腰椎小關(guān)節(jié)(facet joint of lumbar)不穩(wěn)癥指因外傷、退行性改變及先天發(fā)育等因素造成腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)(又稱為小關(guān)節(jié)半脫位或小關(guān)節(jié)錯位)，并引起腰痛、活動受限及其他一系列癥狀者;此時大多合并滑膜嵌頓。臥床休息可改善癥狀，一般多可治愈。

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的病因

(一)發(fā)病原因

腰椎小關(guān)節(jié)由上位椎體的下關(guān)節(jié)突與下位椎體的上關(guān)節(jié)突所組成。關(guān)節(jié)面被透明軟骨覆蓋，具有一小關(guān)節(jié)腔，其周圍有關(guān)節(jié)囊包繞。關(guān)節(jié)囊松而薄，內(nèi)層為滑膜，能分泌滑液，以利于關(guān)節(jié)的活動。

當(dāng)腰椎受到過大的垂直負荷應(yīng)力或是腰椎過分旋轉(zhuǎn)的剪力作用時，小關(guān)節(jié)容易發(fā)生損傷性滑膜炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨營養(yǎng)不良，軟骨表面變薄、出現(xiàn)裂隙，關(guān)節(jié)面不平整。軟骨下的骨松質(zhì)也會發(fā)生退行性改變，骨質(zhì)變硬。關(guān)節(jié)囊在承受超負荷應(yīng)力或劇烈旋轉(zhuǎn)應(yīng)力后可以撕裂，并形成纖維瘢痕化。當(dāng)椎間盤退變，椎間隙變窄時，可致小關(guān)節(jié)囊松弛，直接造成小關(guān)節(jié)半脫位。

(二)發(fā)病機制

腰椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)構(gòu)和滑膜兩層組成?；ど嫌胸S富的血管和神經(jīng)。分布于小關(guān)節(jié)突的神經(jīng)為脊神經(jīng)后支，后支分為內(nèi)、外側(cè)支，兩支又均有小的分支，形成一種很豐富的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即小關(guān)節(jié)感受器。當(dāng)滑膜受到機械性或化學(xué)性刺激時，便產(chǎn)生明顯的疼痛。腰段的關(guān)節(jié)面排列近似矢狀面，前方有黃韌帶加強，后方有部分棘間韌帶加強，腰椎的旋轉(zhuǎn)活動受到小關(guān)節(jié)突的限制。當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)突遭到旋轉(zhuǎn)暴力時，很容易發(fā)生損傷。脊柱屈曲50°～60°時，損傷主要發(fā)生在腰段。腰前屈時，小關(guān)節(jié)分離。腰后伸時，小關(guān)節(jié)會聚。椎體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，小關(guān)節(jié)一側(cè)合攏，另一側(cè)張開。人到成年后，椎間盤、韌帶等組織均發(fā)生不同程度的退行性改變，如果在沒有充分準備的情況下，突然做脊柱旋轉(zhuǎn)活動如腰部扭轉(zhuǎn)、彎腰取物、掃地等均會因椎體及椎間組織在不穩(wěn)定狀態(tài)下承受較大的力，而使小關(guān)節(jié)咬合不良或錯位。腰5的活動范圍較大，容易發(fā)生小關(guān)節(jié)張開。當(dāng)其張開時，小關(guān)節(jié)腔內(nèi)的負壓增加，關(guān)節(jié)囊滑膜被吸入、嵌夾，形成小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。

近來有人通過對腰椎后關(guān)節(jié)內(nèi)“半月板樣結(jié)構(gòu)”的解剖和組織學(xué)研究，認為該結(jié)構(gòu)可能是腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓及小關(guān)節(jié)綜合征的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。該結(jié)構(gòu)的神經(jīng)末梢可能是一種傷害性感受器(nociceptive receptors)，當(dāng)半月板樣結(jié)構(gòu)本身受到卡壓刺激時，便會產(chǎn)生疼痛。

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的癥狀

1.腰痛 患者多為青壯年。急性發(fā)作時，患者多數(shù)在扭腰或彎腰變?yōu)樯煅倪^程中立即產(chǎn)生單側(cè)或雙側(cè)下腰部疼痛，活動腰部則疼痛加劇，甚至向臀部、大腿及骶尾部放射。一般不累及小腿。患者常處于強迫體位，懼怕被別人觸摸或搬動。

2.神經(jīng)根刺激癥狀 早期可有神經(jīng)根刺激癥狀，可發(fā)生下肢痛，一般牽涉的范圍略小，并不按神經(jīng)根分布區(qū)擴散。骶1神經(jīng)根受累時可出現(xiàn)跟腱反射減弱或消失。

3.體征 急性發(fā)作時，腰部生理彎曲消失，棘突排列不規(guī)則，病變的小關(guān)節(jié)部有明顯的叩擊痛及壓痛，用普魯卡因或利多卡因行患椎小關(guān)節(jié)局部封閉可減輕疼痛。下肢肌力、感覺無異常。

1.臨床癥狀與體征 見于青壯年，多發(fā)生在突然扭腰或由彎腰變?yōu)樯煅倪^程中，表現(xiàn)為劇烈的疼痛，腰部活動明顯受限，骶棘肌明顯緊張，腰部僵硬，腰骶部有壓痛及叩擊痛。

2.封閉療法 用1%普魯卡因5～10ml注射到病變的小關(guān)節(jié)處，數(shù)分鐘后癥狀緩解或消失，有助于本病的診斷。

3.影像學(xué)所見 X線檢查可見腰椎生理彎曲發(fā)生改變，一般不易發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)移位。但動力性側(cè)位片可顯示松動征，并可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)小關(guān)節(jié)突呈不對稱狀。左、右斜位有時可見關(guān)節(jié)突嵌于峽部。CT及MRI影像可顯示受累椎節(jié)骨質(zhì)與周圍軟組織的概況。

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的診斷

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的檢查化驗

X線檢查可見腰椎生理彎曲發(fā)生改變，一般不易發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)移位。但動力性側(cè)位片可顯示松動征，并可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)小關(guān)節(jié)突呈不對稱狀。左、右斜位有時可見關(guān)節(jié)突嵌于峽部。CT及MRI影像可顯示受累椎節(jié)骨質(zhì)與周圍軟組織的概況。

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的并發(fā)癥

可并發(fā)小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥和小關(guān)節(jié)半脫位。

腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的預(yù)防和治療方法

(一)治療

1.手法操作 手法復(fù)位是治療腰椎小關(guān)節(jié)錯位的有效措施，常用的手法有斜扳法、背法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等。在手法復(fù)位前，宜在腰背患處先行按摩。

斜扳法：患者側(cè)臥位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，上側(cè)屈髖、屈膝，在上位的肩部后仰。操作者站在患者的前面，一手扶患者上位的肩部，另一手按扶其上位的髂嵴。讓患者全身放松后，操作者雙手同時做相反方向斜扳，使患者上位肩向后扭轉(zhuǎn)，臀部向前旋轉(zhuǎn)，此時可聽到腰部發(fā)出“咯吱”聲。斜扳可使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張開，利于被嵌頓的滑膜及錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位。讓患者按相反的方向側(cè)臥，用同法操作。斜扳后，如果錯位的小關(guān)節(jié)復(fù)位，嵌頓的滑膜被還納，患者頓時可感到腰痛減輕，翻身自如。如效果欠佳，還可重復(fù)斜扳2或3次(圖1)。

2.臥床休息 急性發(fā)作或手法復(fù)位后的患者，應(yīng)適當(dāng)臥床休息，以消除骶棘肌痙攣、促使關(guān)節(jié)水腫消退并減輕疼痛。

3.骨盆牽引 腰肌痙攣嚴重而拒絕手法復(fù)位者，可先進行患椎小關(guān)節(jié)封閉，待疼痛緩解后再行骨盆牽引。牽引重量為患者體重的1/10～1/8。一般牽引3～5天后，癥狀可消失或明顯減輕。

4.理療 可應(yīng)用熱敷、超短波、頻譜儀等物理治療，以使肌肉放松、水腫消退及改善局部血液循環(huán)。

5.藥物 腰痛明顯時，可口服消炎止痛、解痙的藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚/異丙安替比林/咖啡因(散利痛)、吲哚美辛(消炎痛)等。也可服用復(fù)方四物湯等，以活血化淤(復(fù)方四物湯的配方為：生地12g，白芍9g，當(dāng)歸9g，川芎6g，丹參9g，川牛夕6g，延胡索9g，烏藥6g)。

6.小關(guān)節(jié)封閉 小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊封閉具有解痙、鎮(zhèn)痛的作用?？捎?%普魯卡因或2%利多卡因5ml，加入倍氯米松混懸液1ml或醋酸潑尼龍(潑尼松龍)25mg的混懸液，用7號腰椎穿刺針或心內(nèi)注射針，在棘突旁1.5cm的小關(guān)節(jié)壓痛點處，浸潤小關(guān)節(jié)周圍。一般選擇腰4～5以及腰5～骶1小關(guān)節(jié)做多部位的注射。

(二)預(yù)后

一般經(jīng)非手術(shù)治療，預(yù)后良好。

參看

• 骨科疾病

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