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內(nèi)鏡最初應(yīng)用于鼻咽部手術(shù)是切除兒童腺樣體，之后相繼應(yīng)用于鼻咽纖維血管瘤和其他鼻咽部腫瘤的處理。2005 年 Yoshizaki 等介紹了切除鼻中隔后半部分內(nèi)鏡下雙鼻腔徑路處理鼻咽癌放療后殘留病灶的方法。同年，我們采取切除鼻中隔后下段 1/4 經(jīng)雙側(cè)鼻腔置入內(nèi)鏡和手術(shù)器械的方法進(jìn)行鼻咽部腫瘤的切除。
一、臨床資料
資料與方法：
2005 年 4 月至 2009 年 12 月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治 10 例鼻咽部腫瘤患者，男 5 例，女 5 例；年齡 23～65 歲，中位年齡 42.3 歲。其中鼻咽癌放療后鼻咽局部殘留 3 例，海綿狀血管瘤 2 例，良性混合瘤 2 例，惡性混合瘤 l 例，腺樣囊性癌 1 例，脊索瘤 1 例。病變均局限于鼻咽部，即腔內(nèi)腫瘤未超出鼻咽腔，向上未突破蝶竇底進(jìn)入蝶竇腔，向下未超過第二頸椎平面，向后未突破硬脊膜，向兩側(cè)累及鼻咽旁間隙的頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣。
二、方法
1．手術(shù)方法：全麻經(jīng)口氣管插管，雙側(cè)鼻腔 l％丁卡因 10ml 加入腎上腺素 2 ml 麻醉收縮并雙側(cè)下鼻甲骨折外移以擴(kuò)大鼻腔空間。經(jīng)左側(cè)鼻腔置入內(nèi)鏡，用電刀在鼻中隔左側(cè)后 1／4 處做上起蝶竇底前壁平面，下至鼻底的垂直黏骨膜切口 (圖 la、b)。用剝離子向后分離鼻中隔黏骨膜，顯露對應(yīng)的篩骨垂直板、犁骨鼻嵴并予以切除，將左側(cè)后 1／4 鼻中隔黏骨膜及其所對應(yīng)的右側(cè)鼻中隔黏骨膜一并切除。通過以上處理，經(jīng)任一鼻腔置入 0。內(nèi)鏡均可觀察到整個鼻咽部 (圖 1C、d)。術(shù)者持內(nèi)鏡和手術(shù)器械改經(jīng)右側(cè)鼻腔進(jìn)入，助手持吸引器和器械經(jīng)左側(cè)鼻腔進(jìn)入。外生型腫瘤先觀察鼻咽部腫瘤的原發(fā)部位，用針狀電刀切開鼻咽黏膜 (良性腫瘤靠近腫瘤邊緣，惡性腫瘤距腫瘤邊緣 3~5 him)，助手用吸引器保持術(shù)野清晰并幫助術(shù)者推開腫瘤以利術(shù)者在腫瘤與 LE 常黏膜下組織之間逐漸分離腫瘤 (圖 1e~g)，腫瘤完全游離后經(jīng)鼻腔取出腫瘤 (圖 lh、i)。術(shù)后徹底止血，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)切除顱頸連接腹側(cè)區(qū)脊索瘤前，先定位鼻咽部中線、寰枕連接和寰樞連接，用電刀做“T”型切口 (鼻咽中線縱行切口和鼻咽頂平面橫行切口，兩端不超過咽隱窩)，依次切開黏膜、椎前肌、椎前筋膜至顯露腫瘤，分次切除腫瘤至顯露正常椎體、枕骨腹側(cè)、正常硬脊膜及兩側(cè)正常的肌筋膜，充分止血，術(shù)腔明膠海綿及止血材料填塞，結(jié)束手術(shù)。 
2．術(shù)后處理：患者手術(shù)后給予抗感染及止血治療，術(shù)后 48~72 h 拔除鼻腔、鼻咽填塞物。良性腫瘤定期復(fù)查，3 例鼻咽癌放療后殘留患者接受化療 (順鉑 + 氟尿嘧啶)，另 3 例惡性腫瘤患者術(shù)后執(zhí)行常規(guī)劑量放射治療 (60~70 Gy)。
結(jié)果：
lO 例患者順利完成手術(shù)，術(shù)中出血 50～150 ml，平均 94 ml。l 例鼻咽癌放療后殘留患者術(shù)后出現(xiàn)顱底局灶性骨髓炎，經(jīng)加強抗感染治療獲得有效控制，其他病例未發(fā)生嚴(yán)匿感染。3 例鼻咽癌患者術(shù)后均出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻腔和鼻咽都大量結(jié)痂和明屁頭痛癥狀，經(jīng)鼻腔灌洗、抗感染和維生素 A、D 滴劑滴鼻治療，術(shù)后 6 個月頭痛和鼻腔干燥癥狀消失，鼻咽部手術(shù)創(chuàng)面瘢痕性愈合；其他病例手術(shù)后無鼻腔十燥、鼻塞和鼻腔過通氣等不適癥狀。
10 例患者鼻咽腫瘤均一次性全切，4 例良性腫瘤隨訪 6～18 個月無復(fù)發(fā)，中位隨訪時間 13.8 個月；6 例惡性腫瘤隨訪 1~4 年，中位隨訪時間 2.6 年，5 例無瘤生存，1 例鼻咽癌放療后殘留患者術(shù)后 1 年疑似顱底復(fù)發(fā)，但病理未證實，已密切隨訪觀察 6 個月，病變尤明顯進(jìn)展。
討論：
對于鼻咽部良性腫瘤以往常采取經(jīng)硬腭人路切除，選擇鼻側(cè)切開或上頜骨外旋切除鼻咽部的惡性腫瘤。自內(nèi)鏡應(yīng)用于鼻咽部病變切除以來，此技術(shù)帶來的小刨傷和美容效果在很大程度上滿足了患者的需要和醫(yī)生的追求，在一定程度上彌補了常規(guī)外科手段的局限性。但是，要通過狹窄的鼻腔切除鼻咽部腫瘤，需采取必要的措施以釋放鼻腔、鼻咽卒問，以實現(xiàn)手術(shù)操作在“大視野”下進(jìn)行。
一、恰當(dāng)處理鼻中隔的必要性及意義
手術(shù)中如果將內(nèi)鏡和手術(shù)器械通過單側(cè)鼻腔處配合。為了緩解手術(shù)操作空間過于擁擠的壓力，以往的策略是采取雙徑路技術(shù)。雙側(cè)鼻腔手術(shù)也可處理鼻咽部病變，但由于鼻中隔的阻擋，并不能使經(jīng)雙側(cè)鼻腔置人的內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時達(dá)到鼻咽部的目標(biāo)部位，所以有必要采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，以實現(xiàn)既能充分顯露鼻咽腔及腫瘤，又能擴(kuò)大手術(shù)操作宅問的目的。
既然鼻中隔是影響內(nèi)鏡下雙鼻徑路手術(shù)切除鼻咽部腫瘤的主要結(jié)構(gòu)，那么有效處理鼻中隔是實現(xiàn)手術(shù)過程不但“可視”而且“可控”的關(guān)鍵步驟。Yoshizaki 等采取切除鼻中隔后半段的策略達(dá)到了充分顯露和自如切除鼻咽癌放療后殘留病灶的目的。但從解剖關(guān)系來看，蝶竇底壁平面以上部分的鼻中隔并不影響鼻咽腔的顯饈，而且是否有必要切除鼻中隔后 1／2 才能充分顯露和有效切除鼻咽部腫瘤也值得進(jìn)一步探討。在本組病例中，只切除鼻中隔后下段 1／4 可以達(dá)到內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔徑路滿意顯露和理想切除鼻咽部腫瘤的目的，不但實現(xiàn)了所有病例的鼻咽部腫瘤全切，而且因為縮小了鼻中隔的切除范圍，一方面減少了手術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)的破壞和損傷，另一方面降低了手術(shù)對鼻腔氣流動力學(xué)的影響，盡可能避免了鼻腔氣流紊亂所致的鼻腔 1 二燥、鼻腔結(jié)痂及鼻腔過通氣等不適癥狀。本組良性腫瘤和初治的惡性腫瘤病例術(shù)后未出現(xiàn)明顯的鼻腔不適癥狀即證明了這一點。盡管 3 例鼻咽癌患者在手術(shù)后出現(xiàn)了明顯的鼻腔干燥、鼻咽大最結(jié)痂和頭痛癥狀，考慮可能與前期放療導(dǎo)致鼻腔及鼻咽黏膜的自潔、保濕和再生修復(fù)功能破壞有關(guān)。
二、手術(shù)適應(yīng)范圍
內(nèi)鏡下切除鼻中隔后段手術(shù)治療鼻咽部腫瘤存在自身的局限性，只有恰當(dāng)?shù)匕盐蘸眠m應(yīng)證，才能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果。此手術(shù)入路對鼻咽部周圍的解剖區(qū)域開放有限。當(dāng)腫瘤向上累及蝶竇和中卜斜坡時，宜采取擴(kuò)大鼻中隔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)；而腫瘤向下超過第二頸椎平面時，選擇經(jīng)口一咽后壁入路更有利于顯露和切除腫瘤；腫瘤向兩側(cè)達(dá)頸內(nèi)動脈時，此手術(shù)入路不能確保頸內(nèi)動脈的安全性；經(jīng)鼻內(nèi)鏡不能縫合鼻咽部切口、缺損的硬腦膜和硬脊膜?？傊?，內(nèi)鏡下此手術(shù)入路的適應(yīng)范圍為鼻咽部腫瘤侵犯范圍上不超過蝶竇底，下未發(fā)第二頸椎下平面，兩側(cè)小超過頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，向后未侵犯硬腦膜和硬脊膜。另外，對鼻咽部惡性腫瘤而言，當(dāng)擴(kuò)大切除的范圍超過鼻咽部時，也不宜在內(nèi)鏡下采取此手術(shù)入路手術(shù)。
三、手術(shù)注意事項
在實施手術(shù)的過程中，要重點注意以下幾個方面：第一，在腫瘤切除前先要定位解剖標(biāo)志。雙側(cè)咽鼓管咽口之問的連線對應(yīng)寰枕蓮接，此連線中點做縱行線為顱頸連接腹側(cè)區(qū)的中線，雙側(cè)咽鼓管圓枕下緣的連線對應(yīng)寰樞交界。這足避免損傷鼻咽周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵之一。
第二，要注意腫瘤的切除方法。外生性腫瘤要先辨認(rèn)腫瘤的邊界再處理腫瘤，良性腫瘤在腫瘤黏膜交界處切開，而惡性腫瘤應(yīng)注意腫瘤切除的安全緣，強調(diào)腫瘤的整塊切除，切忌分塊切除腫瘤或用電凝、激光、冷凍及吸切等方法直接處理腫瘤。處理顱頸連接腹側(cè)腫瘤時，定位顱頸連接中線、寰枕交界、寰樞交界尤其重要，應(yīng)注意解削層次，在切除腫瘤后庇檢查瘤腔周圍為正常組織，各肌筋膜間隙無腫瘤，方可確認(rèn)腫瘤切除干凈。
第三，需強調(diào)術(shù)者與助手明確分工和協(xié)作。如果沒有手術(shù)者和助手之間的嫻熟配合，不能保證術(shù)野干凈和顯露腫瘤與正常組織間的間隙，要達(dá)到順利完成手術(shù)和實現(xiàn)腫瘤的整塊切除幾乎是不可能的。
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