周老是全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗導(dǎo)師之一，從事中醫(yī)外科臨床30多年，學(xué)驗俱豐，臨證用藥有獨(dú)到之處。

　　周老臨證所用藥量大多超過古典藥籍方書所載的劑量。周老認(rèn)為一方面古今人之體質(zhì)強(qiáng)弱不同，耐藥量不一；另一方面，現(xiàn)今藥物多為人工種植，且采集、貯存時間較久，與古時天然野生，即采即用相比藥效有所下降。邪盛之實證，藥輕則邪難祛，只要辨證準(zhǔn)確，藥重而祛邪力強(qiáng)，邪祛則病退。另外，尚須結(jié)合病人的年齡性別、體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重、病位深淺、病程緩急等情況不同而全面考慮，分清主次，區(qū)別對待。一般需由小至大，逐漸加量，并仔細(xì)觀察用藥后反應(yīng)而酌情調(diào)整用藥。

　　1．寒痹脫疽，重用麻黃

　　對于臨床多表現(xiàn)為局部白腫、疼痛，喜溫而惡寒，舌淡，苔薄白或白膩，脈緩或沉遲或細(xì)等屬風(fēng)寒濕邪痹阻之證的頸、肩、腰腿痛及脫疽，周老善用麻黃治療。治療頸、肩、腰腿痛常用炙麻黃，用量在30～60g，小兒酌減量，配威靈仙30～50g，干姜、肉桂各15～30g，烏梢蛇10～15g，炙蜈蚣3～5條；治療脫疽配威靈仙30～50g，肉桂10～15g，炙黃芪、穿山甲各20～30g，炙全蝎6～8g。周老認(rèn)為風(fēng)寒濕痹痛及脫疽多為沉痼頑疾，非重用溫散之品不足以祛邪，故重用麻黃取其溫散寒邪、祛風(fēng)化濕的作用；炙用以減其發(fā)汗作用，以免傷津；加威靈仙以增祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效。其用量宜逐漸遞增，用藥期間根據(jù)患者有無不良反應(yīng)而酌情調(diào)整用藥。若口不干、舌不紅、苔不黃、脈不數(shù)，則用之無誤。若屬熱痹或有化熱傷津之象者，則不宜使用。

　　【病案舉例】

　　張某，男，32歲，1998年2月6日初診。多關(guān)節(jié)腫痛4月余。曾用過消炎痛、強(qiáng)的松等藥腫痛可減輕，但停藥后則如故。面色〓白，指（趾）、腕、踝及膝關(guān)節(jié)白腫，疼痛拒按，喜溫惡寒，關(guān)節(jié)活動不利以晨起為甚，舌淡苔薄白，脈弦而緩。證屬風(fēng)寒入絡(luò)。治宜溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方用炙麻黃40g，威靈仙、懷牛膝、炙甘草各30g，干姜、肉桂各15g，烏梢蛇10g，蜈蚣3條。服用14劑后，關(guān)節(jié)腫痛略減，余癥如故。上方炙麻黃增為60g，威靈仙50g，烏梢蛇15g，繼進(jìn)14劑，腫痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動較前便利。續(xù)以原方改制丸藥服用，以鞏固療效。

　　2．攻堅破瘀，水蛭為君

　　對于臨床表現(xiàn)常有患處變硬、凹陷，或為腫塊，或有條索狀物，皮色紫暗或蒼白，伴有疼痛，痛有定處，舌質(zhì)暗，脈澀或結(jié)代或細(xì)弱等屬血瘀證的脫疽、硬皮病患者，周老善用水蛭治療。常用炙水蛭20～60g，配威靈仙、三棱、莪術(shù)、穿山甲、皂角刺各20～30g。周老認(rèn)為，血瘀為患，輕者表現(xiàn)為瘀斑、紫癜、血腫，宜活血散瘀，以當(dāng)歸、芍藥、丹參等活血之品即可；重者則表現(xiàn)為硬化、萎陷、梗塞或血管閉塞、曲張，或結(jié)塊成瘤，當(dāng)破血逐瘀，宜用水蛭、虻蟲、血竭等破血之藥方可奏效。水蛭破中有補(bǔ)，即使對因虛致瘀或血瘀體弱者也可應(yīng)用，或配伍補(bǔ)養(yǎng)氣血之藥為助。水蛭多以粉裝膠囊或制成粗制劑，既能保存藥效，又便于使用。

　　【病案舉例】

　　李某，男，42歲，1998年3月12日初診。右足疼痛20天，右足趾變紫3天。有長期吸煙史，從事野外筑路工作。右足第1、2趾微腫，色紫暗，觸痛明顯，皮溫較低，趺陽脈弱欲絕，舌紫暗，苔薄白，脈弦澀。證屬血瘀脈絡(luò)。治宜破血逐瘀，通絡(luò)止痛。方用水蛭、三棱、莪術(shù)各20g，穿山甲、皂角刺各25g，威靈仙30g，肉桂10g，血竭3g。服用10劑后，疼痛稍減，足趾紫腫略退。繼用10

　　劑后，疼痛顯著減輕，足趾紫腫范圍縮小，趺陽脈弱較前有力，皮溫恢復(fù)較正常。續(xù)服10劑后，諸癥已消。續(xù)服丸藥，以鞏固療效。

　　朱良春辨證與辨病相結(jié)合

　　朱良春教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、南通市中醫(yī)院首任院長。

　　朱良春教授認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)臨床的特色，也是中醫(yī)診治疾病的主要方法，但是應(yīng)當(dāng)不斷豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵。中醫(yī)在宏觀、定性、動態(tài)方面的研究是有其獨(dú)到之處的，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究則有不足，所以要在辨證論治的前提下，還要注意辨證與辨病相結(jié)合，才能進(jìn)一步提高療效。

　　張仲景《傷寒論》、《金匱要略》就開創(chuàng)了辨病論治的先河，既辨病，又辨證，先辨病，后辨證，辨病論治與辨證論治相結(jié)合。例如，辨經(jīng)病，太陽病是病，“太陽之為病，脈浮，頭頸強(qiáng)痛而惡寒”，而太陽病之下，有“汗出，身熱，惡風(fēng)，脈緩”的桂枝湯證，有“無汗，惡寒，發(fā)熱，脈緊”的麻黃湯證，有“不汗出而煩躁”的大青龍湯證等等。但是，由于時代的原因，中醫(yī)絕大多數(shù)病都是以癥狀命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很難一一確立治療大法、主方主藥，絕大多數(shù)中醫(yī)的病還是以辨證治療為主。中醫(yī)的辨病，除了對疾病有全過程的了解外，可作為辨證的參考，還要以辨證論治為主。

　　朱良春教授講的辨證論治與辨病論治相結(jié)合，指的是西醫(yī)的病。朱良春教授認(rèn)為中醫(yī)的辨證論治，是針對機(jī)體各個部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動，綜合評定，提出恰當(dāng)?shù)奶幚?。也就是根?jù)病情，運(yùn)用四診八綱，結(jié)合病因，加以歸納、分析，了解疾病所在的部位，寒熱虛實等屬性，辨識邪正盛衰，推測疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而確定治療原則和具體治療措施。而西醫(yī)的辨病論治，則是在尋找病源、明確診斷的基礎(chǔ)上，針對病源用藥的證，是疾病反

　　映出來的現(xiàn)象，病是證產(chǎn)生的根源，因此“證”和“病”是一種因果關(guān)系，有著不可分割的聯(lián)系。

　　辨證論治的優(yōu)點，是不管什么疾病，無論何等復(fù)雜的病情，都可以從辨證入手，提出治療方法，但其不足之處是對疾病產(chǎn)生的具體機(jī)制和確定的診斷缺乏現(xiàn)代科學(xué)根據(jù)。因此，朱良春教授提出了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢要充分發(fā)揮，在此前提下，還要進(jìn)一步辨識西醫(yī)的病，使二者結(jié)合起來，是提高臨床療效的需要。其重要意義如下幾點：

　　(1)明確診斷，防止誤診、誤治：在傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方法的基礎(chǔ)上，借助于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，可以把很多疾病的診斷弄明確，防止誤診、誤治。當(dāng)然，也有很多疾病，現(xiàn)代尚不清楚其本質(zhì)，或認(rèn)識尚不全面，或?qū)ζ浒l(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，而現(xiàn)代各種理、化檢測手段，尚不可能都搞清楚，也就是說，還有很多病目前是檢查不出來的。所以我們只是說，有條件的話，盡可能明確診斷而已。借助于西醫(yī)診斷，固屬要緊，但中醫(yī)的診斷絕不能放棄，中醫(yī)的診斷，實際上主要還是辨證診斷，即“定病位、定病性、定病因、定病勢”，這些內(nèi)容，是為論治提供依據(jù)的。

　　(2)有利于疾病的早期診治。辨證論治與辨病論治相結(jié)合，既有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病的癥結(jié)，也就有利于早期治療，此即《內(nèi)經(jīng)》所講“上工治其萌芽”的意思。

　　(3)啟發(fā)治療思路。中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)，在中國，既有中醫(yī)，又有西醫(yī)，兩種不同的理論體系在臨床上相互影響，在學(xué)術(shù)上互相滲透，是很自然的。通過西醫(yī)辨病，可以大大豐富我們的臨床思路，從而開辟更豐富更廣闊的治療途徑。

　　(4)無證可辨，有病可醫(yī)。

　　(5)借助生化指標(biāo)，便于觀察療效。

　　【病案舉例】

　　夏某，男，55歲，干部，1988年3月14日就診。主訴手指、足趾關(guān)節(jié)經(jīng)常腫痛，以夜間為劇，已5年，多發(fā)作于飲酒、厚味及勞累之后，曾診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2年前右手食指關(guān)節(jié)腫處破潰，流出白色脂膏狀物。查血尿酸714μmol/L，口苦，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　從病史、癥狀考慮，當(dāng)屬濕熱痹，痛甚，為夾瘀之象，所以我稱痛風(fēng)為“濁瘀痹”。大法應(yīng)當(dāng)清熱泄?jié)?，兼以化瘀，濕熱除，瘀滯消，則痹者可通，腫痛可除。但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，則當(dāng)屬“痛風(fēng)”，即嘌呤代謝紊亂，血尿酸過高所致。中醫(yī)文獻(xiàn)中也有有關(guān)“痛風(fēng)”的記載，但不完全一致，似更接近痹證中的“痛痹”。結(jié)合中西醫(yī)診斷，朱良春的處理方案是泄化瘀濁，蠲痹通絡(luò)。藥用：土茯苓60g，生薏苡仁、威靈仙、律草、虎杖各30g，萆薢20g，秦艽、澤蘭、澤瀉、地龍、桃仁、赤芍各15g，地鱉蟲12g，三妙丸10g(包煎)。

　　按：這個處方，既體現(xiàn)了辨證論治，如處方中的土茯苓、萆薢、三妙丸、薏苡仁、澤瀉等，為利濕清熱藥，三妙丸就是清熱燥濕的名方，而桃仁、赤芍、地鱉蟲則有很好的化瘀泄?jié)嶙饔?，律草、虎杖、靈仙、秦艽，既清熱又行瘀，又體現(xiàn)了辨病論治，如方中的萆薢、威靈仙、土茯苓、秦艽、澤瀉，均有降低血尿酸濃度的作用。

　　朱良春辨證明確選藥精當(dāng)慎用蟲類治疑難雜癥

　　朱良春教授在辨證論治基礎(chǔ)上參用蟲類藥治療疑難雜癥，往往能取得令人意想不到的效果。

　　蟲類藥是動物藥組成的一部分，由于它是“血肉有情”、“蟲蟻飛走”之品，具有獨(dú)特的生物活性，所以歷代醫(yī)家都較重視。從文獻(xiàn)記載來說，始于《山海經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》，而奠基于張仲景之《傷寒雜病論》，成于漢初的《神農(nóng)本草經(jīng)》。

　　朱良春教授認(rèn)為蟲類藥的功用主治，因其配伍不同而異，一般可概括為如下10個方面：攻堅破積、活血祛瘀、熄風(fēng)定驚、宣風(fēng)泄熱、搜風(fēng)解毒、行氣和血、壯陽益腎、消癰散腫、收斂生肌、補(bǔ)益培本。朱良春教授認(rèn)為上述10個方面的主治功用不是蟲類藥所獨(dú)有，其他有關(guān)中藥也同樣具備，不過蟲類藥在這方面的效用比較佳良而可靠，參用以后，往往效果更為顯著。朱良春教授指出，使用蟲類藥時，應(yīng)辨證明確，選藥精當(dāng)，注意配伍、劑量、療程，特別是對毒性較大的斑蝥、蟾酥等，使用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，掌握“邪去而不傷正，效捷而不猛悍”的原則，以免產(chǎn)生不必要的副作用。因蟲類藥含有較多的動物異體蛋白質(zhì)，少數(shù)過敏體質(zhì)者，如服后有過敏現(xiàn)象（皮膚瘙癢、紅疹，甚則頭痛、嘔吐）時，應(yīng)立即停服，并用徐長卿15g、地膚子30g、白鮮皮30g，煎湯內(nèi)服，多數(shù)均可緩解，極個別嚴(yán)重者，則需中西藥結(jié)合以緩解之。蟲類藥其性多為辛平或甘溫，但熄風(fēng)搜風(fēng)之藥，其性多燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰之品；攻堅破積之劑多為咸寒，應(yīng)伍以辛溫養(yǎng)血之品，這樣才能制其偏而增強(qiáng)療效。蟲類藥應(yīng)盡可能制成丸、散、片及針劑使用，如此既節(jié)省藥材，提高療效，又可減少病員不必要的恐懼心理，而便于服用。

　　另外，朱良春教授認(rèn)為“怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀”，“久病多虛，久病多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎”，“上下不一應(yīng)從下，表里不一當(dāng)從里”。這是疑難病在辨治遇到困難時的一種思路和鑰匙，經(jīng)常能由此而消除困惑，得到解決。而需要滌痰、化瘀、蠲痹、通絡(luò)、熄風(fēng)、定痙時，如能在辨治原則下，參用蟲類藥，多可提高療效。

　　朱良春教授在治療疑難病時應(yīng)用蟲類藥的具體方法如下。

　　1．重型風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　重型風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，久治未愈而寒濕偏盛者，宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)，可用驗方“五虎湯”(炙僵蠶10g，炙全蝎、蜈蚣各3g，研末分吞，制川、草烏各6～9g)，每日1劑，連續(xù)服之，多能收效。血虛體弱者，制川草烏用半量，并加生熟地各15g，生白芍、全當(dāng)歸各10g。本方加天麻、白芷、當(dāng)歸身、牛膝，可治小兒麻痹癥，劑量酌減，制川草烏用1/3量；加蒲公英、紫花地丁、九里明（功能清泄熱毒，明目消翳，生肌祛腐，治癰疔瘡瘍）可治癰疽。

　　2．類風(fēng)關(guān)

　　凡癥情較重、疊治纏綿不愈者，即非單純祛風(fēng)、散寒、逐濕之劑所能奏效。正如王肯堂對其病因所說的“有風(fēng)，有寒，有濕，有熱，有挫閃，有瘀血、有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也”。此類“頑痹”之候，具有“久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久痛多虛、久必及腎”的特點，同時患者多有陽氣先虛的因素，病邪遂乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，腫痛以作。而骨為腎所主，故朱良春教授提出“從腎論治”的觀點，創(chuàng)制了“益腎蠲痹丸”。“益腎壯督”治本，“蠲痹通絡(luò)”治標(biāo)，能阻止骨質(zhì)破壞與進(jìn)展，并使大部分患者得到修復(fù)。該丸由熟地黃、仙靈脾、鹿含草、肉蓯蓉、全當(dāng)歸、雞血藤、蜂房、蘄蛇、地鱉蟲、僵蠶、蜣螂蟲、炮山甲、全蝎、蜈蚣、地龍、甘草等組成，該丸需堅持服用，方可收效。病情復(fù)雜者，應(yīng)結(jié)合辨治用湯藥治療。

　　3．關(guān)節(jié)腫痛

　　腫痛是骨與關(guān)節(jié)疾病共有的主癥，輔以外治，將收相得益彰之效?！胺渖雱背t腫熱痛者外，均可外搽。取蜂房（洗凈，扯碎，曬干）180g，生川烏、生草烏、生南星、生半夏各60g，以60%酒精1500mL浸泡2周，去渣，用200mL的瓶分裝。以藥棉蘸藥液搽擦關(guān)節(jié)腫痛處，每日三四次，有消腫止痛之效。

　　4．頸椎病是頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變，累及周圍組織結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)有關(guān)癥狀，朱良春教授認(rèn)為在治療上應(yīng)予活血化瘀、益腎壯督、祛風(fēng)散寒、蠲痹通絡(luò)。藥取烏梢蛇、地鱉蟲、川芎、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸各100g，生白芍、鹿含草各150g，研極細(xì)末，以葛根、威靈仙、干地黃各200g煎取濃汁泛丸如綠豆大，每服5g，一日2次。一般服用10天左右即見癥狀改善，連服2～3月，可以臨床治愈。

　　5．強(qiáng)直性脊柱炎

　　朱良春教授認(rèn)為本病以腎督虧虛為本，邪侵絡(luò)痹為標(biāo)，所以在治療上應(yīng)側(cè)重益腎壯督、補(bǔ)益氣血，輔以蠲痹通絡(luò)，散瘀止痛，用地黃、仙靈脾、蜂房、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、葛根補(bǔ)腎壯督；黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益氣血；附片、桂枝、雞血藤、鹿角片溫經(jīng)通痹；全蝎、地鱉蟲、地龍、玄胡、山甲活血定痛；甘草協(xié)和諸藥，堅持服用，可以健復(fù)。

　　6．脊髓外傷性早期癱瘓

　　中醫(yī)辨治，骨折癱瘓者，應(yīng)予活血化瘀，疏通督脈，續(xù)筋接骨；如為弛緩型癱瘓者，可以補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)通絡(luò)；如癱瘓呈痙攣性者，又宜滋補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)；同時結(jié)合針灸、功能鍛煉，可以逐步好轉(zhuǎn)。早期癱瘓方，適用于脊髓損傷在3個月以內(nèi)，損傷平面以下感覺運(yùn)動功能喪失，二便不能控制，損傷部位疼痛，藥用：地龍、地鱉蟲、骨碎補(bǔ)、自然銅、狗脊、紅花、桃仁、當(dāng)歸、丹參、制乳沒、三七粉（分沖）各6g，煎服。對弛緩型者，用溫壯腎督的烏梢蛇、蜂房、仙

　　靈脾等；痙攣型者用祛風(fēng)定痙的全蝎、蜈蚣、地龍等。為了方便服用，朱良春教授擬訂了“龍馬起廢片”（制馬錢子0.1g，烏梢蛇2g，鹿角片0.8g，地鱉蟲2g，地龍2g，蜂房2g，如法制片，每片0.5g，上為一日量，分3次服），能益腎壯督，振頹起廢，有一定的療效。

　　7．骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

　　①蝎蚣鱉散（全蝎、蜈蚣各40g，地鱉蟲60g，共研細(xì)末）每服3g，每日2次，服時以藥末混入雞蛋內(nèi)，蒸熟食之。

　　②守宮研末，每服1.5g，每日3次，堅持服用，多可收效。

　　③四味解毒丸（蜂房、地鱉蟲、全蝎、蜈蚣各等份，研極細(xì)末，水泛為丸如綠豆大，每服3g，每日2次）對骨結(jié)核、骨髓炎有解毒療瘡、散腫定痛及抗結(jié)核之功，故收效滿意。

　　8．慢性骨髓炎

　　朱良春教授認(rèn)為治宜化瘀解毒、祛腐生肌。

　?、衮隍紖⒒ㄉⅲ糠?SPAN lang=EN-US>3.5g，日2次。

　?、趶?fù)方守宮散（守宮60g，丹參、丹皮、蒲公英、紫花地丁各30g，人工牛黃1.5g，共研細(xì)末，裝入0.3g膠囊），每服4～6粒，日2次。

　　10．腱鞘囊腫

　　單方：蛇蛻6g，洗凈，切成細(xì)絲，取雞蛋1枚攪勻，用油料炒熟食之，每早晚各食1次，有止痛消腫作用。堅持服之，可以消散。

　　朱良春辨疑不惑治難不亂

　　所謂疑難病是指目前醫(yī)者在臨床上感到棘手的疾病，問題在于“辨證”之“疑”，“論治”之“難”。要掌握“辨疑不惑，治難不亂”，朱良春教授指出關(guān)鍵是要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的熟練掌握，臨床實踐的靈活應(yīng)用，不斷探索總結(jié)辨證論治的方法與技巧，找到“證”的本質(zhì)，自可得心應(yīng)手，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

　　1．怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀

　　“痰”是病理物質(zhì)，其內(nèi)因多由機(jī)體功能失調(diào)，氣道閉塞，臟腑不和，津液凝聚，水濕停留，氣化不利而成痰涎。痰涎壅塞，氣道不清，神明之府為痰困蔽，上不能通，下不能達(dá)，則癲、狂、癇以作。如反復(fù)纏綿，不少癲、狂、癇的患者，舌質(zhì)都見紫色或瘀斑，精神癥狀呈周期性加重，此緣于兼有瘀血之故。因為痰氣凝滯，氣病及血，氣血瘀阻，蒙蔽靈竅，而致精神失常，癥狀頑固不愈。所以朱教授在治療神經(jīng)精神疾患時，主要是抓住“痰”“瘀”兩端，以滌痰化瘀作為精神病的重要治則，靈活化裁，往往取得明顯療效。

　　朱教授認(rèn)為“痰”具有明顯的特征，主要表現(xiàn)為：①眼神呆滯，面色晦暗，或眼眶周圍青暗；②形體豐腴，手足作脹；③皮膚油垢異常，或面色光亮如涂油，其兩頰色紅者，多為痰火，面呈灰滯，恒為痰濕；④神志恍惚或抑郁，或煩躁不寧；⑤舌體胖大，苔白膩如積粉，或灰膩而厚，脈沉或弦或滑或濡緩；⑥易驚悸，煩懊不眠，或昏厥、抽搐，或神志失常。這些痰病的特征，顯然是與精神病的癥狀密切相關(guān)。這些辨痰要點，不必悉俱，只要見其一二，即可參用治痰之法。

　　對于痰飲的治法，朱教授汲取了前人有益的經(jīng)驗，如蔣寶素

　　《問齋醫(yī)案》指出：“痰本津液精血之所化，必使血液各守其鄉(xiāng)，方為治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，勢必攻盡血液脂膏而后已?！碧岢隽恕爸翁狄窝顒t痰化”的原則，達(dá)到了“將化未化之痰”行之歸正，“已化之痰”攻而去之的目的。朱教授曾多次采用王清任之癲狂夢醒湯化裁治療周期性精神病，有較好的療效。每日1劑，連服1個月后，癥情好轉(zhuǎn)；再服1個月，周期性發(fā)作即可控制。本方桃仁、紅花、木通、赤芍活血通經(jīng)，祛瘀清神；柴胡、青皮、香附、遠(yuǎn)志疏肝理氣，通絡(luò)開郁；丹參、酸棗仁養(yǎng)血安神，滋陰降火；佐磁石寧心安神，又可防柴胡之升舉太過；茯苓健脾化痰，寧心安神。全方相輔相成，于活血化瘀之中，兼寓養(yǎng)心安神之功。

　　2．久病多虛，久病多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎

　　朱教授經(jīng)過幾十年的臨床探索，在應(yīng)用中醫(yī)藥診治痹證方面獨(dú)樹一幟。他認(rèn)為痹證的治療若只從關(guān)節(jié)腫痛這一標(biāo)象著眼，而片面采用祛風(fēng)、散寒、燥濕之法，殊欠理想之效果，尤其對頑痹療效更差?；颊哧枤馓撊?，致使病邪乘虛襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝滯不通，邪正混淆，如油入面，腫痛反復(fù)發(fā)作。所以此癥既有正虛的一面，又有邪實的一面，且其病變在骨質(zhì)，骨為腎所主，故制定益腎壯督是治本之道，對根治本病起著決定性的作用。

　　此外，朱師在治療多種慢性疑難病的過程中，認(rèn)識到雖然在辨證論治上涉及多個臟腑，但有不少患者每多出現(xiàn)腎陽虛衰的征象，經(jīng)采用“培補(bǔ)腎陽”法，自擬驗方培補(bǔ)腎陽湯(淫羊藿15g，仙茅10g，枸杞子10g，紫河車6g，甘草5g)治療，均歷驗不爽。

　　【病案舉例】

　　林某，男，1歲，1999年3月11日初診。

　　家長訴：腹瀉1個月，大便日行5～6次，質(zhì)稀如水樣，經(jīng)西醫(yī)門診與住院治療罔效。近日癥狀加重，伴精神萎靡，肢末不溫，囟門下陷明顯，查大便可見脂質(zhì)強(qiáng)陽性、膿細(xì)胞強(qiáng)陽性。遂來中醫(yī)門診求治。

　　中醫(yī)辨證為脾腎陽虛。治宜培補(bǔ)腎陽，健脾止瀉。用培補(bǔ)腎陽湯加補(bǔ)骨脂、益智仁、鹿角霜、炒白術(shù)各10g，水煎服。服藥2天后，即告之患兒腹瀉已止，每日大便2次，質(zhì)成形。繼服4天，患兒精神轉(zhuǎn)佳，眼睛有神，囟門下陷已有改善，復(fù)查大便常規(guī)均正常。

　　3．上下不一主從下，表里不一主從里疑難病病情千變?nèi)f化，錯綜復(fù)雜。在辨證過程中，除了要注意抓住主要矛盾外，還要注意辨明真?zhèn)危挥羞@樣，才能在證候分析發(fā)生矛盾時，辨證得到比較正確的結(jié)論，從而使治療的步驟井然有序，層次分明。

　　4．中藥劑量恰當(dāng)

　　前人曾說：“中醫(yī)不傳之秘在用量”，確是經(jīng)驗之談。在臨床上，即使辨證用方無誤，但如果處方中藥味的用量不恰當(dāng)（太輕或太重或配合失當(dāng)），必然會影響療效。這個量的衡定是否恰到好處，與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是分不開的。如朱教授常用豨薟草100g，配合當(dāng)歸30g，治風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果很好。隨著風(fēng)濕活動迅速控制，抗“O”每見下降。又如朱教授用細(xì)辛治療痹證疼痛，無論風(fēng)濕、風(fēng)熱均可用之，但是寒證用量宜大(10～20g)，熱證用量宜輕(3～5g)。

　　5．專方專藥與辨證論治相結(jié)合

　　中醫(yī)以辨證論治為核心，但并非不辨病。朱教授又結(jié)合西醫(yī)的辨病，創(chuàng)制了很多經(jīng)驗方。如治療慢性痢疾及結(jié)腸炎的“仙橘湯”；治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“益腎蠲痹丸”；治療痛風(fēng)的“痛風(fēng)沖劑”；治療慢性胃炎及消化道潰瘍的“胃安散”；治療慢性乙型肝炎及早期肝硬化的“復(fù)肝膠囊”；治療前列腺肥大的“溫腎利尿方”等，均屢建殊效。

　　鄧世發(fā)刺絡(luò)放血治疼痛

　　刺絡(luò)放血，是指用消毒彈簧刺血針、三棱針或粗毫針在患者體表的特定部位或穴位快速點刺，使之出血少許的一種非藥物療法。點刺放血療法具有消瘀祛滯、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、開竅泄熱等作用，適用于實證和熱證的治療，虛證則不宜。臨床上應(yīng)注意有自發(fā)性出血或損傷后出血不止傾向者應(yīng)慎用此法。鄧?yán)蠎?yīng)用此法治療肩背腰頹痛，取得了良好效果。

　　鄧?yán)现委煏r患者取坐位或臥位，選阿是穴為主穴，再依病情選1～2個配穴。頭痛加印堂、頭維、百會、太陽、暈聽區(qū)等；肩背痛者配肩髃、肩井、天宗、肩中俞等；腰腿痛者配大腸俞、次髎、環(huán)跳、委中等。對選用穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，用消毒彈簧刺血針或三棱針對準(zhǔn)穴位快速點刺約0.1～0.3cm深，再輕揉擠壓針刺周圍皮膚，令每穴出血3～5滴，最多可至10余滴；對肌肉較豐滿之處，可于點刺后立即拔罐，令其出血。劇痛及體壯者放血量宜多，反之宜少。另根據(jù)病情需要可配合中藥或經(jīng)絡(luò)按摩。每日治療1次，連續(xù)治療5天后休息2天，再連續(xù)治療5天為1療程。

　　【病案舉例】

　　陳某某，男，34歲，汽車修理工。1997年6月4日初診。

　　因左側(cè)腰骶部疼痛3年，加重1周前來求治。腰骶部酸脹疼痛，俯仰活動時疼痛顯著，以左側(cè)為甚，3年來反復(fù)發(fā)作，工作勞累時加重，休息后稍減；遇陰雨天疼痛加劇。否認(rèn)有外傷史。查體：左側(cè)第三腰椎橫突處及兩側(cè)骶脊肌壓痛明顯，肌肉痙攣性強(qiáng)直。舌暗紅，苔白微膩。西醫(yī)診斷：慢性腰肌勞損；中醫(yī)診斷：痹證（辨證為寒凝氣滯，經(jīng)脈瘀阻）。

　　立治法為放血通絡(luò)，散寒止痛。取阿是穴、雙側(cè)委中穴，常規(guī)消毒后，用三棱針快速點刺各穴約0.2cm深，刺后立即在該處拔罐，放血約1～2mL。第一次治療后即感脹痛明顯減輕，再連續(xù)治療4次，疼痛告愈。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

　　方和謙滋補(bǔ)以榮筋骨調(diào)和則百病不生

　　方和謙教授從醫(yī)50余年，擅長運(yùn)用補(bǔ)益滋培之法治療多種常見病和疑難雜癥，其自創(chuàng)的“滋補(bǔ)湯”用于多種疾病屢獲良效。

　　“滋補(bǔ)湯”組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、桂枝、陳皮、木香、大棗。

　　“滋補(bǔ)湯”是由四君子湯與四物湯加減化裁組成，為氣血虛弱之證而設(shè)。方老在此二方基礎(chǔ)上去川芎，加桂枝、陳皮、木香、大棗4味，使其既保留助陽補(bǔ)氣養(yǎng)血和營之功，又加重了培補(bǔ)疏利之力，從而拓寬了補(bǔ)益劑的用途。

　　“滋補(bǔ)湯”的組方特點是根據(jù)與氣血化生有密切關(guān)系的臟腑功能而設(shè)。其中心主血脈，依靠心氣的推動，故用黨參甘溫益氣以補(bǔ)心；當(dāng)歸辛溫潤助其心血；茯苓、白術(shù)、甘草、大棗健脾益氣以和中，培補(bǔ)后天之本：熟地、白芍滋陰補(bǔ)腎以填精，精血互生以涵肝木，木得血養(yǎng)而不枯榮，更助后天；佐入桂枝、陳皮、木香，以調(diào)上、中、下三焦，納氣歸元。這樣就可獲其補(bǔ)而不滯、滋而不膩、上下通達(dá)、氣血得資之效。上述特點使“滋補(bǔ)湯”成為氣血兼顧，心、肝、脾、腎同治的有效方劑。臨床上廣泛應(yīng)用于氣血兩虛的病證。

　　人體陰陽氣血貴在調(diào)和、充盛。所謂“陰平陽秘，精神乃治”，氣血沖和，百病不生。方老自創(chuàng)“滋補(bǔ)湯”可以心、肝、脾、腎同治，補(bǔ)氣與養(yǎng)血益精并舉。其方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，立法有度。雖用藥似乎平淡無奇，然臨床療效甚佳。古人云：氣血乃人身之至寶，來源于先天，資生于后天，充實于臟腑血脈，運(yùn)行于全身。人之形體賴血液以充養(yǎng)，一切生命活動須氣血以維護(hù)，氣血旺盛則形、色、精神俱佳，身體矯健矣。方老巧妙靈活運(yùn)用滋培補(bǔ)益之法，以常達(dá)變，得

　　心應(yīng)手，謹(jǐn)守病機(jī)治療多種疾病，常獲異病同治之效。

　　肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生，腎虛則肝血不足，血不榮筋則筋骨軟弱，腰膝酸軟，身痛倦怠。方老臨床上凡是見到婦女產(chǎn)后肝腎兩虧而致血不榮筋，關(guān)節(jié)疼痛者，多以此方取效。

　　【病案舉例】

　　宋某某，女，26歲。因產(chǎn)后周身關(guān)節(jié)痛3個月就診。癥見：身疼，怕冷喜暖，腰膝酸軟，面色不榮，舌質(zhì)淡紅，脈虛細(xì)無力。診為氣血兩虧，肝腎兩虛。以“滋補(bǔ)湯”加桑寄生、枸杞子、黃芪、山藥，連服20余劑而痊愈。

　　魯周同辨證施治治踝關(guān)節(jié)骨折

　　魯周同教授從事中醫(yī)骨傷科臨床近40年。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，尤其對踝關(guān)節(jié)骨折的手法治療有著豐富經(jīng)驗，甚為同行所稱道。

　　魯周同教授對踝關(guān)節(jié)骨折的診治有其獨(dú)到的經(jīng)驗，他擅于吸收現(xiàn)化骨科的解剖學(xué)、生物力學(xué)及骨科手術(shù)學(xué)的知識，并以中醫(yī)骨傷的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，突出中醫(yī)特色，筋骨并用，動靜結(jié)合，對踝關(guān)節(jié)骨折的治療取得了滿意的療效。

　　魯教授強(qiáng)調(diào)在施治踝關(guān)節(jié)骨折之前要認(rèn)真地進(jìn)行臨床檢查，仔細(xì)地閱讀X光片。在臨床檢查過程中盡量讓患者回憶當(dāng)時受傷的情況，以確定受傷的姿勢和體位，并認(rèn)真地觀察患部有無畸形，踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或者外翻狀態(tài)，內(nèi)外踝腫脹以何為主；壓痛反應(yīng)何輕何重；旋搬踝關(guān)節(jié)后患者疼痛的輕重感覺，來初步判斷踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分型。

　　在臨床上，魯教授把踝關(guān)節(jié)骨折分為外旋、外翻、內(nèi)翻、縱向擠壓四型，每型又按其損傷程度分為三級。

　　1．內(nèi)翻骨折

　　從高處墜地、跳躍、奔跑或足踏凹凸不平道路時，足外端先著地或足底內(nèi)側(cè)踏在凸處，使足突然內(nèi)翻，外踝可因外側(cè)韌帶的牽拉而被撕脫，骨折塊較小，骨折成為橫形，骨折片向內(nèi)側(cè)移位。過大的暴力可使距骨強(qiáng)力內(nèi)翻，撞擊內(nèi)踝，可將內(nèi)踝折斷，骨折線多為斜形，從外下方斜向內(nèi)上方，骨折塊向內(nèi)移位，造成雙踝骨折，甚則距骨向內(nèi)側(cè)半脫位。兒童由于外側(cè)韌帶較為松弛，內(nèi)翻暴力也可導(dǎo)致單純內(nèi)踝骨折，如暴力過大，還可合并后踝骨折造成三踝

　　骨折。

　　2．外翻骨折

　　從高墜地時足底內(nèi)側(cè)著地，或外踝受暴力打擊而引起踝關(guān)節(jié)極度外翻。骨折時，若暴力較輕，發(fā)生單踝骨折，骨折線在內(nèi)踝，呈橫形。暴力較大，引起雙踝骨折，內(nèi)踝為橫形骨折，外踝為斜形骨折，骨折線由內(nèi)下斜向外上，骨折塊較大，有時骨折線在腓骨下1/3段，骨折塊向外側(cè)移位，可合并距骨向外脫位或后踝骨折。

　　3．外旋骨折

　　暴力使足過度外旋，或足不動而小腿過度內(nèi)旋，使足外旋加外翻，內(nèi)踝被撕脫，外踝被距骨前外側(cè)撞折，骨折線可為螺旋形或長斜形。外旋加外翻力過大，可造成三踝骨折，距骨可向后半脫位。

　　4．縱向擠壓骨折

　　由高處墜下，足底著地，可引起踝關(guān)節(jié)縱向擠壓骨折，嚴(yán)重時，脛骨下端包括關(guān)節(jié)面在內(nèi)，發(fā)生粉碎骨折，或“T”形、“Y”形骨折；腓骨下端往往亦橫斷或粉碎。另一種縱向擠壓骨折是在踝關(guān)節(jié)急驟地過度背伸或跖屈所引起，脛骨下關(guān)節(jié)面的前緣或后緣因受距骨體的沖擊而骨折，骨折片有時很小，有時可占據(jù)關(guān)節(jié)面的1/3～1/2，后踝骨折時，距骨可隨骨折塊向后上脫位，前緣骨折時，骨折片向前移位，距骨亦可向前脫位。

　　在臨床上，魯教授將三踝骨折分為三型：內(nèi)翻內(nèi)旋型、外翻外旋型、縱向擠壓型。內(nèi)踝骨折線若從外下方斜向內(nèi)上方，骨折塊向后移位，而外踝骨折塊較小，骨折線呈橫形，骨折片向內(nèi)移位，甚至距骨向內(nèi)側(cè)半脫位，后踝向后外側(cè)移位，可定為內(nèi)翻內(nèi)旋型。若內(nèi)踝為橫形骨折，并向前移位，外踝為斜形骨折，骨折線由內(nèi)斜向外上，骨折塊較大，有時骨折線在腓骨下1/3段，骨折塊向外移位，并有距骨向外脫位，或者是后踝向內(nèi)向后分離骨折，可定為外翻外旋型。若脛骨下端包括關(guān)節(jié)面在內(nèi)，發(fā)生粉碎性骨折，或“T”型、或“Y”型骨折，腓骨下端或者橫形或者粉碎，距骨向后或向前脫位者，為縱向擠壓型。

　　由于在臨床上所遇到的三踝骨折，以外翻外旋型骨折多見。下面以此骨折類型為例，介紹魯教授在施治中的指導(dǎo)思想和手法特點。令患者仰臥位，一助手在上將膝部抱住，另兩助手位于患肢的兩側(cè)，用牽引布帶套入踝關(guān)節(jié)的上下端，以備作對抗橫向牽引。術(shù)者握往患者足部，與助手作持續(xù)對抗?fàn)恳s3分鐘。逐漸將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋（內(nèi)翻45°，內(nèi)旋20°），足背屈90°，并囑兩側(cè)的助手橫向?qū)範(fàn)恳?，換助手維持這個體位，術(shù)者將內(nèi)踝由前向后下推擠，直到骨平坦，雙掌對叩下脛腓關(guān)節(jié)，直到合攏。手法完畢后，行U型石膏固定。魯教授認(rèn)為，由于三踝骨折中有踝關(guān)節(jié)側(cè)方脫位，在臨床上，單純依靠術(shù)者旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，難以復(fù)位，橫向牽引可有效地彌補(bǔ)術(shù)者手法之不足。由于內(nèi)踝受三角韌帶的強(qiáng)大牽拉，骨折錯位后，骨片與斷端分離距離較大，只有通過極度內(nèi)翻（約45°），方可使內(nèi)踝對位。三踝骨折常伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中對叩下脛腓關(guān)節(jié)，使其分離的關(guān)節(jié)復(fù)位。對于內(nèi)踝向前移位者，在輕度外旋的情況下，向后推擠內(nèi)踝使其復(fù)位。對于腓骨遠(yuǎn)端復(fù)位，腓骨是阻擋距骨向外移位的一道屏障，腓骨的正確復(fù)位決定了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所以在整復(fù)過程中，要充分考慮腓骨的復(fù)位效果。由于踝關(guān)節(jié)在跖屈位時，距骨體后側(cè)較窄部分進(jìn)入踝穴，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，有輕度內(nèi)收、外展活動，故踝關(guān)節(jié)跖屈時（如下坡或下樓梯）容易發(fā)生內(nèi)、外翻損傷。所以輕度背屈，可有效地矯正因跖屈造成的后踝骨折移位，同時可穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。對于有距骨的前后脫位，必須采用前后推擠手法，并用U型石膏固定，石膏固定的體位，依據(jù)跖屈損傷或者是背屈損傷而確定。

　　對于整復(fù)后的處理：小腿抬高，膝關(guān)節(jié)作45°～60°屈曲。對腫脹的足趾足背進(jìn)行按摩，并鼓勵病人活動足趾和做一定背伸位的踝關(guān)節(jié)活動。對于雙踝骨折的病例，從第2周起可以加大踝關(guān)節(jié)的自動活動范圍，并輔助以被動活動。即術(shù)者一手握住踝關(guān)節(jié)做背屈和跖屈運(yùn)動，但不能作內(nèi)、外翻及旋轉(zhuǎn)，2周以后病人可在石膏固定下扶拐走路。對于三踝骨折病例，除按上述步驟處理外，下地日期可推遲1周，并根據(jù)軟組織損傷及骨折錯位的程度，3～6周后可解除外固定。最初只在平地上練習(xí)步行，并兩手扶床頭做起蹲動作，并配合中藥熏洗，對軟組織加強(qiáng)按摩，使關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)原有的彈性，肌腱韌帶舒展平滑，攣縮的纖維化硬結(jié)消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，一般在6～8周后即可從事輕體力工作。

　　郭子光久病入絡(luò)逐瘀通絡(luò)治疼痛

　　郭子光教授是著名中醫(yī)學(xué)家，自幼秉承家學(xué)，享受國務(wù)院政府特殊津貼。其醫(yī)理精湛，學(xué)識宏深，長于內(nèi)科諸病，從醫(yī)就教數(shù)十年，學(xué)驗俱豐。對葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說在理論與實踐運(yùn)用上皆有所發(fā)揮。

　　清代葉天士所創(chuàng)“久病入絡(luò)”之說及其通絡(luò)治法，是對前人瘀血學(xué)說及活血化瘀治法的重大發(fā)揮。根據(jù)葉氏所述，郭教授認(rèn)為，“久病入絡(luò)”之證的臨床表現(xiàn)特點，至少包括3個方面：即“病久頑固不愈；有固定疼痛部位或包塊，或較為固定的發(fā)作性癥狀；一般活血化瘀或緩解癥狀的藥物無效或效果不明顯。其辨證要點，具備三者之一者即可診斷。根據(jù)葉氏的用藥特點，郭教授“師古而不泥古”，常以全蝎8～10g(水泡去鹽，與藥同煎)，地龍15～20g，僵蠶15g為通絡(luò)固定方，再據(jù)寒勢加味，或取其通絡(luò)之義，在常規(guī)用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，往往能獲取通絡(luò)良效。

　　郭教授診治各種神經(jīng)痛，常據(jù)其局部及全身癥狀、疼痛性質(zhì)辨其寒熱屬性及其兼挾之不同。再據(jù)不同病種及病性，分別予以通絡(luò)固定方為主加味治療。其中，血管神經(jīng)性頭痛屬寒證者酌加川芎、羌活、細(xì)辛、白芷、蓽撥之類；屬熱證者酌加石膏、菊花、黃芩；屬寒熱挾雜證者在寒證加味的基礎(chǔ)上再加石膏、黃芩。郭教授還認(rèn)為，本病必用全蝎搜剔絡(luò)中之痰瘀才能獲取捷效。舌咽神經(jīng)痛及三叉神經(jīng)痛，屬寒證者酌加細(xì)辛、當(dāng)歸、蜈蚣、玄胡；屬熱證者酌加銀花藤、丹皮、赤芍；屬寒熱挾雜者在熱證基礎(chǔ)上再加蜈蚣、細(xì)辛。坐骨神經(jīng)痛重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g;痛劇者加罌粟殼15g，玄胡15g。其寒證酌加細(xì)辛、桂枝；熱證酌加丹皮、黃柏、銀

　　花藤；寒熱挾雜者則寒熱證加味同時投入。臂叢神經(jīng)痛，因熱證少見，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黃、麻黃少許宣通陽氣。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，寒證酌加細(xì)辛、桂枝、鹿角霜；熱證酌加細(xì)辛、白芍、丹皮、黃柏。帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛難忍者，則加罌粟殼15g，玄胡15g，再加板藍(lán)根、銀花、連翹、蒲公英之類。各類神經(jīng)痛痛止后，善后一般以養(yǎng)血柔筋為法，以制首烏、當(dāng)歸、生地、雞血藤、白芍、木瓜、枸杞之類鞏固療效。

　　【病案舉例】

　　馬某，女，62歲。1993年2月23日初診。5年前起病，右側(cè)面部上下頜連及鼻翼、眼、耳呈發(fā)作性劇痛，某醫(yī)學(xué)院附院診為“三叉神經(jīng)痛”。近年來發(fā)作漸趨頻繁，3日前因呵欠引起復(fù)發(fā)，部位如前，呈燒灼樣、針刺樣劇痛，陣陣發(fā)作。深夜睡中痛醒，亦常因言語、吃飯等引起發(fā)作。以往服止痛片有效，此次效果不明顯。察其形疲體弱，始終以手扶按患側(cè)。面色潮紅，患側(cè)眼目紅赤。舌瘦紅干，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證為絡(luò)脈瘀滯，郁久化熱。用通絡(luò)固定方加味：全蝎10g(水洗、同煎)，地龍、僵蠶、丹皮、玄胡各15g，白芍、石膏、銀花藤30g，甘草10g。服藥1劑，疼痛銳減；服藥5劑，發(fā)作中止。此后2日一劑，續(xù)進(jìn)3劑，觸按鼻唇等處未引起發(fā)作。后以制首烏、白芍、生地、雞血藤、枸杞之類，養(yǎng)血柔肝，間斷服用8劑，追訪半年未見復(fù)發(fā)。

　　李金明辨證分型治周圍神經(jīng)損傷

　　名老中醫(yī)李金明對創(chuàng)傷骨科、骨病矯形、顯微外科及骨傷合并癥的治療都有深入研究和造詣，特別是對周圍神經(jīng)損傷的診療有許多獨(dú)到見解。

　　祖國醫(yī)學(xué)對周圍神經(jīng)損傷缺少系統(tǒng)論述，多散見于各醫(yī)籍的一些章節(jié)中，其部分臨床表現(xiàn)和癥狀與“皮痹”、“肌痹”、“血痹”頗為相似，而大部分文獻(xiàn)和學(xué)者又將其歸納于“痿證”范疇，從而造成臨床病因病機(jī)、診斷方法、治療措施的諸多昆亂。

　　李老根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗，按照八綱辨證分為虛實兩證，即痹證型和痿躄型兩大類。并且認(rèn)為非完全斷裂性周圍神經(jīng)損傷的絕大部分可以應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療而康復(fù)。

　　李老在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》：“痹……在于脈，則血凝不流”，“脈澀曰痹”，“經(jīng)脈者，行血?dú)?，通陰陽，以榮于身者也”，提出創(chuàng)傷早期瘀血痹阻經(jīng)脈，血?dú)獠荒芡ㄟ_(dá)肢體，濡養(yǎng)筋骨肌肉者為“經(jīng)脈痹”；創(chuàng)傷后期，影響脾腎胃功能，使精、氣、血化源虛弱，氣血不充，不能濡養(yǎng)筋骨者為痿蹙證。李老認(rèn)為精血相生，腎藏精，腎精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨；肺主氣，為高清之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡養(yǎng)筋骨。因此在調(diào)理脾胃的同時，要時時顧護(hù)肺、腎二臟。

　　另外，李老認(rèn)為蟲類藥物為血肉有情之品，善行而走竄，有較強(qiáng)的疏經(jīng)通絡(luò)之功，有利于通暢經(jīng)脈，濡養(yǎng)皮肉筋骨。因此在治療周圍神經(jīng)損傷時，常配合應(yīng)用全蟲、僵蟲、地龍、土元、蜈蚣等蟲類藥物。

　　1．痹證型

　　指肌體遭受創(chuàng)傷后，局部神經(jīng)受到牽拉、擠壓，或骨折端刺扎壓迫或血腫壓迫所致者。痹為痹塞不通之意，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，筋骨缺乏榮養(yǎng)，則會出現(xiàn)肢體感覺喪失或感覺異常，肌肉無力或失用。李老根據(jù)《素問·痹論篇》“痹，或痛，或不痛，或不仁……，其不痛、不仁者，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”之意，認(rèn)為本病屬于痹證的一個特殊類型——經(jīng)脈痹，并將其分為如下兩型。

　　(1)瘀痹經(jīng)脈證：創(chuàng)傷后傷肢瘀腫，肌膚發(fā)硬，脹痛，可有青紫瘀斑，皮膚感覺異常，肢體軟弱無力甚至失用，舌體暗紅，可有瘀斑，舌苔膩或白，寸口脈弦且澀者為瘀痹經(jīng)脈證。由于骨折筋脈損傷，氣血經(jīng)脈脈受到損傷，瘀血積于肌膚腠理之間，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻不通，導(dǎo)致筋脈肌肉營養(yǎng)不足。治則給予散瘀止痛，活血通絡(luò)。方用身痛逐瘀湯加土元、蜈蚣、僵蟲、秦艽、羌獨(dú)活等，水煎服。

　　(2)邪痹經(jīng)脈證：傷肢呈指陷性腫脹，疼痛難忍，皮溫正?；蛏詻觯械街w寒冷怕風(fēng)，遇冷加重，得熱則緩。肢體麻木感覺異常，肌肉拘攣疼痛或癱軟無力，關(guān)節(jié)屈伸不利。舌淡苔薄或白膩，寸口脈弦或弦緊者為邪痹經(jīng)脈證。是由于受傷以后長期臥床，缺乏鍛煉，肌體抵抗力低下，諸邪乘虛而入，與還未散盡的瘀血相結(jié)合，停滯于經(jīng)脈之中，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)。治則為活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方用獨(dú)活寄生湯加地龍、全蟲、白花蛇等水煎服。并注意根據(jù)風(fēng)寒濕邪的偏勝加減用藥。

　　2．痿蹙型

　　李老將神經(jīng)損傷時間長，皮膚干燥脫屑，枯槁萎黃，肌膚麻木不仁，肌肉萎縮，肢體痙攣疼痛、酸困無力或痿軟不用，關(guān)節(jié)僵硬畸形者歸為痿蹙型。是由于經(jīng)脈淤阻不通，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，加上長期廢弱不用，逐漸傷及脾臟和胃臟，導(dǎo)致生化之源枯竭?！耙鶜饧〗^，痹聚在脾”。李老根據(jù)《素問·太陰陽明論》“四支皆稟氣于

　　胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，認(rèn)為本證與前者有根本區(qū)別，屬虛證，并可分為如下兩種類型：

　　(1)氣血兩虛型：肢體麻木不仁，軟弱乏力。同時可見面色淡黃沒有光澤，皮膚蒼白而無光澤，甚至因為干燥而脫屑。體重減輕，易出汗，易出現(xiàn)頭腦昏沉視物不清，心慌氣短等。爪甲不榮，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，創(chuàng)口久治不愈者為氣血兩虛。是由于傷重，氣血損耗嚴(yán)重；或傷久失養(yǎng)，致氣血兩虛。氣虛則血行不暢，衛(wèi)氣不固；血虛則失養(yǎng)。治則給予益氣養(yǎng)血，疏經(jīng)通絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯或補(bǔ)陽還五湯合八珍湯加全蟲、蜈蚣、地龍、牛膝、青風(fēng)藤、桑枝等，水煎服。(2)脾腎兩虛證：臨床表現(xiàn)為肌膚萎黃或晦暗，肢體麻木不仁，肌肉酸痛，萎縮乏力。兼見形寒肢冷，面色〓白，腰膝酸軟，精神倦怠，甚或頭暈失眠多夢，盜汗遺精，舌淡苔白，舌體胖，脈沉細(xì)無力或澀而弱者為脾腎兩虛。由于傷后瘀血在體內(nèi)停留不去，經(jīng)脈淤滯不通，時間過長導(dǎo)致外邪向內(nèi)侵犯脾臟，導(dǎo)致脾內(nèi)陽氣虛衰，不能為胃行其津液，使生化失職，后天之本不足，影響精血，累及于腎。脾主四肢肌肉，腎主作強(qiáng)，脾腎兩虛，則肌膚失去濡養(yǎng)。治則給予補(bǔ)腎益脾，通經(jīng)活絡(luò)。方用四君子湯合右歸丸加姜黃、蜈蚣、地龍、土元、五加皮、薏苡仁等，水煎服。

　　另外，在藥物治療的同時，李老十分注重肢體按摩和功能鍛煉，認(rèn)為按摩有助于通暢經(jīng)脈，疏筋活絡(luò)；而功能鍛煉則有助于防止關(guān)節(jié)僵硬與畸形，尤其是神經(jīng)損傷后某些功能喪失時，一定要注意進(jìn)行被動活動，不僅有利于功能恢復(fù)，也有利于防止關(guān)節(jié)僵硬和繼發(fā)性畸形。

　　劉克忠辨證辨病施法手法理傷

　　劉克忠教授是第二批全國名老中醫(yī)專家?guī)煶薪逃龑?dǎo)師之一，在手法治療骨傷科疾病方面有著豐富的經(jīng)驗和特色。

　　劉教授早年畢業(yè)于河南平樂正骨學(xué)院，在保留平樂郭氏正骨基本原則和主要手法的同時，運(yùn)用現(xiàn)代解剖生理學(xué)和病理生理學(xué)知識改進(jìn)創(chuàng)新，簡化手法，便于學(xué)習(xí)掌握和推廣應(yīng)用。例如治療腰椎間盤突出癥，劉教授在傳統(tǒng)的“三步八法”的基礎(chǔ)上作了很大的改進(jìn)，將俯臥牽抖放在第一步，充分體現(xiàn)了先“松”再“活”后使“巧”的指導(dǎo)思想。

　　劉教授在傷科手法治療時注重辨證、辨病而施用。不同的疾病，因解剖生理特點和氣血運(yùn)行規(guī)律基本相同，因而治療基本手法可完全相同，即所謂異病同治；但疾病的不同病理階段具有不同的病理生理特點，因而手法的輕重急緩和側(cè)重點須根據(jù)不同的病理生理特點做適當(dāng)調(diào)整，即所謂同病異治。一般來說，輕手法為補(bǔ)法，重手法為瀉法；皮肉肥堅者宜以重手法，瘦嫩者宜用輕手法。稟賦不足、營養(yǎng)不良、臟腑功能低下者，多為虛候，宜以補(bǔ)法。以部位來說，頭頸部宜輕手法，四肢、臀部等宜重手法。輕手法開頭，重手法治療，又以輕手法收尾。

　　劉教授強(qiáng)調(diào)臨證既要掌握常法，又要臨證變法，因人、因時、因地而異。人的差異很大，既有稟賦、營養(yǎng)、性別、年齡、臟腑功能等差別，又有皮肉肥瘦、堅嫩以及新傷、陳傷之分。每一傷病又須早、中、后三期分治。我國幅員遼闊，西北地處高寒，患者身體較為堅實，適合較重和溫?zé)嵝允址ǎ粬|南地區(qū)氣候溫和，患者體質(zhì)較弱，宜施用輕揉的清涼手法。

　　“一分功夫，一分療效”，這是老一輩中醫(yī)骨傷科專家總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗，也充分說明他們非常重視手法的基本功訓(xùn)練。劉教授練功時強(qiáng)調(diào)“內(nèi)勁”，要求以意領(lǐng)氣、以氣生勁、以勁達(dá)四肢。臨證時望、比、摸三參，施法時氣、力、勁三合。

　　1．手法作用機(jī)理

　　(1)整復(fù)移位，正骨理筋：各種骨折、脫位（包括無移位的裂縫骨折或關(guān)節(jié)半脫位、不易查出的細(xì)微移位——骨錯縫）、筋扭傷、挫傷、“筋出槽”等，均可通過手法使之回復(fù)到正常的解剖位置或功能位，使因筋骨異位對周圍神經(jīng)、血管刺激或壓迫引起的疼痛、酸脹、麻木或異常感覺很快減退，血液供應(yīng)受阻的各種癥狀也立即得到改善。

　　(2)舒筋活絡(luò)，解痙止痛：手法治療可明顯提高局部組織的血流量，緩解肌肉和血管痙攣，促使血腫吸收和代謝產(chǎn)物的排除，打破了疼痛一痙攣一疼痛的惡性循環(huán)。

　　(3)活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)：外傷所致脈絡(luò)破裂，積蓄成瘀，或積于筋肉之間，或聚于關(guān)節(jié)骨縫之中，肌肉筋脈拘急，為腫為痛。施行手法可增進(jìn)局部血液循環(huán)，消除瘀滯，加速瘀血早日吸收。

　　(4)宣通散結(jié)，剝離粘連：筋骨肌肉損傷和病變，局部氣血凝滯，產(chǎn)生組織粘連硬結(jié)、關(guān)節(jié)活動不靈。運(yùn)用手法可消腫散結(jié)、疏通經(jīng)脈、剝離粘連，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

　　(5)調(diào)理陰陽，扶正祛邪：手法治療可充分調(diào)動病人體內(nèi)的“正氣”，加快肢體、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟的功能恢復(fù)，提高抵抗疾病的能力，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高療效、縮短療程、防止復(fù)發(fā)的目的。如手法的推按摩擦動作使機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，亦即《內(nèi)經(jīng)》所說“按之則熱氣至，熱氣至則痛止”，使經(jīng)絡(luò)通暢，熱血貫注，起到祛風(fēng)散寒的作用。

　　2．手法原則

　　劉教授強(qiáng)調(diào)施法要掌握巧、準(zhǔn)、穩(wěn)、柔，一氣呵成。強(qiáng)調(diào)氣意相合，氣貫于手法之中，力動于筋骨之間，行于經(jīng)絡(luò)氣血之內(nèi)，由表達(dá)

　　里，直擊病所而不傷其他。

　　(1)手法要巧妙，以巧代力：劉教授主張用巧勁、寸勁，不可用拙力和暴力。醫(yī)生要盡可能地選擇合適的體位，并借助自身的重力、腰力、腿力和手力，達(dá)到省力的目的，從而做到耐力持久，認(rèn)意順氣。劉教授還強(qiáng)調(diào)平常必須勤學(xué)苦練、多動手，即“眼經(jīng)不如手經(jīng)，手經(jīng)不如常擺弄”，多能生熟、熟能生巧、巧能生智。(2)部位要準(zhǔn)確，法到病解：劉教授強(qiáng)調(diào)臨證時除要摸診準(zhǔn)、取穴準(zhǔn)、取點準(zhǔn)外，還必須做到用力方向準(zhǔn)，施法中要不斷觀察和詢問患者的反應(yīng)和感受，及時調(diào)整用力的方向，方可“準(zhǔn)”而“得氣”，以提高療效。

　　(3)氣力要穩(wěn)妥，大小適度：劉教授強(qiáng)調(diào)施法時要眼到、心到、手到，不能三心二意或與旁人說話，切不可粗暴、生搬硬拉，力量應(yīng)循序漸進(jìn)、由小到大、由輕漸重，感覺由淺入深、由表透里，使患者并不感到皮肉疼痛之苦，即所謂“法之所施，使患者不知其苦，方為手法也”。

　　(4)剛?cè)嵋酀?jì)，以柔克剛：劉教授指出力有剛?cè)崞戎敝郑瑒偸菑?qiáng)力，柔是緩力，迫是壓力，直是拉力。如拔伸常用剛力，旋轉(zhuǎn)常用柔力，推擠常用迫力，對抗?fàn)恳弥绷?。手法時強(qiáng)調(diào)操作用力要緩穩(wěn)，嚴(yán)禁浮躁粗暴，即使強(qiáng)刺激手法之剛，亦要寓于緩穩(wěn)操作之柔中，做到剛?cè)嵯酀?jì)、以柔克剛。

　　3．基本手法

　　(1)正骨手法

　　①觸摸法：通過觸摸，判斷骨折錯位程度、移位方向等，并結(jié)合X線片，分析受傷機(jī)制，然后根據(jù)“從哪來的，再從哪回去”的原則，確定整復(fù)方案。

　　②牽拉法：整復(fù)前，先行人力或器械牽拉，使筋肉松弛，斷端分離，則易于復(fù)位，即所謂“欲合先離、離而復(fù)合”的原則。

　?、坌D(zhuǎn)法：骨折端有旋轉(zhuǎn)移位或背靠背移位。整復(fù)時先用旋轉(zhuǎn)法或回旋法糾正上述移位，然后再整復(fù)其他類型的移位。

　　④擴(kuò)折法：用于治療橫斷或小斜面骨折。整復(fù)時擴(kuò)大斷端成角，進(jìn)行折頂，使其達(dá)到滿意的對位。

　?、輷u頂法：用于斜型和橫斷型骨折。對斜型骨折，單用搖晃手法，即可使骨折斷面互相靠攏、吻合；而對橫斷骨折，整復(fù)后仍有殘余移位，先行搖晃手法糾正殘余移位，繼而作頂碰手法，使骨折斷端嵌插，以增加斷端穩(wěn)定性。

　?、尢岚捶ǎ河靡猿C正側(cè)方移位。牽引治療的病人，可在牽引過程中每日做該手法2次，使之逐步達(dá)到理想的對位。

　?、呖蹟D法：即對扣捏合和夾擠分骨，主要針對尺橈骨或脛腓骨等并行排列的骨折之分離移位和靠攏移位。

　　⑧按摩法：主要用于調(diào)整筋經(jīng)。在骨折整復(fù)后，徐徐循筋按摩骨折部位周圍的軟組織，使筋肉、脈絡(luò)舒展條達(dá)，氣血順暢。

　　(2)理筋手法

　?、侔磯悍ǎ杭袋c按掌壓，以拇指或他指或手掌用力下壓。特點是接觸面準(zhǔn)確、固定，力大而集中，主要用于腰背部損傷，具有鎮(zhèn)靜止痛、舒筋通絡(luò)作用。

　　②揉〓法：即揉法〓法。揉動時手指或手掌不移開接觸的皮膚，僅使該處的皮下組織隨指掌輕柔緩和回旋的揉動而滑行?！ㄓ檬直痴浦戈P(guān)節(jié)突出部、小魚際、小指掌指關(guān)節(jié)的上方接觸在皮膚上，通過腕關(guān)節(jié)屈伸處所施的連續(xù)滾動，均勻用力按壓，像吸附在肢體上一樣。本法具有消腫止痛、平衡陰陽作用，適用于腰背、四肢等肌肉豐厚部位的傷痛。

　　③托旋法：即端托旋轉(zhuǎn)。托是指術(shù)者用力將患者某端向上托起，使其上下兩端形成一個反牽拉力，在此基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)。此法具有通經(jīng)活絡(luò)、開通閉塞作用。主要用于頸椎病、頸部傷筋、頸椎半脫位等。

　　④彈撥法：即彈筋撥絡(luò)。彈筋，是用拇指與其他各指作相對鉗形用力，將肌肉、肌腱拿捏并提起后迅速放開再滑落彈回，像射箭放弦一樣。撥絡(luò)，是用拇指加大用力與筋絡(luò)循行方向橫向揉動，或拇指不動其他四指取與肌束、肌腱、韌帶等垂直的方向，單向或往復(fù)揉撥，如同撥動琴弦一般。本法具有解痙止痛、剝離粘連作用，主要用于肩胛下肌勞損、肩凝癥、腰腿痛及其他急慢性傷筋而致攣縮或粘連者。⑤推扳法：即推擦斜扳。推法是指掌或肘部著力于一定部位上進(jìn)行單方向的直線推動，去實來虛；而擦法是直線來回摩擦。扳法是用雙手做相反方向或同一方向用力扳動肢體，分為屈伸扳法、內(nèi)收外展扳法、內(nèi)旋外旋扳法、斜扳回旋扳法等。推擦是一種柔和溫?zé)岬拇碳ぃ哂袦亟?jīng)通絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、健脾和胃作用，而扳法具有解除痙攣、交鎖作用，并對軟組織的粘連有松解之功。

　?、迵u轉(zhuǎn)法：即擺晃環(huán)轉(zhuǎn)，術(shù)者一手把住被動關(guān)節(jié)的近端，另一手握住被動關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，作前后左右的搖晃或緩和回旋的轉(zhuǎn)動。搖轉(zhuǎn)時須按關(guān)節(jié)的生理活動范圍進(jìn)行，由小到大、由輕而重、由慢至快。本法有通腠理、開關(guān)竅、除粘連之功用。多用于關(guān)節(jié)病變后的功能活動受限，比如“肩周炎”、“關(guān)節(jié)骨折或脫位后的粘連”等。

　?、郀慷斗ǎ杭礌坷秳?，是牽法與抖法的合用。牽是指將病變關(guān)節(jié)向相反方向牽拉；抖是雙手握住患者肢端，微用力作連續(xù)的小幅度的上下顫動，使關(guān)節(jié)有松動感，抖動時幅度要小，頻率要快，要與牽拉相協(xié)調(diào)。牽抖法有行氣通竅、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)作用。

　?、嗯膿舴ǎ杭凑婆娜瓝?，以虛掌空拳拍打叩擊體表。擊打時要求動作有節(jié)奏，快慢要適中，蓄勁收提，用力輕巧而有反彈感。具有疏通氣血、祛風(fēng)散寒、消除疲勞、緩解痙攣作用。適用于腰背部、大腿以及臀部肌肉肥厚的部位陳舊性損傷兼有風(fēng)寒濕者。

　　孟憲杰手法復(fù)位治跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位

　　孟憲杰主任醫(yī)師是全國第二批名老中醫(yī)之一，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。從醫(yī)于河南省洛陽正骨醫(yī)院。他長期從事中醫(yī)骨傷科臨床治療、科研和教學(xué)工作，對關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)部位骨折的診治有比較深入的研究，曾獲得過數(shù)項具有重大學(xué)術(shù)價值的科研成果。

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位也稱跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位、跖跗關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位、跖跗關(guān)節(jié)脫位、跖跗關(guān)節(jié)損傷、lisfranc's骨折脫位等。本病是一種少見病癥。

　　一般認(rèn)為，損傷是因直接暴力或間接暴力引起，常見的損傷機(jī)理是合并旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的前足跖屈損傷。前足跖屈，中足部被推成高弓位置，跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)的軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂，在此基礎(chǔ)上，前足的旋后暴力先造成2～5跖跗關(guān)節(jié)的外背側(cè)脫位，形成不完全型；旋后暴力繼續(xù)作用，造成全部跖跗關(guān)節(jié)一致向背外側(cè)脫位，形成同側(cè)完全型。前足的旋前暴力先造成第1跖跗關(guān)節(jié)或第1楔骨向內(nèi)側(cè)脫位，接著造成2～5跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位，形成分散型。孟憲杰主任醫(yī)師認(rèn)為手法復(fù)位時，在縱向牽引的同時，同側(cè)完全型、不完全型應(yīng)將前足旋前，分散型應(yīng)將前足旋后，也即逆其損傷機(jī)理施法。術(shù)者在助手牽引配合下，雙手環(huán)握中足部，推按糾正跖骨向外背側(cè)的脫位，提拉糾正第1跖骨向內(nèi)跖側(cè)的脫位，扣擠以消除跖骨基底部間的分離間隙。

　　孟憲杰主任醫(yī)師指出，跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，尤其是直接暴力所造成的病例更應(yīng)注意檢查是否有血管損傷或骨筋膜室綜合征，如有應(yīng)及時處理。骨折脫位的手法復(fù)位

　　應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行，并拍攝正、側(cè)、斜位X線片進(jìn)行復(fù)位效果評估。復(fù)位的重點是第2跖骨的基底部完全恢復(fù)進(jìn)入1、2、3楔骨形成的榫眼內(nèi)，1、2跖骨基底部的間隙恢復(fù)正常，這是復(fù)位成功與否的關(guān)鍵。同時認(rèn)真檢查每一根跖骨基底部與相應(yīng)跗骨邊緣連接的弧線是否恢復(fù)，如果弧線不連續(xù)，說明脫位未完全復(fù)位。復(fù)位以整復(fù)脫位為主，兼顧骨折的復(fù)位。骨折復(fù)位不良時，可使關(guān)節(jié)再脫位，用上法再次將骨折脫位復(fù)位。

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位后很不穩(wěn)定，極易發(fā)生再脫位，因此孟憲杰主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行牢穩(wěn)的固定。石膏固定效果差，容易在固定時或/和固定期間腫脹消退后發(fā)生再脫位，國外有淘汰此法而代之以切開復(fù)位內(nèi)固定的趨勢，但切開復(fù)位內(nèi)固定會不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥。孟憲杰主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)皮鉗外固定治療，有效地維持了復(fù)位后的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的穩(wěn)定，避免了手術(shù)并發(fā)癥，取得了良好的臨床療效。

　　具體手法：

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，根據(jù)原始損傷X線片所見，按照Quenu和Kuss分類方法分同側(cè)完全型、不完全型、分散型三種類型，各采用不同的復(fù)位方法，均采用股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

　　(1)同側(cè)完全型：指1～5跖跗關(guān)節(jié)一致向背外側(cè)錯位。復(fù)位時，一助手固定踝部，另一助手牽引跖趾關(guān)節(jié)部位，先行順勢縱向牽引，術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握中足，兩拇指抵于脫位的跖骨基底部，先向遠(yuǎn)側(cè)推，而后向內(nèi)跖側(cè)推按，與此同時，遠(yuǎn)側(cè)助手用力把前足旋前，即可使脫位復(fù)位。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定。

　　(2)不完全型：指第1跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，2～5跖跗關(guān)節(jié)向背外側(cè)脫位。復(fù)位時，一助手固定踝部，另一助手手握2～5足趾縱向牽引，術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握中足，兩手拇指先推脫位的跖骨基底部向遠(yuǎn)側(cè)，而后推向內(nèi)跖側(cè)，與此同時，遠(yuǎn)側(cè)助手拉內(nèi)側(cè)足趾向跖側(cè)。跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)平復(fù)后，術(shù)者雙手橫向扣擠中足，使1、2跖骨基底部靠緊。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定。

　　(3)分散型：指第1跖跗關(guān)節(jié)或第1楔骨向內(nèi)側(cè)脫位，2～5跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位，1、2跖骨基底部之間分離。復(fù)位時，一助手固定踝部，另一助手手握前足縱向牽引。術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握中足，在遠(yuǎn)側(cè)助手縱向牽引將前足旋后的同時，提第1跖骨基底部向外背側(cè)，推按2～5跖骨基底部向跖側(cè)。檢查跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)平復(fù)后，術(shù)者雙手橫向扣擠中足，使1、2跖骨基底部充分靠緊。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定。

　　固定方法：采用經(jīng)皮鉗外固定法，5周后去除外固定下床進(jìn)行功能鍛煉，同時按骨折三期辨證施治。

　　潘澄濂風(fēng)引湯加減治低鈣抽搐

　　“經(jīng)方”素為總方之祖，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精簡，療效確切，為歷代名醫(yī)臨證廣為應(yīng)用。潘澄濂研究員從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研60余載，屢用“經(jīng)方”治愈多種疑難雜證，取得良好療效。其中運(yùn)用風(fēng)引湯治療鈣代謝紊亂所引起的抽搐尤為有效。

　　肌肉痙攣抽搐屬中醫(yī)“風(fēng)動”所致，其病因病證各不相同，臨床上有不同的分類和證型。若患者的癥狀、脈象、舌苔表現(xiàn)為一派熱象，熱甚則生風(fēng)，則可用風(fēng)引湯治療。風(fēng)引湯名曰風(fēng)引，謂風(fēng)邪因熱而引起，攻治不必用風(fēng)藥，清熱即所以熄風(fēng)。

　　《金匱要略》風(fēng)引湯原方：大黃、干姜、龍骨各20g，桂枝3兩，甘草、牡蠣各10g，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各30g。

　　潘老認(rèn)為其中寒水石、石膏、滑石清三焦之燥熱，以制大黃渾火，為釜底抽薪之舉；生白芍、木瓜、甘草、生地甘酸緩急以舒筋；佐少量桂枝在大量的寒涼藥中以溫通經(jīng)絡(luò)且解肌；陳皮、茯神和胃安神；龍骨、牡蠣、紫石英重鎮(zhèn)使諸臟百脈之氣不受外風(fēng)牽引而已。另本方用大量的礦石類藥物，礦石類藥中含有大量的鈣、鐵、鎂等物質(zhì)，有增鈣鎮(zhèn)風(fēng)之妙。

　　【病案舉例】

　　池某，女，43歲。1982年2月15日初診?！凹卓骸毙g(shù)后8個月，由于術(shù)中傷及甲狀旁腺以致鈣代謝紊亂，反復(fù)發(fā)生全身肌肉痙攣抽搐，且有周期性。依靠鈣劑控制?？滔掳Y見：形體消瘦，頭暈?zāi)垦＃瑫r有烘熱，臉烘口渴，舌顫、脈細(xì)數(shù)、苔中剝邊?。òl(fā)作時全身肌肉痙攣抽搐）。擬《金匱要略》風(fēng)引湯加減。藥用：寒水石10g，

　　生石膏12g，滑石9g，紫石英12g，龍骨10g，生牡蠣15g，制大黃4.5g，桂枝2g，生白芍15g，大生地15g，茯苓12g，陳皮6g，木瓜9g，炙甘草4g。服藥半月后，肌肉痙攣抽搐發(fā)作間隔時間延長，3個月后痙攣抽搐得以控制。

　　石文富巧用民間藥治頸肩腰腿痛

　　腰腿痛及頸肩痛在基層尤為常見。頸肩痛及腰腿痛病因有：腰、頸部肌肉、筋膜、韌帶、椎間小關(guān)節(jié)的損傷，脊椎骨折或脫位，椎間盤損傷，風(fēng)濕性纖維織炎或肌筋膜炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊椎炎，脊柱骨性關(guān)節(jié)炎，老年性骨質(zhì)疏松癥，椎間盤退行性變，椎管狹窄癥，姿態(tài)不良，妊娠，扁平足，下肢不等長，腰部或臀部肌力不足，結(jié)構(gòu)性缺陷，感染性疾病，腫瘤，內(nèi)臟疾病等。

　　石文富對常規(guī)西藥治療效果不佳的腰腿痛及頸肩痛患者試用民族民間藥治療，取得滿意效果。石文富認(rèn)為：頸肩痛及腰腿痛是由于體虛，感受風(fēng)、寒、濕邪，流走肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行不暢，阻而不通，而形成痹。

　　治法：舒筋活血，祛邪止痛。

　　選藥：血當(dāng)歸、活血蓮、大血藤、茜草、刺五加、巖江豆、木通、麥冬、骨碎補(bǔ)、牛膝、川芎、八角楓、木瓜、見血飛、威靈仙、桑枝、巖馬桑，由白酒浸泡半月，每次20～50mL，每日3次，7天一療程。

　　刺五加、木瓜、大血藤具有祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)功能；八角楓、川芎、威靈仙具有活血祛瘀、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)功能；血當(dāng)歸、活血蓮、見血飛具有活血利濕功能；木通具有清熱利濕功能；桑枝具有祛風(fēng)熱、通利關(guān)節(jié)功能；巖江豆、巖馬桑具有行氣止痛功能；麥冬具有養(yǎng)陰扶正功能。

　　【病案舉例】

　　病例1：羅某，男，45歲，磚瓦工人，因腰痛半年，加重不能直立1月就診。就診前曾服用消炎痛、保泰松、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、普魯卡因局部封閉治療，無效。查：腰椎兩旁及臀部均有壓痛?？紤]肌

　　筋膜炎，服藥50mL，1日3次。次日即可直立。服藥7天，癥狀完全消除。隨訪3個月，無復(fù)發(fā)。

　　病例2：楊某，女，38歲，農(nóng)民，因右肩周疼痛并活動障礙8月，加重2月就診。就診前曾服用消炎痛、中藥湯劑（方劑不詳）、普魯卡因、強(qiáng)的松龍局部封閉治療及針灸、理療；無效。查：右肩固有彌漫性壓痛，無紅腫，肩關(guān)節(jié)活動受限?？紤]肩周炎。服藥25mL，每日3次。服藥3天，肩關(guān)節(jié)活動自如，疼痛完全緩解，服藥7天停藥，隨訪4個月，無復(fù)發(fā)。

　　侯瑞祥散結(jié)通絡(luò)理氣活血

　　侯瑞祥是北京市朝陽中醫(yī)院醫(yī)師。

　　胸椎小關(guān)節(jié)錯縫多見于體力勞動者，由于提、搬、舉之姿勢不良，或上肢用力不協(xié)調(diào)而扭傷，使椎體單個或多個發(fā)生輕微的變位而造成后關(guān)節(jié)錯縫。

　　侯瑞祥認(rèn)為，對于胸椎小關(guān)節(jié)錯縫在手法復(fù)位之后多應(yīng)在肩背部采用揉、捏、捻、散、拍、打、劈、叩等手法治療，以散結(jié)通絡(luò)、理氣活血、剝離粘連、緩急解痙，使筋脈疏通，肩背部疼痛消除，病得痊愈。

　　治療方法：

　　(1)攀頸頂背復(fù)位法：患者端坐于凳上，術(shù)者站在患者身后，雙手自患者兩腋下向上攀扶住患者頸部，逐漸用力下壓，與此同時，術(shù)者以右腳踩住凳沿，用右膝頂住患者胸椎棘突側(cè)偏部位（或明顯壓痛點）適當(dāng)用力向前頂壓，即可聽到“咯噔”的響聲而復(fù)位。

　　(2)臥位推壓復(fù)位法：患者俯臥，術(shù)者站在患者側(cè)方，一手掌根部按住患椎棘突高凸處，另手疊壓，均勻用力貼緊后，囑患者作深呼吸待呼氣之末，沿棘突方向向前下方瞬間用力推壓之，可有椎體滑動復(fù)位的感覺或有復(fù)位時的聲響。

　　(3)牽引推壓復(fù)位法：若遇患者肌肉痙攣，身強(qiáng)體壯，肌肉難于放松，采用臥位推壓復(fù)位法很難奏效，就應(yīng)采用牽引推壓復(fù)位法?；颊吒┡P床上，其雙手攀住床頭，助手用雙手握住患者雙踝上方，緩緩用力向下牽引，待患者肌肉放松、脊柱間隙增大時，術(shù)者立于患者身旁，用兩手拇指找到棘突側(cè)偏的部位，定好用力方向，待助手將脊柱間隙牽開時，再用力下按，將側(cè)偏棘突向脊中線推送，

　　即可復(fù)位。

　　(4)坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者正坐方凳上，盡量脫去上衣，使脊背露出。助手固定患者雙下肢，以防轉(zhuǎn)動。術(shù)者站于患者壓痛明顯的一側(cè)，以一手拇指推按住棘突，既有推壓之力，又有撥動棘突之力，而以另一手從胸前扶于肩部，而其肘部固定另一肩部，囑患者稍稍向前屈曲和后仰，扶肩之手同時旋轉(zhuǎn)其肩部帶動胸椎作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，此時推壓棘突之拇指用力壓撥，即可有復(fù)位感，癥狀立即減輕，復(fù)位即可告成。

　　(5)懸吊牽引復(fù)位法：患者站立于診床邊，助手站立于診床上，以一布帶從兩腋下繞過胸背部，將患者提起（借用身體的重量，自然下垂，對椎體有牽引松開的作用）。術(shù)者站于患者一側(cè)，以手掌推壓住側(cè)偏椎體的棘突，在提起身體時用力推壓棘突即可復(fù)位。

　　王永炎神經(jīng)痛治驗

　　王永炎是中國工程院院士，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授。

　　王永炎院士善于將中醫(yī)理論與臨床巧妙結(jié)合，治病出其制勝。他將古方及前人經(jīng)驗靈活運(yùn)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)的新病種，在理論與臨床實踐上都有很大創(chuàng)新，開創(chuàng)了中醫(yī)治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新紀(jì)元。

　　1．頭痛

　　頭痛是臨床常見病之一，慢性復(fù)發(fā)性頭痛尤多見。王教授認(rèn)為“此類病我們看到的是肝陽”，“在于重用川芎”。基本方：川芎15～30g，赤芍15g，牛膝15g為一組，三藥的比例是2:1:1。王教授認(rèn)為，赤芍可抑制川芎過于辛竄，用牛膝抑制川芎過升；此外用生薏苡仁、省頭草、白蔻，因本病還存在“脾經(jīng)有濕”；肝經(jīng)有瘀熱用夏枯草、青黛、霜桑葉；平肝用鉤藤、菊花、白蒺藜。如果肝陰不足用二至丸（女貞子、旱蓮草、黑芝麻），虛陽上越用潛降藥（石決明、靈磁石、寒水石）；偏溫補(bǔ)用紫石英、牡蠣、白石英；伴眩暈兼頭風(fēng)，搜風(fēng)用全蝎、蜈蚣、白僵蠶，散風(fēng)用祁蛇、烏梢蛇、白花蛇。如確屬寒邪上竄巔頂則用吳茱萸湯。王老師的經(jīng)驗基本方：川芎15～30g，赤芍15g，牛膝15g，生薏苡仁30g，白蔻3g，省頭草10g，夏枯草20g，青黛2g，桑葉10g，鉤藤20g，白蒺藜10g，水煎服，隨癥加減：頭目眩暈、腰酸腿軟、失眠加女貞子、旱蓮草；伴頭面烘熱、目赤、耳鳴、煩躁、失眠加石決明、靈磁石；病久痛劇加全蝎、白僵蠶、烏梢蛇；氣虛乏力、面色少華、體虛、脈弱合補(bǔ)陽還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花）。

　　2．三叉神經(jīng)痛

　　三叉神經(jīng)痛也是臨床常見病，王老師認(rèn)為該病為“肝膽?zhàn)鰺帷保鲝堄谬埬憺a肝湯(龍膽草酒炒6g，梔子酒炒9g，澤瀉9g，木通6g，當(dāng)歸酒炒3g，生地黃酒炒6g，柴胡6g，生甘草6g)，或大柴胡湯（柴胡、半夏、黃芪、芍藥、大棗、枳實、生姜、大黃）；如有痛性痙攣、“經(jīng)絡(luò)中有痰有瘀血”、“火熱煎熬津液”用柔肝藥時也要用柔經(jīng)藥，主張用大劑量夏枯草和青黛；祛瘀血用川芎和水蛭；柔肝用白芍和木瓜。

　　【病案舉例】

　　張某某，女，38歲，1996年3月18日初診：三叉神經(jīng)痛，反復(fù)發(fā)作7～8年。

　　1個月前進(jìn)行三叉神經(jīng)封閉治療，幾天后復(fù)發(fā)?？滔掠覀?cè)頭面頜疼痛，不能進(jìn)水進(jìn)食，說話大聲或觸及口唇、牙齒，引發(fā)放電樣劇痛，因痛失眠，不能進(jìn)食，痛苦不堪，請中醫(yī)治療。

　　診時癥見神情呆滯、舌紅、苔黃厚膩、大小便不利、脈弦緊有力。證屬肝經(jīng)有瘀熱，陽明經(jīng)腑不利，用大柴胡湯加減，方藥：柴胡15g，黃芩10g，川軍10g，枳實10g，白芍30g，甘草10g，半夏10g，茯苓15g，白僵蠶15g，夏枯草20g，青黛6g，川芎10g，白芷10g。水煎服，3劑后二便通利，疼痛大減。繼服3劑，已能進(jìn)食并能講話，后用大柴胡湯和牽正散加減治療半月告愈。

　　3．坐骨神經(jīng)痛

　　王老師認(rèn)為，如屬寒邪引起用當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸12g，桂枝9g，白芍9g，細(xì)辛3g，炙甘草6g，通草6g，大棗10枚），“細(xì)辛要給夠量”，由小量開始。有瘀熱用忍冬藤、天仙藤、石南藤，用以清熱利濕活絡(luò)；有濕用川萆薢；有瘀血用穿山甲、丹參、元胡、三七參；有風(fēng)用獨(dú)活、桑枝、牛膝；經(jīng)脈攣急用芍藥。王老師在治療此類患者時還經(jīng)常用另一張治關(guān)節(jié)痛驗方：“三草四藤湯”（豨薟草、透骨草、老鸛草、天仙藤、雞血藤、石南藤、海風(fēng)藤）合用，收效甚好。

　　【病案舉例】

　　金某某，男，46歲，1998年10月6日初診。

　　腰及右下肢疼痛，活動受限，右腿不能吃力，咳嗽時疼痛向小腿及腳放射；右下肢抬腿試驗陽性；經(jīng)腰椎CT診為腰椎間盤突出，繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛。建議服中藥和牽引治療。

　　診見腰腿疼痛、發(fā)冷發(fā)麻、伸屈不利、受冷加重、脈弦緊、舌苔白膩。證屬寒邪襲入筋脈，痰瘀阻絡(luò)。治則：散寒活血通絡(luò)。方選當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸20g，白芍30g，甘草10g，桂枝15g，細(xì)辛5g，通草10g，干姜9g，天仙藤20g，雞血藤20g，獨(dú)活10g，萆薢20g，穿山甲10g，牛膝20g，木瓜20g。水煎服，每日1劑。另配合牽引療法。經(jīng)治2療程(24天)，行動自如，已能正常工作。

　　陳忠和分段治療各有側(cè)重筋骨并舉標(biāo)本兼治

　　陳忠和教授是廣西中醫(yī)學(xué)院研究員，歸國華僑。

　　下位胸椎與腰骶部的骨關(guān)節(jié)，前者位于脊柱重力線通過的生理曲度移行處，后者是軀干與下肢聯(lián)系的樞紐。這些部位骨關(guān)節(jié)和軟組織的外傷、勞損、退變，均可發(fā)生脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡和重新調(diào)整，引起脊柱各段的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。機(jī)體在某個運(yùn)動系列調(diào)節(jié)障礙的情況下，引起相應(yīng)的對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)，若仍然無法代償，則引起另一個或多個運(yùn)動系列的補(bǔ)償調(diào)節(jié)。而這些聯(lián)屬系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)的后果，除造成脊柱下位胸椎和腰骶部骨關(guān)節(jié)、軟組織的急、慢性損傷外，還可導(dǎo)致脊柱其他節(jié)段以及下肢的繼發(fā)損傷。這類損傷，在發(fā)病的不同階段，既互為關(guān)聯(lián)，又互為因果，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在病因?qū)W診斷和治療方面頗費(fèi)周折。這是脊柱相關(guān)疾病需從整體觀念出發(fā)，全面、系統(tǒng)診治才能取得療效的主要原因。為此，診治這類病癥，除考慮其主要的癥狀外，還需運(yùn)用脊柱力平衡的觀點，分析產(chǎn)生“主要癥狀”的一個或多個原發(fā)損傷。在治療過程中，隨著脊柱失衡的逐步調(diào)整和糾正，臨床的主要表現(xiàn)也會相應(yīng)發(fā)生變化，一些在初診時表現(xiàn)不明顯或未引起重視的癥狀，有可能成為患者某一階段的主訴。因此，陳忠和認(rèn)為，熟悉脊柱相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，采取“分段治療，各有側(cè)重，筋骨并舉，標(biāo)本兼治”的治療原則，主動、積極和有預(yù)見性地開展治療，才能縮短療程，獲得較好的療效?，F(xiàn)將脊柱下位胸椎和腰骶部的骨關(guān)節(jié)、軟組織常見損傷的診斷和手法治療體會，介紹如下。

　　1．胸12后關(guān)節(jié)紊亂癥

　　胸12后關(guān)節(jié)紊亂癥是臨床常見的一種損傷性病癥。多因急

　　性外傷、勞損以及腰脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)改變（如水平骶椎、腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷等），導(dǎo)致胸12骨、關(guān)節(jié)和軟組織的急、慢性損傷，刺激壓迫其周圍組織引起。因其臨床表現(xiàn)除局部叩痛和腰骶部髎痛外，常伴有腸道功能紊亂癥狀，故易漏診和誤診。

　　胸12介于脊柱胸段和腰段之間，位于脊柱重力線生理曲度移行處。它有特殊的解剖結(jié)構(gòu)：上關(guān)節(jié)突與胸椎的上關(guān)節(jié)突相似，關(guān)節(jié)突的排列有利于旋轉(zhuǎn)和屈曲運(yùn)動（脊柱胸段的運(yùn)動范圍：旋轉(zhuǎn)35°，屈曲105°，伸展60°）；下關(guān)節(jié)突則與腰1上關(guān)節(jié)突相適應(yīng)，關(guān)節(jié)突的排列不利于旋轉(zhuǎn)和屈曲運(yùn)動（脊柱腰段的運(yùn)動范圍：旋轉(zhuǎn)5°，屈曲60°，伸展35°）。其背后的肌肉多是跨越它而較少附著于此，故它起轉(zhuǎn)環(huán)關(guān)節(jié)的作用。由于解剖結(jié)構(gòu)的局限性，又位于活動范圍較大的脊柱胸腰段，缺乏肌肉的保護(hù)，故易致?lián)p傷。

　　急性損傷患者表現(xiàn)為局部疼痛，后伸時為甚，下腹（一側(cè)或兩側(cè)或小腹）或腹股溝區(qū)有牽扯感甚至脹痛。慢性患者上述癥狀較緩和，主要表現(xiàn)為腰骶部勞累乏力，會陰部不適以及腸道功能紊亂（如腹脹、腹瀉）等一種或多種癥狀。查體：胸12棘突壓痛或叩痛，棘旁肌緊張、壓痛。病程長者，可有上、中部胸椎甚至頸椎的繼發(fā)損傷。繼發(fā)于腰骶部骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷者，尚有原發(fā)損傷的腰骶部及下肢的固有癥狀。

　　治療以糾正脊柱胸、腰段的力平衡失調(diào)為主。采用胸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位或俯臥推按法，糾正偏移或后凸的損傷胸椎，輔以腰臀部軟組織的松解手法和腰背肌功能鍛煉（如“飛燕”式練功法），臨床癥狀一般可獲緩解。繼發(fā)于腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷者，需同時治療原發(fā)病，療效方能鞏固。

　　2．急性單純性脊柱胸腰段椎體壓縮骨折

　　此類骨折，診斷不難，常規(guī)以保守治療為主：如仰臥硬板床一段時日，待腰痛有所緩解，即開始行腰背過伸功能鍛煉等。對于患者傷后腰部劇痛，除了藥物止痛和消極的臥床外，多無良策。多數(shù)患者因腰部劇痛，往往無法遵醫(yī)囑練功，既不利于骨折的早日康復(fù)，也不便于護(hù)理。有關(guān)傷后腰部的劇痛，比較公認(rèn)的說法是：骨折損傷和腹膜后血腫激壓周圍組織，以及腰肌的保護(hù)性痙攣所引起。

　　陳忠和在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此類患者在骨折的同時，均不同程度伴有腰臀部軟組織的急性損傷。在手法按壓理順腰臀部的損傷肌筋（如臀上皮神經(jīng)等）后，患者腰部劇痛大多可獲明顯緩解，有的甚至當(dāng)即可雙手扶撐腰部，挺胸步行。說明急性單純性胸腰段椎體壓縮骨折所致患者腰痛的諸因素中，急性腰臀部軟組織損傷是一個主要的因素。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“損骨必傷筋”，而治筋有利于腰痛的緩解，這對于增強(qiáng)患者的信心、及早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合和功能的恢復(fù)，大有幫助。3．水平骶椎

　　水平骶椎所致脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的一系列改變，屬于脊柱解剖形態(tài)顯著彎曲的動力型脊柱。常見于從事排球、舉重、跳水、舞蹈、體操等運(yùn)動員；一些習(xí)慣穿高跟鞋而腰部纖細(xì)者或大腹便便者也易罹患此癥。女性多見。由于骶椎近似水平，骨盆前傾，腰曲加深，軀體重心前移，腰脊柱力平衡失調(diào)，脊柱胸、頸段先后相繼失衡，曲度改變。為維持脊柱動力和靜力平衡，由此引起聯(lián)屬系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)，頸項肌、背肌和腰肌持久收縮，結(jié)果發(fā)生肌筋勞損、代償肥厚。同時，為了緩解骨盆的前傾趨勢，臀大肌和附著于坐骨結(jié)節(jié)的繩肌，加強(qiáng)其收縮力。而與之相拮抗的股四頭肌，在屈髖和伸膝活動中，為克服阻力加大其收縮力度。如此形成惡性循環(huán)，終至脊柱重力移行處脊椎的骨關(guān)節(jié)和軟組織以及下肢的慢性損傷，引起脊柱頸、胸、腰段乃至下肢的一系列病癥。這是一個反復(fù)損傷的慢性過程，多在中年或孕產(chǎn)后腹直肌松弛時，癥狀逐漸加重。

　　臨床表現(xiàn)為：腰骶部酸脹乏力，不能持久站立和長距離行走，彎腰時（如彎腰洗頭或做家務(wù)），常感腰骶部髎脹不適，需捶打腰骶部方略有緩解?；颊呦才P硬床或穿平跟鞋。病程長者，多繼發(fā)有脊柱頸、胸段甚至下肢的相應(yīng)病癥：如枕部、頸項、肩背部的疼痛和困乏，以及不同程度的五官，腦血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胸、腹腔器官功能紊亂和一側(cè)或兩側(cè)下肢勞累的癥狀。多數(shù)患者呈不同程度的伸頦、平胸、凸腹、翹臀的體態(tài)。查體見患者腰曲加深，棘間線（髂前上棘與髂后上棘的連線）向下前傾斜，骶骨后凸，菱形窩明顯；慢性患者可見頸項、背及腰部的肌筋緊張、肥厚。X線片檢查：側(cè)位片顯示骶骨近似水平位，腰曲加深，腰骶角>45°，或腰椎持重線前移；正位片見骶骨變短。但由于投照時體位的差異，腰骶角的變化較大，正常為34°～42.5°。因此，需結(jié)合臨床癥狀和檢查才能確診。

　　以腰腿痛為主訴來診的患者，檢查若發(fā)現(xiàn)腰曲加深、兩腰肌代償肥厚，說明病程較長。這類患者，除了腰骶部和下肢的癥狀外，尚有因聯(lián)屬系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)障礙而發(fā)生脊柱胸、頸段的損傷。若是以脊柱頸、胸段的病癥為主訴來診的患者，查體時發(fā)現(xiàn)其頸項肌、背肌、腰肌緊張，代償肥厚，則應(yīng)注意水平骶椎這一原發(fā)病變。對于經(jīng)手法治療效果欠佳或療效難以鞏固的頸、胸椎損傷的患者，應(yīng)重視對水平骶椎的糾正和治療。

　　水平骶椎的糾正和治療，難度較大，見效慢，療程長。一般采用手法治療和功能鍛煉等綜合措施。在治療腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織損傷的同時，如無禁忌，強(qiáng)調(diào)患者作“仰臥起坐”和屈髖抱膝的“滾床”功能鍛煉；改變睡軟床、穿高跟鞋的習(xí)慣，或仰臥時臀部墊薄枕。伴有脊柱頸、胸段繼發(fā)性損傷者，應(yīng)同時給予手法治療，緩解和消除由此引發(fā)的其他病癥。

　　4．骶髂關(guān)節(jié)錯位

　　骶髂關(guān)節(jié)錯位是臨床常見導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的腰骶部骨關(guān)節(jié)的損傷。基于骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點，關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，刺激其周圍的坐骨神經(jīng)干、梨狀肌或骨盆神經(jīng)叢時，可引起坐骨神經(jīng)痛和盆腔器官功能紊亂癥狀，如排便障礙（便秘多見）、尿頻、尿急、遺尿、痛經(jīng)、崩漏、性功能障礙等。臨床常誤診為“腰椎間盤突出癥”或診為泌尿、生殖系統(tǒng)和下消化道的疾患。

　　根據(jù)癥狀、體征及骶髂關(guān)節(jié)相應(yīng)部位的檢查，一般不難確診。診斷骶髂關(guān)節(jié)錯位的主要依據(jù)是：患側(cè)髂后上棘下緣較健側(cè)偏上或偏下（偏上者為前錯位，偏下者為后錯位），壓痛明顯。但因腰腿痛的患者，存在不同程度的腰椎代償性側(cè)彎，骨盆隨之相應(yīng)抬起，出現(xiàn)兩側(cè)髂后上棘不在同一水平的假陽性體征，因此，必須在治療腰椎骨關(guān)節(jié)和軟組織的損傷后，再仔細(xì)檢查對比兩側(cè)髂后上棘的位置，方可確立骶髂關(guān)節(jié)錯位的診斷。

　　骶髂關(guān)節(jié)錯位的復(fù)位手法較多。原則是：運(yùn)用直接或間接的外力，推動或拉動患側(cè)髂骨旋后（前錯位復(fù)位）或旋前（后錯位復(fù)位）。例如：直接推按髂前上棘或髂后上棘的“推按法”；拉伸腘繩肌或股四頭肌，間接拉動髂骨旋后或旋前的“屈髖曲膝法”（前錯位復(fù)位）和“單髖過伸復(fù)位法”（后錯位復(fù)位）；用于孕婦或體弱患者的“縱向牽抖法”，以及在某種特殊情況下使用的“以健髖屈伸帶動患側(cè)髂骨旋轉(zhuǎn)”的手法等。復(fù)位前需充分松解腘繩肌的痙攣或攣縮，待直腿抬高超過80°時，再施予復(fù)位手法，可減輕復(fù)位后的疼痛反應(yīng)，鞏固療效。對于老年人和股骨有病變或損傷者，禁用間接的復(fù)位手法；腰椎椎弓峽部裂、腰椎前滑脫、腰曲后凸者，禁用“單髖過伸復(fù)位法”。5．腰椎間盤突出癥

　　腰椎間盤突出癥是腰骶椎骨關(guān)節(jié)和軟組織慢性損傷的嚴(yán)重后果。其主要病理改變是：從椎間盤纖維環(huán)破裂至髓核膨出、突出，激壓神經(jīng)組織的慢性病理過程。在這慢性的發(fā)病過程中，均伴有不同程度的椎間骨關(guān)節(jié)關(guān)系改變和周圍軟組織的痙攣、炎變等椎管外的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的腰腿痛癥狀。因此，只有髓核的膨出或突出，若不激壓神經(jīng)組織，一般不會出現(xiàn)典型的腰椎間盤突出癥的癥狀和體征。但椎管外病變的客觀存在，則是腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作和加劇的重要因素。

　　臨床觀察表明，經(jīng)CT或MRI檢查診斷為腰椎間盤“膨出”或“突出”的患者，其腰腿痛癥狀，有不少是腰臀部軟組織損傷引起或是骶髂關(guān)節(jié)、梨狀肌損傷激壓坐骨神經(jīng)干所致，屬椎管內(nèi)、外的病變并存，以椎管外的病變?yōu)橹鳌＿@類病例，若無嚴(yán)重的神經(jīng)根受激壓的病理改變，一般無明顯的腰曲消失或反張的體征。經(jīng)手法治療腰骶部骨關(guān)節(jié)和軟組織的損傷后，臨床癥狀可明顯緩解和消失。因此，筆者把腰曲的改變作為判斷手法適應(yīng)證和療效的一個重要指標(biāo)：即腰曲存在的腰椎間盤突出癥患者，一般是以椎管外病變?yōu)橹?，手法治療的療效較好、療程短；相反，腰曲消失或反張，則是以椎管內(nèi)的病變?yōu)橹?，手法治療的療效差，療程長。若在治療過程中腰曲有改善，則說明病變趨向好轉(zhuǎn)。在腰椎X線片診斷“腰椎間盤突出癥”的幾個陽性X線征中，突出椎間隙狹窄的程度可作為判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)率的依據(jù)：即腰椎間隙越狹窄，腰椎間盤突出癥的預(yù)后越差、復(fù)發(fā)率高。

　　腰椎間盤突出癥的治療方法頗多：按摩推拿，整脊正骨手法，牽引、理療和各式手術(shù)等，均有一定的療效。關(guān)鍵是適應(yīng)證的選擇。筆者認(rèn)為，對于腰曲存在的患者，“中央型突出”或有馬尾神經(jīng)受激壓征象者除外，應(yīng)首選非手術(shù)方法治療，采用手法治療為主。

　　手法治療的原則是：積極治療椎管外的損傷，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，恢復(fù)腰脊柱力的平衡。

　　手法治療的具體步驟：手法松解腰臀部軟組織損傷，緩解肌痙攣，既減輕椎間壓力，也可改善患者急性腰腿痛癥狀。必要時輔以中、西藥物消炎止痛。

　　使用“直腿抬高內(nèi)旋牽拉法”（即在直腿抬高達(dá)60°之前，內(nèi)旋患肢，并繼續(xù)抬高至患者難以忍受為度），松解痙攣、攣縮的梨狀肌，減輕該肌對坐骨神經(jīng)干的激壓。因患者直腿抬高均有明顯受限，故宜分階段逐日加大抬腿的高度，避免使用暴力，以免造成腘繩肌的損傷。

　　如無禁忌，整復(fù)錯開移位的骶髂關(guān)節(jié)，進(jìn)一步緩解或消除關(guān)節(jié)炎癥對坐骨神經(jīng)干的激惹。

　　待腰曲有所改善時（腰曲變淺或恢復(fù)正常），采用“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”或“斜扳法”糾正損傷椎體的移位。從療程一開始，即囑患者堅持作“飛燕”式及其他針對性的功能鍛煉，以加強(qiáng)腰背肌肌力，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

　　張鏡人扶正祛邪健脾益腎柔肝

　　復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種病因未明且少見的結(jié)締組織疾病，其病變主要侵犯軟骨，膝關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，甚至可發(fā)生于所有的動關(guān)節(jié)，并表現(xiàn)為特殊器官如耳廓、鼻、眼和呼吸道（喉、氣管）及關(guān)節(jié)軟骨的反復(fù)發(fā)作性炎癥。本病屬中醫(yī)的“骨痹”范疇，《素問·痹論篇》云：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久?！逼洳∽儾课辉谲浌?，張老認(rèn)為，其與肝脾腎有關(guān)，由于病癥反復(fù)，正氣虛弱，肝脾腎虧損，加之邪氣久留不去，治療當(dāng)以扶正祛邪、健脾益腎柔肝為主，方能取得滿意的療效。

　　【病案舉例】

　　吳某，女，39歲。雙膝、肩、肘、膝關(guān)節(jié)疼痛2年余，伴鼻梁、兩耳廓腫痛，雙眼結(jié)膜充血，頭暈乏力，舌苔薄膩，舌質(zhì)偏黯，脈細(xì)數(shù)。耳軟骨病理切片示：耳后彈力軟骨組織有變性及軟骨周圍見淋巴細(xì)胞浸潤。符合復(fù)發(fā)性多軟骨炎的病理改變。

　　證屬肝腎虧損，瘀熱阻滯脈絡(luò)。治擬益肝腎，清瘀熱，和絡(luò)脈。予丹參、茺蔚子、赤芍、白芍、炒丹皮各9g，旱蓮草、炒桑枝各15g，茅莓根30g，獨(dú)活9g，仙鶴草15g，劉寄奴9g，炒川斷15g，炒牛膝、炒滁菊各9g，白花蛇舌草30g，香谷芽12g，知母9g。1個月后，耳廓腫痛、關(guān)節(jié)疼痛、結(jié)膜充血均見明顯好轉(zhuǎn)。

　　張鏡人祛邪兼顧扶正

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種原因未明的慢性炎性疾病?？梢郧址付喾N器官，其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、多漿膜炎、貧血、血小板減少以及腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等異常。紅斑狼瘡在中醫(yī)文獻(xiàn)中無相似的病名，但對其臨床表現(xiàn)有類似的描述，對盤狀狼瘡有日曬瘡、鬼臉瘡稱之，由單純性紅斑狼瘡的皮疹有溫毒發(fā)斑、陰陽毒之類稱之，本病可累及全身，故可稱之為“周痹”、“痹證”之類。《金匱要略》云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血……”，“陰毒之為病，面目青。身痛如被杖，咽喉痛……?！睆埨险J(rèn)為，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個多系統(tǒng)、多臟器損害的疾病，臨床需辨證與辨病相結(jié)合。

　　張老認(rèn)為，本病的辨證特點是本虛標(biāo)實之證，認(rèn)為主要與遭受陽邪、熱邪、火毒之邪導(dǎo)致人體內(nèi)部的陰陽平衡失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻于絡(luò)脈，熱毒灼盛，從而耗血動血，熱盛火毒之邪損傷陰液，進(jìn)一步導(dǎo)致邪毒攻心，邪蒙清竅，造成抽搐及氣陰兩虛的證候，整個病程處于邪盛正虛、邪正相爭的過程，故一定要以維護(hù)正氣為要。在治療中，張老認(rèn)為，扶正與祛邪兼顧，祛邪固然當(dāng)先，但需顧及人體正氣，熱邪、火毒之邪易傷陰，這時加用益氣護(hù)陰之品，如皮尾參、孩兒參、生黃芪、靈芝等。祛邪常選用茅莓根、土茯苓、白花蛇舌草、鬼箭羽、紫草等。鬼箭羽活血通絡(luò)，破血散結(jié)，應(yīng)用于關(guān)節(jié)四肢的疼痛；紫草清熱涼血，解毒透疹，用于高熱皮疹。“溫邪則熱變最速”，“熱邪不傷胃津，必耗腎液”，故不宜忽視護(hù)陰。對關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛常選用川萆薢、雞矢藤；關(guān)節(jié)畸形可選用菝葜。

　　【病案舉例】

　　肖某，女，19歲。反復(fù)發(fā)熱年余，伴面部皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，多次癲癇樣大發(fā)作，黃疸。血沉73mm/h，抗核抗體陽性，抗人球蛋白試驗直接陽性，尿蛋白陽性。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腦部浸潤，并發(fā)溶血性貧血?？滔拢喊l(fā)熱盛衰不解，無汗頭痛，口干，神志時清時昧，神情呆滯，時有肢體抽搐，小溲導(dǎo)行，舌苔少，質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證屬邪熱鴟張，熱入營血，心營受爍，心神失養(yǎng)。慮其內(nèi)陷痙厥，治擬泄熱達(dá)邪，涼營清心。予清水豆卷12g，青蒿梗、炒丹皮各9g，炒赤芍15g，連翹心9g，鮮竹葉卷心30g，凈金銀花12g，西瓜翠衣15g，水炙遠(yuǎn)志3g，廣郁金9g，天竺黃5g，碧玉散（包煎）12g，鮮蘆根1枝，鮮荷葉1角，生蒲黃（包煎）、鉤藤（后下）各9g，鮮生地30g。4劑后，身熱漸退，神志轉(zhuǎn)清，抽搐停止，病情明顯好轉(zhuǎn)。