本文作者：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科郝文文 彭玉平；發(fā)表在中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志2016年第15卷第5期；

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的研究進(jìn)展

早在1906年，Schloffer等報(bào)道完成了世界上首例經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤病例；但由于早期對(duì)患者鼻腔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度認(rèn)識(shí)不全及手術(shù)器械的不完善，這一手術(shù)入路并未在早期被大家所廣泛認(rèn)識(shí)與接受。在近代神經(jīng)外科先驅(qū)Cushing明確規(guī)范了經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)要點(diǎn)后，也曾一度摒棄該手術(shù)方式。其學(xué)生則進(jìn)一步對(duì)經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行了拓展。Jankowski等在1992年首次報(bào)道了利用內(nèi)鏡進(jìn)行經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤的成功案例；隨后這種新興的手術(shù)方法被國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷報(bào)道，經(jīng)蝶竇入路這一手術(shù)方法重新被人們普遍接受和重視，圍手術(shù)期抗生素及激素替代治療改善了患者的預(yù)后。而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路提供了方便。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得這一手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)更加突出，包括減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，尤其是內(nèi)鏡器械的研發(fā)，在垂體瘤手術(shù)中，完全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路基本上取代顯微鏡下經(jīng)蝶入路，作為治療垂體腺瘤的首選治療方式。

然而，由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師成長(zhǎng)需要漫長(zhǎng)的過程，且患者鼻腔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及變異情況，使神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)效果存在顯著的差異，患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)嗅覺消失、鼻腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。筆者總結(jié)傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶入路中出現(xiàn)的相關(guān)問題，利用鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的特異性，探索了神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔鼻中隔入路，并在多年的臨床實(shí)踐過程中，證明該入路相較于傳統(tǒng)單鼻孔蝶竇前壁入路有無(wú)需明確定位蝶竇開口，術(shù)后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生率也較傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶入路明顯減少的優(yōu)點(diǎn)。而雙鼻孔擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路對(duì)于鞍旁、斜坡等部位的腦膜瘤、脊索瘤等占位性病變及向鞍上生長(zhǎng)的垂體腺瘤，在手術(shù)全切率上較單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路有顯著提高，且由于雙側(cè)入路，術(shù)者操作空間大，利于雙器械操作，但患者術(shù)后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生較多。有關(guān)這3種入路的對(duì)比研究仍在進(jìn)行當(dāng)中，現(xiàn)就這3種入路的相關(guān)問題做一綜述。

一、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的解剖基礎(chǔ)

目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生所采用的經(jīng)典單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路，是經(jīng)蝶竇前壁入路，通過確定蝶竇開口，打開蝶竇前壁，進(jìn)而到達(dá)蝶鞍底平面。因此了解蝶竇的解剖情況對(duì)于掌握經(jīng)鼻蝶入路有著重要意義。蝶竇位于蝶骨之中，上鼻甲的上方，雙側(cè)均有，蝶竇的形態(tài)與所含氣小房數(shù)量及左右蝶竇中隔位置密切相關(guān)。蝶竇腔被竇間隔分成不對(duì)稱的兩個(gè)或兩個(gè)以上的竇腔，蝶竇開口通過蝶篩隱窩與蝶竇相交通，且變異較多。在部分病例中，黏膜返折可以遮蓋蝶竇開口或病理狀態(tài)使蝶竇開口更難辨認(rèn)。蝶竇開口的位置兩側(cè)基本對(duì)稱，兩側(cè)竇口冠狀位常呈八字形排列，內(nèi)上緣接近中線，外下緣距中線較遠(yuǎn)，其形狀變異較大，雙側(cè)大小常不一致。根據(jù)蝶竇氣化程度將MRI所示的蝶竇可分為3種類型：（1）甲介型，蝶竇氣化不良表現(xiàn)，多見于兒童，約占3.0%；（2）鞍前型，約占11.0%；（3）全鞍型，約占86%。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路來(lái)說，蝶竇前壁有著非常重要的標(biāo)志意義。蝶竇前壁上方，近鼻中隔處有蝶竇自然開口于蝶篩隱窩，是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖學(xué)標(biāo)志。筆者對(duì)尸頭進(jìn)行相關(guān)解剖數(shù)據(jù)測(cè)量顯示，可得到前鼻棘至蝶竇前壁的距離約（60±5.8）mm，至蝶鞍底的距離為（71.3±3.7）mm；蝶竇開口至鞍底平均最短距離為16.2 mm，蝶竇前壁平均厚度只有0.4 mm。蝶竇開口則常常作為咬除蝶竇前壁的起點(diǎn)，而蝶竇開口為蝶竇骨窗的最上界，術(shù)中擴(kuò)大骨窗操作應(yīng)避免向上咬除，否則極易進(jìn)入前顱窩引起腦脊液鼻漏，且修補(bǔ)難度很大。蝶竇后壁為枕骨斜坡，與腦橋及基底動(dòng)脈相毗鄰。Rhoton在其解剖研究中發(fā)現(xiàn)10%的蝶竇后壁伴有骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈裸露；因此較高的骨質(zhì)缺損概率意味著術(shù)中視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。而蝶竇腔內(nèi)的視神經(jīng)隆凸及頸內(nèi)動(dòng)脈隆凸均可作為進(jìn)入鞍底的重要解剖學(xué)標(biāo)志。使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路到達(dá)鞍底，其手術(shù)顯露完全可以滿足充分切除垂體腫瘤的需要，且相較于顯微鏡下操作，有損傷小、手術(shù)顯露效果好等優(yōu)勢(shì)。

Mclanughlin等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在140例經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者中，只有110例可在內(nèi)鏡直視下準(zhǔn)確定位蝶竇開口。而在國(guó)內(nèi)胡軍民等的解剖研究中，蝶竇開口的發(fā)現(xiàn)率為77%左右。因此對(duì)相當(dāng)一部分患者來(lái)說，在術(shù)中無(wú)法通過確定蝶竇開口來(lái)進(jìn)一步暴露鞍底，且對(duì)于鼻中隔偏曲、鼻內(nèi)息肉及鼻竇炎術(shù)后等患者，鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)較正常患者存在明顯差異，蝶竇開口尋找極為困難，手術(shù)操作空間上明顯減小，且由于患者蝶竇發(fā)育情況的多樣性，對(duì)于確定中線造成了較大困難，術(shù)中損傷患者頸內(nèi)動(dòng)脈、中鼻甲及嗅區(qū)可能性增大。單鼻孔鼻中隔入路則無(wú)需明確定位蝶竇開口，以中鼻甲為解剖標(biāo)志定位，在平中鼻甲前緣處，順中隔結(jié)節(jié)將鼻中隔黏膜縱行切開1.5~ 2 cm，往顳側(cè)剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，咬除部分骨性鼻中隔后，即可顯露蝶竇前壁，找到雙側(cè)骨性蝶竇開口后即繼續(xù)操作進(jìn)入鞍底。單鼻孔鼻中隔入路充分利用患者雙側(cè)鼻腔空間，無(wú)需損傷中鼻甲，且由于該入路本身是從鼻中隔進(jìn)入，通過骨性鼻中隔根部即可確定中線位置，減少了由于患者自身鼻腔結(jié)構(gòu)異常所帶來(lái)的手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)適應(yīng)證基本相同，但由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及操作的特殊性，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路有著自己獨(dú)特的適應(yīng)證。如：（1）鞍區(qū)周圍絕大多數(shù)病變（腫瘤及非腫瘤），如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、顱頸交界處占位病變等。Cavallo等利用內(nèi)鏡下顱底解剖知識(shí)的發(fā)展，根據(jù)其解剖可行性，創(chuàng)建了雙側(cè)鼻孔擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路。Di等利用擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除20例鞍上生長(zhǎng)的垂體腺瘤，全切率達(dá)到80%，較傳統(tǒng)單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路提高很多。Ceylan等利用擴(kuò)大入路完成20例侵犯海綿竇垂體腺瘤切除，全切率達(dá)65%，次全切率35%，手術(shù)效果良好。Das等將經(jīng)鼻蝶手術(shù)擴(kuò)展到前顱底、蝶鞍上及鞍旁、斜坡、海綿竇等區(qū)域，完成了顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、脊索瘤等切除。Jho等發(fā)現(xiàn)利用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路與顯微鏡切除脊索瘤等相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。（2）某些復(fù)發(fā)腫瘤，如復(fù)發(fā)顱咽管瘤等。在患者經(jīng)歷經(jīng)顱手術(shù)后，相對(duì)容易接受內(nèi)鏡切除。Alahmadi等在研究中發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)鼻蝶入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤，全切率達(dá)到73%，遠(yuǎn)高于顯微鏡下全切率。（3）術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏的患者，內(nèi)鏡下更容易發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口所在，從而精確地進(jìn)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。（4）特殊年齡段患者，如嬰幼兒及老年患者，由于內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快，出現(xiàn)頭痛、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的幾率較小。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路的禁忌證主要包括：鼻腔和鼻竇的急性炎癥，侵襲性垂體腫瘤向鞍上、鞍旁廣泛生長(zhǎng)或呈啞鈴形等。但在意大利學(xué)者Castelnuovo等的研究當(dāng)中指出，通過采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除啞鈴型、完全鞍上生長(zhǎng)型及蝶骨平臺(tái)生長(zhǎng)的多種復(fù)雜垂體腺瘤，在術(shù)后并發(fā)癥如腦脊液漏及視力改善等方面取得明顯效果。Min等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前合并鼻竇炎癥的垂體腫瘤患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除后，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染及癲癇的概率增高。以往的禁忌證如重癥慢性炎癥致鼻腔過窄、畸形，蝶竇嚴(yán)重氣化不良呈甲介形者等，因技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械設(shè)備的改進(jìn)，現(xiàn)在已經(jīng)不是絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

三、神經(jīng)內(nèi)鏡相較顯微鏡的優(yōu)勢(shì)及局限性

1．優(yōu)勢(shì)：

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡較常規(guī)顯微手術(shù)可提供更廣闊的手術(shù)視野。在深部術(shù)野，伴隨其照明系統(tǒng)不會(huì)出現(xiàn)光線衰弱，可保證術(shù)者在較好的照明狀態(tài)下完成精細(xì)操作，特別是在腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)中定位漏口。（2）內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于曾經(jīng)歷過顯微鏡下手術(shù)的患者更容易接受。（3）對(duì)于巨大腫瘤患者，由于二次手術(shù)操作難度減低，可以將手術(shù)分為兩個(gè)階段進(jìn)行，提高了腫瘤全切率。（4）由于經(jīng)鼻蝶入路解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中不需要再依賴于熒光定位技術(shù)，避免了對(duì)患者本身和醫(yī)護(hù)人員的輻射損傷。（5）神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，將術(shù)中并發(fā)癥可能降到最低，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。Higgins等的研究顯示，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤較顯微鏡切除手術(shù)時(shí)間平均縮短1 h。Gondim等對(duì)301例神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率為2.6%，低于以前顯微鏡手術(shù)腦脊液鼻漏的發(fā)生率（3.9%）。而Tabaee等的大樣本病例分析同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，此外其研究結(jié)果還提示神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)較顯微鏡垂體腫瘤切除術(shù)有更高的腫瘤切除率、內(nèi)分泌功能恢復(fù)率及視力恢復(fù)率。D'Haens等對(duì)120例功能性垂體腺瘤的病例進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除比顯微鏡切除的內(nèi)分泌緩解率更高（分別是63%和50%）。

2．局限性：

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用在腦室外不到30年時(shí)間，相關(guān)解剖研究仍處在探索階段。神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師成長(zhǎng)本身就是一個(gè)漫長(zhǎng)而曲折的過程，而目前國(guó)內(nèi)缺乏規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)鏡?？漆t(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)于內(nèi)鏡解剖知識(shí)及內(nèi)鏡操作訓(xùn)練同樣缺乏評(píng)價(jià)考核機(jī)制。但是在Zaidi等的研究中發(fā)現(xiàn)，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)與一位經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師使用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)在手術(shù)全切率、平均住院天數(shù)、術(shù)后新發(fā)垂體功能低下等并發(fā)癥方面并無(wú)顯著差異（P=0.020）。（2）內(nèi)鏡圖像為二維平面圖像，不如顯微鏡下三維圖像立體感強(qiáng)，手術(shù)醫(yī)生需要有更好的空間感和長(zhǎng)期的手眼操作分離的適應(yīng)過程，避免魚眼效應(yīng)帶來(lái)的影響。（3）內(nèi)鏡手術(shù)三維立體感及深度感相對(duì)較差。內(nèi)鏡手術(shù)中對(duì)于深度的判斷主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及許多固定的解剖標(biāo)志，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生操作純熟度有著極高的要求。（4）內(nèi)鏡專用手術(shù)器械的相對(duì)缺乏。內(nèi)鏡手術(shù)中由于經(jīng)鼻蝶入路的空間局限性和術(shù)者操作習(xí)慣的不同，對(duì)于手術(shù)器械的要求更為精細(xì)，這需要臨床醫(yī)生和器械生產(chǎn)商共同努力研發(fā)。（5）術(shù)中內(nèi)鏡鏡頭經(jīng)常被血液和組織碎屑粘連導(dǎo)致鏡頭模糊，需經(jīng)常沖洗鏡頭才能保證鏡頭清晰，分散手術(shù)過程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

四、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的常見并發(fā)癥

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的潛在并發(fā)癥包括以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中及術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、腦血管意外和死亡。（2）內(nèi)分泌失調(diào)，包括垂體功能低下，以及短暫性或長(zhǎng)期性尿崩癥。（3）腦脊液漏、腦膜炎。腦脊液漏的發(fā)生多是由于術(shù)中損傷蛛網(wǎng)膜所致，由于腫瘤切除后，蛛網(wǎng)膜下降進(jìn)入鞍內(nèi)，容易導(dǎo)致其損傷。對(duì)于術(shù)后有可疑腦脊液漏患者，可使用人工硬膜、止血棉等材料進(jìn)行填塞。而對(duì)于術(shù)中已有明確漏口時(shí)，需積極進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)材料包括明膠海綿、自體筋膜、肌肉組織等填塞漏口及鞍內(nèi)。術(shù)后對(duì)于腦脊液漏患者應(yīng)堅(jiān)持臥床，積極觀察，多數(shù)患者可自行消失。如有持續(xù)鼻漏癥狀，應(yīng)積極行腰大池持續(xù)引流，避免大量腦脊液對(duì)漏口周圍組織長(zhǎng)期浸潤(rùn)，阻礙漏口愈合，引發(fā)顱內(nèi)感染。如果腰大池引流持續(xù)1~2周仍有腦脊液漏出，應(yīng)積極行鞍底修補(bǔ)重建術(shù)。伴隨著神經(jīng)內(nèi)鏡操作及顱底重建技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已明顯降低，利用各種材料多層次封閉術(shù)后殘腔、應(yīng)用帶血管蒂的鼻中隔皮瓣修復(fù)手術(shù)創(chuàng)口，均可減少腦脊液漏的發(fā)生比率。（4）直接的神經(jīng)、血管損傷，多發(fā)生在視覺通路、顱神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等組織。（5）早期或遲發(fā)性鼻出血，可能是由于鼻中隔血管或者蝶腭動(dòng)脈的黏膜支破裂所致。（6）蝶竇并發(fā)癥包括蝶竇炎癥或息肉、囊腫形成。（7）傳統(tǒng)蝶竇前壁入路的鼻腔損傷包括鼻中隔穿孔，黏膜受損或硬腭、眶板、篩板骨折，都可能導(dǎo)致嗅覺減退或喪失。而Little等在研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)后2周內(nèi)鼻腔功能與術(shù)中內(nèi)鏡使用（P=0.039）及女性患者（P=0.061）相關(guān)，術(shù)后3個(gè)月鼻腔功能與鼻竇炎發(fā)生（P=0.025）、患者年齡（P=0.044）等因素相關(guān)，患者術(shù)后鼻腔并發(fā)癥與鼻腔功能受損在術(shù)后2周時(shí)最為嚴(yán)重，術(shù)后3月到6月則明顯緩解和恢復(fù)。

五、3種神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的具體手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前須進(jìn)行鼻腔和口腔的清潔和消毒處理，常規(guī)內(nèi)分泌激素水平檢驗(yàn)結(jié)果及視野、視力檢查：完成蝶竇冠狀位CT薄層掃描及增強(qiáng)MRI檢查，指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，以免術(shù)中操作時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，造成重要結(jié)構(gòu)的損傷。

（二）手術(shù)過程

1．單鼻孔蝶竇前壁入路：

通過選擇中鼻甲和鼻中隔之間做為手術(shù)通道，向蝶篩隱窩的方向塞入0.01%腎上腺素棉片來(lái)擴(kuò)張手術(shù)通道，從蝶竇開口內(nèi)上緣沿蝶竇前壁和鼻中隔后部，切開鼻黏膜，從鼻腔黏膜和蝶竇黏膜的連接部剪開，將黏膜翻向下方，顯露蝶竇前壁和骨性鼻中隔，顯露犁骨，在兩側(cè)蝶竇開口間用磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)和骨性鼻中隔后部，開放蝶竇腔，除去部分蝶竇黏膜和蝶竇間隔后，即顯露鞍底。

2．單鼻孔鼻中隔入路：

無(wú)需準(zhǔn)確定位蝶竇開口，以中鼻甲為解剖標(biāo)志，在平中鼻甲前緣處，順鼻中隔結(jié)節(jié)將鼻中隔黏膜用單極電凝縱行切開約1.5~2 cm，往顳側(cè)剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，折斷部分骨性鼻中隔，推開對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，咬除部分骨性鼻中隔，并用牽開器在兩黏膜之間撐開，顯露蝶竇前壁，即可找到骨性蝶竇開口，用磨鉆或髓核鉗打開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，從而顯露鞍底，確定中線。

3．雙側(cè)鼻孔入路：

即用右側(cè)單鼻孔蝶竇前壁入路的方法，在雙側(cè)鼻孔進(jìn)行同樣的手術(shù)步驟，用手術(shù)器械通過雙側(cè)鼻孔進(jìn)入到蝶竇內(nèi)操作。術(shù)中可三手或四手操作，鼻腔內(nèi)操作更加靈活，手術(shù)范圍更大。為獲得更大的手術(shù)操作空間，往往將鼻中隔后部切除較多，有的術(shù)者常規(guī)將中鼻甲切除。

這3種入路在暴露鞍底后的手術(shù)操作是基本一致的，即顯露鞍底后，確定中線。將覆蓋在鞍底的黏膜輕輕推向旁邊，用磨鉆打開鞍底，細(xì)針穿刺確認(rèn)無(wú)出血或腦脊液后雙極電凝燒灼硬膜進(jìn)行'十'字切開，進(jìn)入鞍區(qū)，仔細(xì)辨認(rèn)正常垂體和殘余腫瘤，在0°、30°內(nèi)鏡下用取瘤鉗、刮匙及不同角度彎頭吸引管分塊切除殘留的鞍內(nèi)腫瘤，尤其是鞍旁、鞍上區(qū)殘余腫瘤，副腎鹽水棉片瘤腔止血，最后瘤腔用止血棉或明膠海綿填塞。如果無(wú)腦脊液漏，則鞍底可不修補(bǔ)，如果鞍隔已破，腦脊液漏比較明顯，則盡快修補(bǔ)鞍底。將雙側(cè)推開的鼻黏膜復(fù)位，有出血或有出血傾向時(shí)可用膨脹海綿或碘仿紗條壓迫止血，一般行上、中鼻道填塞，下鼻道可不填塞，仍可保持鼻腔通氣，鼻腔無(wú)明顯出血時(shí)也可以不填塞鼻腔。

六、單鼻孔鼻中隔入路與蝶竇前壁入路的相關(guān)對(duì)比

（一）手術(shù)操作空間

傳統(tǒng)單鼻孔蝶竇前壁入路利用患者鼻腔自然間隙，因此操作空間狹小，較難完成鏡頭外多器械操作；要求術(shù)者對(duì)于鼻腔結(jié)構(gòu)、鞍區(qū)鞍旁及顱底等解剖高度掌握。Jankowski等在術(shù)中為了擴(kuò)大操作空間，采取中鼻甲切除，事實(shí)上在后來(lái)的研究中發(fā)現(xiàn)，中鼻甲具備著多重生理功能：免疫屏障保護(hù)、通氣功能、嗅覺傳導(dǎo)等。切除中鼻甲后造成的術(shù)中出血及術(shù)后鼻腔并發(fā)癥、嗅覺損傷等對(duì)患者預(yù)后有著較大的影響。Jho等則制定了神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)規(guī)范，其中明確提到應(yīng)在術(shù)中保留中鼻甲。目前蝶竇前壁入路雖不進(jìn)行中鼻甲切除，但術(shù)中損傷中鼻甲黏膜仍較多見。Cappabianca等在經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)中強(qiáng)調(diào)，使用內(nèi)鏡作為手術(shù)照明和觀察設(shè)備，通過鼻腔的自然固有空間，擴(kuò)張手術(shù)通路，而不使用牽開器來(lái)擴(kuò)張手術(shù)通路，可避免使用牽開器而導(dǎo)致的鼻中隔骨折。因沒有使用牽開器保護(hù)鼻腔黏膜，內(nèi)鏡和手術(shù)器械來(lái)回進(jìn)出鼻中隔和中鼻甲之間的手術(shù)通道，容易導(dǎo)致黏膜的出血，繼而造成內(nèi)鏡鏡頭沾血頻繁擦拭清洗鏡頭，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。但筆者在鼻中隔入路中是將牽開器置于雙側(cè)鼻中隔粘膜之間，充分利用了患者雙側(cè)鼻腔空間，增加了操作空間及操作角度，避免了對(duì)于中鼻甲等結(jié)構(gòu)的損傷，便于術(shù)者在鏡頭外，使用雙器械操作，降低了術(shù)中出血及術(shù)后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）手術(shù)切口

單鼻孔蝶竇前壁入路中鼻黏膜切口多從蝶竇開口內(nèi)上緣沿蝶竇前壁和鼻中隔后部切開鼻黏膜，進(jìn)而沿著鼻中隔走行終止于腭咽弓處，該手術(shù)切口利于帶蒂鼻黏膜瓣的形成。但該切口對(duì)于患者鼻腔結(jié)構(gòu)損傷較大，特別是容易造成相關(guān)鼻內(nèi)血管損傷，如蝶腭動(dòng)脈及其分支，造成術(shù)中出血。

單鼻孔經(jīng)鼻中隔入路切口在平中鼻甲前緣處將鼻中隔黏膜用單極電凝縱行切開約1.5~2 cm，往顳側(cè)剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁。這樣做手術(shù)切口較小，有效避開鼻中隔血管密集區(qū)域，減少術(shù)中大量出血的可能性。同時(shí)切口處黏骨膜保留完整，解剖層次清晰，迅速找到骨性中隔，避免了術(shù)中造成對(duì)側(cè)黏膜損傷的可能；且術(shù)后切口雙側(cè)黏膜可行解剖性復(fù)位，鼻腔結(jié)構(gòu)保護(hù)好，鼻腔并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

（三）中線定位

對(duì)于經(jīng)鼻蝶入路操作來(lái)說，保持中線操作是十分重要的。蝶竇前壁入路術(shù)中應(yīng)避免損傷蝶竇外側(cè)壁，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)中向外側(cè)切除蝶竇前壁應(yīng)限制在距蝶竇開10 mm之內(nèi)，以避免損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。由于蝶竇結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及變異性，中線定位較為困難。Har-EL等研究認(rèn)為，蝶嵴是較為可靠的中線定位標(biāo)志，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)中線定位有幫助。

選擇鼻中隔入路時(shí)不存在中線位置難以確定的問題。雖然部分患者有鼻中隔偏曲等病理表現(xiàn)，但隨著蝶竇前壁骨質(zhì)去除后，利用撐開器暴露術(shù)野后即可找到骨性鼻中隔根部的蝶嵴，其部位相對(duì)固定，兩者之間連線可作為中線的定位標(biāo)志，術(shù)中不易因方向偏離導(dǎo)致?lián)p傷頸內(nèi)動(dòng)脈等。

七、神經(jīng)內(nèi)鏡的新技術(shù)應(yīng)用及展望

在20世紀(jì)90年代，伴隨著影像診斷及輔助器械的發(fā)展，諸如神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中磁共振、術(shù)中多普勒超聲、雙極電凝等都積極運(yùn)用于內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)。

Litvack等的研究表明，在術(shù)中給患者注射熒光造影劑吲哚青綠后，在經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除術(shù)中，可有效區(qū)分正常垂體組織和腫瘤組織，同時(shí)可識(shí)別受垂體腺瘤侵襲的硬腦膜。熒光造影內(nèi)鏡在提高腫瘤切除率、減少手術(shù)損傷等方面，為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路。以往的報(bào)道在使用2D-神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體腫瘤時(shí)，常由于鏡頭霧汽導(dǎo)致內(nèi)鏡成像質(zhì)量下降，這一問題在使用3D-神經(jīng)內(nèi)鏡時(shí)有明顯改善。Kari等對(duì)3D-神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的研究結(jié)果表明3D-神經(jīng)內(nèi)鏡較2D-神經(jīng)內(nèi)鏡在手術(shù)視野深度及立體效果方面得到了明顯改善，同時(shí)并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但手術(shù)效果的提升卻不是非常明顯。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械的完善及技術(shù)的成熟，3D-神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腫瘤是今后神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)新的發(fā)展方向。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路是目前垂體腫瘤首選的微創(chuàng)術(shù)式。而神經(jīng)外科的發(fā)展也必然要經(jīng)歷由顯微神經(jīng)外科階段到微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科階段。如何更好地發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，盡量避免其不利影響，需要臨床工作者的進(jìn)一步努力。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)理念的不斷更新，手術(shù)器械、設(shè)備、材料的研發(fā)與改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除手術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展，取得更好的手術(shù)效果。