病例資料

患者男，50 歲。因發(fā)熱、頭痛 2 周入院。2013 年 5 月 21 日無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，伴乏力、納差、嗜睡，2d 后頭痛加劇，并出現(xiàn)高熱，體溫最高 40℃，伴惡心、嘔吐、煩躁，5 月 25 日就診于我院。既往及個人史：1 年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、盜汗及體重下降，未予診治，長期結(jié)核接觸史及大量吸煙、飲酒史。菜園工作，常生食蔬菜。

圖 1  胸部高分辨 CT 提示雙肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影，右肺上葉后段空腔形成     圖 2   胸部高分辨 CT 提示右肺門淋巴結(jié)腫大

體檢：體溫 38.8℃、脈搏 91 次 /min、呼吸 19 次／min、血壓 117/71  mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體形偏瘦，神情淡漠。右上肺叩診音偏實，雙肺呼吸音稍粗。雙側(cè)瞳孔直徑 3 mm，對光反射靈敏，頸強直，頦胸距 6 橫指，克氏及布氏征均陰性。

血 WBC19.98×10⁹／L，中性 0.93，淋巴 0.04，單核細胞 0.03。T、B 淋巴細胞亞群分析：B 淋巴細胞計數(shù) 33×10⁶/L，CD4+T 細胞計數(shù) 564×10⁶/L，CD8+T 細胞計數(shù) 145×10⁶/L。血培養(yǎng)陰性。

腦脊液檢查：壓力 33cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，外觀無色微濁，白細胞總數(shù) 810×10⁶／L，單核 0.35，多核 0.65；蛋白質(zhì) 1.83 g／L，氯 108 mmol／L，葡萄糖 1.5 mmol／L(同期血葡萄糖 10.8 mmol／L)。頭顱 CT：左側(cè)腦室略擴張。

予頭孢曲松鈉 2g，靜脈注射，12h 1 次，美羅培南 2g，靜脈注射，8h 1 次及脫水治療。5 月 29 日腦脊液細菌培養(yǎng)回報單核細胞增多性李斯特菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，抗生素調(diào)整為青霉素 4MU，靜脈注射，6h 1 次，次日患者體溫降至正常，癥狀逐漸緩解。復(fù)查血常規(guī)及腦脊液壓力、常規(guī)、生化均恢復(fù)正常，6 月 20 日停用青霉素后無復(fù)發(fā)。

患者入院后高分辨 CT 提示雙肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影，右肺上葉后段空腔形成；右肺門淋巴結(jié)腫大 (圖 1，2)。痰抗酸染色陽性。轉(zhuǎn)至結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)治療。

討論

李斯特菌屬分為 2 個群 7 個種，其中對人致病的多為單核細胞增多性李斯特菌。其為短小的革蘭陽性兼性厭氧桿菌，廣泛分布于土壤、動物等自然界中。主要通過動物制品、乳制品、生食蔬菜等經(jīng)消化道傳播，也可通過母嬰傳染。近年來李斯特菌感染的報道逐漸增多，主要受累人群為嬰幼兒、孕婦及免疫功能受損的人。

本例患者起病急，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛伴腦膜刺激征，腦脊液培養(yǎng)有單核細胞增多性李斯特菌生長，李斯特菌腦膜炎診斷明確?；颊卟藞@工作，常生食蔬菜水果，可能為李斯特菌的侵入途徑。根據(jù)患者 1 年前即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、盜汗、體重下降病史及目前肺部 CT 及痰抗酸染色陽性，開放性肺結(jié)核診斷明確。

結(jié)核感染導(dǎo)致繼發(fā)性免疫功能缺陷，是該患者李斯特菌感染危險因素。李斯特菌和結(jié)核分枝桿菌均為細胞內(nèi)寄生的條件致病菌，細胞免疫功能在兩者發(fā)病機制中起到重要作用，盡管目前尚無兩者合并感染的病例報道，但我國結(jié)核感染率高，因此結(jié)核感染患者需警惕李斯特菌感染，而李斯特菌感染患者也需積極排除結(jié)核感染。

李斯特菌病 50% 表現(xiàn)為敗血癥型，20%-25% 表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，常引起腦膜炎，也可腦實質(zhì)受累，10%-15% 表現(xiàn)為孕婦和嬰幼兒感染，其他為各種局部感染。在荷蘭，李斯特菌是引起社區(qū)獲得性腦膜炎的第三常見致病菌，約占 5%。

李斯特菌腦膜炎易誤診為結(jié)核性腦膜炎，但李斯特菌腦膜炎常急性起病，且易合并腦實質(zhì)受累，腦脊液氯化物不高，青霉素治療有效，可與結(jié)核性腦膜炎鑒別，確診有賴于腦脊液培養(yǎng)。

李斯特菌腦膜炎治療首選青霉素或氨芐青霉素，氨芐青霉素劑量應(yīng)大于 6g/d，治療時間至少維持 15-21d，推薦 4-6 周。氨基糖苷類與青霉素及氨芐青霉素有協(xié)同作用，如青霉素過敏，則根據(jù)藥敏試驗選用復(fù)方磺胺甲嚼唑、萬古霉素、氟喹諾酮類、紅霉素等二線藥物。李斯特菌對頭孢菌素有天然耐藥性。

盡管相對于其他食源性致病菌李斯特菌感染率不高 [(0.1-10)/100 萬 ]，但預(yù)后不佳，尤其在成年非孕婦及新生兒人群中，病死率高達 20%-60%。

通過該病例我們體會到：(1) 病原學檢查是感染性疾病診治的關(guān)鍵；(2) 對于老年人、新生兒、孕婦及其他免疫低下人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染需警惕李斯特菌感染可能，在病原體結(jié)果回報前經(jīng)驗性抗菌藥物選擇時應(yīng)覆蓋此菌，加用青霉素。(3) 對于李斯特菌感染確診病例，應(yīng)進一步尋找影響免疫功能的基礎(chǔ)疾??；(4) 開放性肺結(jié)核無發(fā)熱表現(xiàn)時，容易被忽略，可嚴重影響免疫功能，繼發(fā)各種嚴重感染，導(dǎo)致預(yù)后不佳。