、濕、暑的多少主次。王士雄在《溫?zé)峤?jīng)緯》中對六yin有深刻認識，明確了六yin陰陽屬性，并說明了風(fēng)、燥、溫三氣的變化特點。其中對暑邪的認識尤為精辟，否定了暑為陰性之說，肯定了暑為陽邪的認識，如他在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分械溃骸笆罱y(tǒng)風(fēng)、火，陽也；寒統(tǒng)燥、濕，陰也，言其變化，則陽中惟風(fēng)無定體，有寒風(fēng)、熱風(fēng)；陰中有燥、濕之氣，有寒，有熱。至暑乃天之熱氣，屬金爍石，純陽無陰。”王氏對霍亂的辨證頗有心得，曾作《霍亂論》，格霍亂分為時疫霍亂、非時疫霍亂加以鑒別區(qū)分。石葦南在《醫(yī)原》中的操、濕二氣之辨對六yin邪氣的深入理解也是很有幫助的。 清代中醫(yī)辨證方面的發(fā)展，在雜病中表現(xiàn)得也十分突出。如陳士鐸的《辨證錄》中開列七百余證，進行詳細辨證分析，對于提高辨證水平十分有益。沈金鱉的《雜病源流屢燭》，以臟腑疾病為綱，將每一種疾病的淵源、脈象、癥狀及方治—一記述，廣征博引，內(nèi)容豐富。林佩琴所著《類證治裁》一書尤重識證、辨證，記載病證均根據(jù)其病因病機、病位。脈癥加以識辨，對于類證的鑒別也詳盡精當，對中醫(yī)辨證頗有貢獻。這一時期，八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等方面均有發(fā)展，對于具體病癥的診斷辨別也有深化。如王旭高在《西溪書屋夜話錄》中對肝病記述甚詳，扼要地將其歸為肝氣。肝風(fēng)。肝火三類，并指出其辨識要點。程國彭在張景岳的“二綱六變”的基礎(chǔ)上，提出“論病之原，以內(nèi)傷、外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之；病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字而已”，使八綱辨證基本定型。又如魏之對黃疸辨證所創(chuàng)的陰虛黃疸新說，葉桂對脾胃病，尤其是脾陰虛、胃陰虛的辨證，以及吳澄在《不居集》中于虛損之中外損的辯證，均能發(fā)先人之未發(fā)。 更值得一提的是清代對于瘀血證的辨識。有關(guān)瘀血證的認識始于《內(nèi)經(jīng)》，《傷寒論》后歷代在其治療方藥上雖然豐富，但于辨證診斷方面并沒有進一步發(fā)展。直至清代，醫(yī)家們在實踐中開始認識到了瘀血證的重要意義，有關(guān)議論也日益深入。首先在清初，葉桂力倡“久病人絡(luò)”之說。葉氏認為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)”，血瘀證的診斷要點在于“其舌必紫而暗”。其后清代卓而不群的著名醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，對瘀血證學(xué)說的發(fā)展更有著深遠的影響。王氏在書中舉血瘀證五十余種，并指出瘀血致病，癥狀萬千，但都不出此范圍。其中論及瘀血診斷要點，如論疼痛不移是瘀血的特點之一，“疼痛不移動是瘀血”；瘀斑：“血凝色必紫，血死色必黑”；發(fā)熱：血瘀發(fā)熱特點是晝輕夜甚；腫塊：“堅硬成塊，皆血瘀凝結(jié)而成”。這些論述皆是現(xiàn)代診斷瘀血證的憑據(jù)。在瘀血證的辨證方面，王氏從氣血關(guān)系入手，尤其強調(diào)氣虛血瘀。清末唐宗海著《血證論》專論血證，于血瘀證沒有專篇，書中唐氏闡述了瘀血證的三焦辨證，”瘀血在上焦，或發(fā)脫不生，或刺痛，目不了了”；“瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛著滯”；“瘀血在下焦，則兩脅少腹脹滿刺痛，大便黑色”。并解釋了瘀血攻心、乘肺、留結(jié)經(jīng)絡(luò)的轉(zhuǎn)歸。 清代醫(yī)家重視臨床辨證的結(jié)果促使中醫(yī)診法得到了發(fā)展，在四診法中尤以望診取得的成就最大。清代產(chǎn)生了中醫(yī)史上第一部望診專著——汪宏的《望診遵經(jīng)》。該書內(nèi)容豐富，廣集自《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之后各家著作中有關(guān)望診的內(nèi)容，并結(jié)合自己的心得體會，加工整理，詳盡闡述了望診的理論以及實際操作中的各項問題。書中望診包括了眼目、口舌、唇齒、須發(fā)、腹背、手足、毫毛、肌膚、脈絡(luò)、筋骨、爪甲、乳房、外腎、陰莖及血、汗、痰。尿、便等部分，同時尚有對形體、形態(tài)、行止動靜、坐臥、意態(tài)的望法。該書實為對中醫(yī)望診法的一次大總結(jié)，是望診學(xué)的一次大發(fā)展。林之翰著《四診抉微》，強調(diào)了臨床上四診合參的重要性，但認為望診應(yīng)居四診之首，他在《四診抉微·凡例》中稱“四診為岐黃之首務(wù)，而望尤為切緊”。書中設(shè)望診專論，并附兒科診法。其它如周學(xué)海的《形色外診簡摩》、何夢瑤的《四診韻語》，都有對望診的精辟論述。 在望診法中，清代的舌診取得了令人矚目的成就。就舌診專論而言，有張登的《傷寒舌鑒》載圖120幅，分列白、黃、黑、灰、霉醬等五種苔色和紅、紫。藍等三種舌質(zhì)，末附妊娠傷寒舌苔一種。此前，古人舌診苔、質(zhì)不分，本書雖未明確提出察苔，但觀其內(nèi)容，則已把舌質(zhì)、舌苔分而立論，這的確是舌診的一大進步。其具體論述中，不僅善于吸收他人經(jīng)驗，而且能“正其錯誤”，其不少論述更是道前人所未道。梁玉瑜輯成的《舌鑒辨證》載有149個舌苔圖。梁氏認為舌診在傷寒、雜病中均有重要意義，提倡診舌不應(yīng)單憑目測，還可刮舌驗苔，對舌診辨證主張“分經(jīng)辨證”。傅松元著《舌苔統(tǒng)志》，將舌診由單純運用于傷寒擴展至雜病，提出“無論外感內(nèi)傷，以察舌為最有憑”。其書中改前人以苔色分門，而以舌色分門，列枯白、淡白、正紅、絳色、紫色、青色、黑色八種舌質(zhì)。根據(jù)舌色辨雜病，而且淡白舌之名也為博氏首提。其他尚有徐靈胎的《舌鑒總論》、劉恒瑞的《察舌辨證新法》等。論舌診，則清代濕病學(xué)派功不可沒。溫病大家葉桂的《溫?zé)嵴摗芳啊杜R證指南醫(yī)案》留下了大量寶貴的舌診內(nèi)容，通過舌診辨衛(wèi)氣營血，察津液存亡，以及與目察、捫擦。問診、切脈相結(jié)合的方法，均堪垂法后世。另一濕病大家吳鞠通，在《溫病條辨》中，則獨創(chuàng)以舌診分辨三焦之法，其舌診經(jīng)驗也極為豐富，并第一次將“舌胎”改方‘舌苔”。其他如余霖、薛雪、王士雄、陳平伯也都在其著作中對舌診有過許多論述，豐富充實了中醫(yī)舌診學(xué)。 清代脈診的發(fā)展較舌診則大為遜色，其較有影響的著作有：李延顯的《脈訣匯辨》匯集各家脈學(xué)論著，同時結(jié)合自己的研究心得，以脈參證，體現(xiàn)了脈診在診療病證上的靈活性。李氏論脈，以浮、沉、遲、數(shù)、虛、實六脈為綱，執(zhí)簡馭繁十分實用。并對相類脈、相反脈、兼至脈、真臟脈以及脈象四時常變十分重視。賀升平作《脈要圖注詳解》，內(nèi)容翔實。包括了脈學(xué)總論、各種脈、運氣。絡(luò)脈。經(jīng)別、經(jīng)筋以及身形、臟腑、營衛(wèi)、顏色、五音、五行等診法，并附有插圖。周學(xué)霆在《三指禪》中，改正了古代緩脈既列為正常脈，又列為病脈的舊說，論脈以緩脈為權(quán)衡，以浮、沉、遲、數(shù)為四綱，列二十七脈，對比鑒別，并將脈、證、病因、病機結(jié)合辨析，最切合臨床實際，而他的以緩脈為權(quán)衡的論述，孕育了脈的標準化思想。沈金鰲著有《脈象統(tǒng)類》、《諸脈主病詩》各一卷。其議論脈理頗為詳明，甚是可取。清末周學(xué)海撰寫《周氏醫(yī)學(xué)叢書脈學(xué)四種》，其綜合各家之論：縱論脈理、診脈指法、諸脈之病，以位、數(shù)、形、勢、微、甚、兼、獨八字為診脈綱領(lǐng)，對比分析二十四脈，于后學(xué)頗有裨益。另外，管玉衡的《診脈三十二辨》對辯脈也有其獨到之處。 清代按診也有發(fā)展，溫病學(xué)家將按診引入溫?zé)岵〉姆懂犨M行研究，如戴天章提出瘟疫病的傳變有表里兩種形式，在辨別里證時需“細按胸脅”。葉天《外感溫?zé)岵∑分幸灿邪锤乖\察之論。王孟英更直言“凡視溫證，心察胸脘”，這里也包括腹按診。清代傷寒學(xué)者對仲景《傷寒論》中的按診，更是大為發(fā)揚，代表者為俞根初。俞氏提出“若欲知臟腑如何，則莫如按胸腹，名曰腹診”，將腹診推崇為“中醫(yī)診斷之第四要訣”。他的具體診法包括按胸腹脅助、按虛里、按腹、按臍間動氣等。張振鋆的《厘正按摩要求》一書，則匯輯了明清醫(yī)家有關(guān)胸腹按診的論述。其他如程鐘齡、張璐、周學(xué)海等對按診也都很重視。張璐云：“凡痛，按之痛劇者，血實也；按之痛止者，氣虛血燥也；按之痛減，而中有一點不快者，虛中挾實也……按之酸痛者，寒濕在筋也。”何廉臣更認為按胸腹，比診太溪、跌陽脈尤為可靠。 |
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