垂體及其周圍解剖結(jié)構(gòu)：(A)垂體前面觀。垂體位于視神經(jīng)、視交叉的下方，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.之間，抬起右側(cè)視神經(jīng)，顯露垂體柄Pit. Stalk。垂體上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的內(nèi)側(cè)，向內(nèi)側(cè)行至垂體柄和視交叉。(B)垂體上面觀。此標(biāo)本鞍隔大部缺失，蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)過垂體前葉Ant. Lobe前方，前葉上方僅由蛛網(wǎng)膜分隔開。切除右側(cè)鞍背，顯露位于鞍背下方的垂體后葉Post. Lobe。垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.自頸內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)橫行至垂體后葉。(C-D)垂體上、下面，前、后葉形成類卵圓形，結(jié)節(jié)部分Pars Tuber.圍繞垂體柄Pit. Stalk。(E)分離垂體前、后葉，垂體柄連接于后葉前面，部分被垂體結(jié)節(jié)部分包繞。(F-G)另一垂體的上、下面，垂體后葉為多結(jié)節(jié)，右半似乎大于左半。(H)另一個(gè)垂體的下面。前、后葉為結(jié)節(jié)狀。

垂體及其周圍解剖結(jié)構(gòu)：(I)經(jīng)垂體前、后葉與蝶竇正中矢狀切面。頸內(nèi)動(dòng)脈在垂體前下方的蝶竇側(cè)壁形成突起。腫瘤生長(zhǎng)使蝶鞍明顯擴(kuò)大，蝶竇向頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.前方延伸。海綿間竇Intercav. Sinus與鞍隔前、后緣伴行，基底竇Bas. Sinus位于鞍背后方，是兩側(cè)海綿竇間最大的竇連接。垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.起于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后曲，向內(nèi)直行至后葉。(J)另一標(biāo)本垂體后上觀。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段深陷于垂體外側(cè)面，垂體在動(dòng)脈上方舌樣外伸Tongue of Gland。磨除前床突，顯露海綿竇壁內(nèi)的神經(jīng)。(K)前視圖。海綿竇Cav. Sinus位于垂體外側(cè)，將垂體與頸內(nèi)動(dòng)脈分開。垂體上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.起自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段內(nèi)側(cè)，行至視交叉Chiasm和垂體柄。海綿前間竇Ant. Intercav. Sinus穿過垂體前上緣，海綿下間竇Inf. Intercav. Sinus在垂體下方伸展，與兩側(cè)海綿竇相連。(L)抬起視神經(jīng)、視交叉，暴露垂體柄Pit. Stalk、垂體上動(dòng)脈和眼動(dòng)脈Ophth. A.。(M)另一個(gè)垂體蝶鞍上面觀。垂體上表面被鞍隔部分覆蓋，鞍隔孔較垂體大。后葉(未顯示)完全隱藏在鞍背Dorsum下方。海綿前間竇穿過垂體前上緣。(N)另一垂體上面觀。垂體位于開口較大的正常鞍隔Diaph.之下。

經(jīng)蝶手術(shù)鼻部通道的逐層解剖：(A)經(jīng)鼻中隔左側(cè)的矢狀切面。鼻中隔的前方由鼻中隔軟骨Septal Cart.，上方由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate、下后方由犁狀骨Vomer構(gòu)成。鼻中隔后下部由蝶腭動(dòng)脈供應(yīng)，蝶腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈的終末支Br. Max. A.。鼻中隔上部位于篩板Crib. Plate下方，由眼動(dòng)脈發(fā)出的篩動(dòng)脈分支Br. Eth. A.供應(yīng)。分隔在近中線處將蝶竇腔分開。視交叉、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和第三腦室位于垂體上方，額葉直回Gyr. Rectus位于篩板和嗅束上方。(B)蝶竇和垂體的正中矢狀切面。蝶竇壁上有覆蓋在視神經(jīng)管Optic Canal、頸內(nèi)動(dòng)脈、眶上裂Sup. Orb. Fiss.及上頜神經(jīng)表面的隆起。視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩Opticocar. Rec.在視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和眶上裂隆起處之間向外擴(kuò)展，伸向?qū)⒁暽窠?jīng)管與眶上裂分開的視柱。覆蓋在頸內(nèi)動(dòng)脈表面的匍匐形隆起位于垂體的前方和下面。(C)鼻腔外側(cè)壁向下延續(xù)為上頜骨鼻面，向上延續(xù)為篩骨鼻面。下鼻甲Inf. Concha是一塊獨(dú)立的骨，與上頜骨鼻面和腭骨的垂直板相連。上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha為篩骨的一部分，鼻淚管開口Ostium Nasolac. Duct于下鼻甲前部下方。各鼻道位于對(duì)應(yīng)的鼻甲下方。上鼻道Sup. Meatus位于上、中鼻甲之間。蝶篩隱窩Sphenoeth. Rec.是上鼻甲上方的狹窄裂隙，將上鼻甲與蝶竇前壁分開，是連通蝶竇和鼻腔的開口。咽鼓管Eust. Tube在咽隱窩前方開口于鼻咽部。(D)切除鼻甲。上頜竇和額竇引流至中鼻道，鼻淚管Nasolac. Duct在下鼻甲下方開口于下鼻道。篩泡Eth. Bullae是中篩竇表面的圓形隆起。前篩竇氣房引流至上鼻道，后篩竇氣房和蝶竇Sphen. Sinus引流至蝶篩隱窩。(E)切除鼻黏膜后的放大像。嗅絲通過篩板上的小孔支配嗅黏膜。蝶腭動(dòng)脈Sphenopal A.是上頜動(dòng)脈的終支，經(jīng)翼腭窩內(nèi)側(cè)壁的蝶腭孔發(fā)出鼻后外側(cè)動(dòng)脈Posterolat. Nasal A.。(F)切除篩板和篩竇內(nèi)側(cè)壁，薄的篩竇和蝶竇外側(cè)壁構(gòu)成眶的內(nèi)側(cè)壁。額竇開口Front. Ostium于中鼻道前部。

經(jīng)蝶手術(shù)鼻部通道的逐層解剖：(G)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，暴露構(gòu)成眶底的上頜竇頂壁。位于眶底的眶下溝和眶下管在上頜竇頂壁形成隆起。篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈Ant. & Post. Eth. A.起自眼動(dòng)脈，經(jīng)前篩管和后篩管到達(dá)前顱窩底部，并再次穿過篩板到達(dá)鼻腔的壁。翼管神經(jīng)經(jīng)翼管Vidian Canal到達(dá)翼腭神經(jīng)節(jié)。翼管神經(jīng)由來自巖大神經(jīng)的副交感纖維和來自頸內(nèi)動(dòng)脈叢的巖深支交感纖維組成。(H)切除構(gòu)成眶內(nèi)側(cè)壁的篩竇外側(cè)壁，顯露眶周筋膜Periorbita。額竇位于眶內(nèi)側(cè)壁的前上部。切除鼻淚管Nasolac. Duct內(nèi)側(cè)壁，顯露其內(nèi)部形態(tài)。(I)放大觀。翼突Pteryg. Proc.向下延伸并構(gòu)成翼腭窩的后壁，內(nèi)側(cè)翼板Med. Pteryg. Plate位于咽鼓管Eust. Tube開口前方的鼻咽粘膜下方。腭大神經(jīng)Gr. Palat. N.、腭小神經(jīng)起源于翼腭窩內(nèi)的翼腭神經(jīng)節(jié)Pterygopal. Gang.，分布于腭部、扁桃體和鼻腔襯里。(J)切開眶骨膜及部分眶脂肪，暴露內(nèi)直肌Med. Rec. M.、下直肌Inf. Rec. M.和上斜肌Sup. Obl. M.?？傠飙h(huán)Anular Tendon是增厚的眶骨膜，是各條直肌的起點(diǎn)，它圍繞在視神經(jīng)孔和眶上裂內(nèi)側(cè)部周圍。打開鼻腔外側(cè)壁，暴露翼腭窩內(nèi)上頜動(dòng)脈Max. A.的終末部分。(K)在接近眼球處切斷內(nèi)直肌并翻向后方。此例中，眼動(dòng)脈在視神經(jīng)下方行至眶內(nèi)側(cè)部，動(dòng)眼神經(jīng)下支經(jīng)內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入該肌肉。眼動(dòng)脈Ophth. A.在靠近上斜肌時(shí)發(fā)出篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈。(L)向后牽開眼動(dòng)脈，顯示在視神經(jīng)下方走行的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈Cent. Ret. A.。睫狀短動(dòng)脈和睫短神經(jīng)伴行至眼球。

經(jīng)蝶入路暴露蝶竇和蝶鞍：(A)經(jīng)過鼻腔、上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha、上頜竇Max. Sinus、眶尖附近眶部以及蝶竇前方篩竇Eth. Sinus的冠切面。顴神經(jīng)Zygo. N.和眶下神經(jīng)Infraorb. N.于上頜竇后壁后方的翼腭窩內(nèi)起自上頜神經(jīng)。鼻中隔上部由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate、下部由犁狀骨、前面由鼻中隔軟骨Septal Cart.構(gòu)成。(B)切除鼻甲和后組篩竇氣房，顯露犁狀骨Vomer、蝶竇前壁和蝶竇開口Sphen. Ostia。鼻淚管Nasolac. Duct沿鼻腔外側(cè)壁下行。(C)放大觀。篩骨垂直板連接蝶骨前面，犁狀骨向上延伸與蝶骨下壁相連，兩者均位于中線。后組篩竇氣房位于蝶骨外側(cè)部的前方，并遮蓋蝶竇開口的外上緣。(D)切除蝶骨前部，顯露多分隔的蝶竇Sphen. Septa和蝶鞍Sella前壁。視神經(jīng)管Optic Canal表面的骨性隆起位于蝶竇的外上緣。

經(jīng)蝶入路暴露蝶竇和蝶鞍：(E)切除蝶鞍前壁和蝶竇外側(cè)壁，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.以及垂體Pit. Gland。切除上頜竇后壁暴露上頜神經(jīng)、上頜動(dòng)脈Max. A.和翼腭窩內(nèi)的翼腭神經(jīng)節(jié)Pterygopal. Gang.。(F)右側(cè)眼眶和翼腭窩的放大觀。上頜神經(jīng)發(fā)出眶下神經(jīng)Infraorb. N.和顴神經(jīng)Zygo. N.，并與翼腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)行交通。上頜動(dòng)脈的分支穿過翼腭窩。翼腭窩的后壁由翼突Pteryg. Proc.構(gòu)成。(G)放大觀。上頜動(dòng)脈分支穿過鼻腔外側(cè)壁，沿蝶骨表面走行。上頜神經(jīng)向蝶腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出交通支。翼管神經(jīng)Vidian N.進(jìn)入蝶腭神經(jīng)節(jié)的后方。垂體被兩側(cè)的海綿竇和上方的海綿間竇所包繞。(H)抬起視神經(jīng)，顯示鞍上區(qū)以及眶尖、視神經(jīng)管、鼻腔、翼腭窩、頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段和海綿竇段之間的關(guān)系。垂體上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.行至視交叉下緣和垂體柄。

鼻中隔和鼻甲骨性和黏膜結(jié)構(gòu)的對(duì)比：(A)切除左側(cè)眶尖前方和上牙槽突上方的部分上頜骨Maxilla Alv. Part，暴露鼻中隔。鼻中隔后下部由犁狀骨Vomer、上部由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate、前部由中隔軟骨Septal Cart.構(gòu)成。(B)切除鼻中隔和蝶竇前壁，暴露蝶竇內(nèi)的上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲和中線分隔。位于眶內(nèi)側(cè)壁的篩竇被暴露，眶尖內(nèi)側(cè)和下方部分蝶竇已開放。(C)切除左側(cè)面部骨骼，包括左側(cè)上頜骨和眼眶，暴露上部由篩骨垂直板、下部由犁狀骨構(gòu)成的左側(cè)鼻中隔。硬腭前部由上頜骨Maxilla構(gòu)成，后部由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate構(gòu)成。(D)切除鼻中隔。下鼻甲Inf. Concha是從上頜骨突入鼻腔的獨(dú)立骨。上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha是篩骨的一部分。上頜竇開口Max. Ostium位于后方的腭骨垂直板，上方的篩骨Eth. Bone和下方的上頜骨內(nèi)側(cè)壁之間。上頜竇、額竇和前部篩竇引流至中鼻道，后篩竇引流至上鼻道。(E-F)經(jīng)蝶和經(jīng)鼻腔入路到達(dá)鞍區(qū)的骨性關(guān)系：(E)鼻前孔的上部由鼻骨Nasal Bone、下部和外側(cè)由上頜骨Maxilla構(gòu)成。骨性鼻中隔的前部由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate構(gòu)成其上部，由犁骨Vomer構(gòu)成其下部。通過鼻前孔可看到獨(dú)立的下鼻甲和篩骨構(gòu)成的中鼻甲。(F)鼻后孔的后面觀。鼻后孔的底壁由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate構(gòu)成，其外側(cè)緣由翼突Pteryg. Proc.內(nèi)板構(gòu)成，并向前與腭骨垂直板相連，在上頜骨和翼突內(nèi)板之間形成鼻外側(cè)壁的一部分。犁狀骨Vomer從硬腭上面到達(dá)蝶骨體部，在鼻后孔分開成對(duì)的鼻腔。后部的中鼻甲Mid. Concha比下鼻甲Inf. Concha更突出，經(jīng)蝶入路時(shí)，中鼻甲常需要向外移位。

經(jīng)蝶和經(jīng)鼻腔入路到達(dá)鞍區(qū)的骨性關(guān)系：(G)切除中鼻甲，暴露篩骨鉤突Eth. Uncinate Proc.。引流前組篩竇的篩骨漏斗ethmoid infundibulum有時(shí)與額管相通，在鉤突上方向下開口。(H)蝶竇前斜位。切除蝶竇前壁左側(cè)半，視神經(jīng)管Optic Canal位于蝶骨體、視柱Optic Struct、前床突Ant. Clin.和蝶骨小翼的前根之間，蝶竇開口Sphen. Ostia恰在上鼻甲上方開口于鼻腔。(I)切除鼻甲后的鼻腔外側(cè)壁。鼻腔外側(cè)壁的上半部分由篩竇氣房Eth. Air Cells構(gòu)成，下部從前向后依次為上頜骨、腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate、翼突Pteryg. Proc.和翼突內(nèi)板。硬腭前部由上頜骨腭板Max. Palat. Part、后部由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate構(gòu)成。(J)經(jīng)過鼻腔和雙側(cè)上頜骨的切面。上頜竇Max. Sinus構(gòu)成鼻腔外側(cè)壁的一部分，經(jīng)中鼻道向鼻腔引流。篩板Crib. Plate位于鼻腔中線上方，篩板下方的鼻中隔由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate構(gòu)成，犁狀骨Vomer構(gòu)成鼻中隔的后下部，犁骨翼沿蝶骨體的下表面向外伸展，篩竇氣房Eth. Air Cells位于鼻腔外側(cè)壁的上部。

蝶骨的輪廓：(A)上面觀。(B)前面觀。(C)外側(cè)觀。(D)下面觀。

鞍區(qū)上面觀：(A)鞍區(qū)位于海綿竇之間。蝶鞍與鞍上池通常由鞍隔分開，而此標(biāo)本鞍隔缺失。動(dòng)眼神經(jīng)CN III穿海綿竇頂部有動(dòng)眼神經(jīng)池Oculom. Cist.圍繞。動(dòng)眼神經(jīng)三角位于前床突Ant. Clin.、后床突Post. Clin.與巖尖Pet. Apex之間，是動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇頂?shù)娜切斡材?。海綿竇頂壁向前延伸至前床突下方。(B)切除覆蓋在前床突和視神經(jīng)管表面的硬腦膜。切除海綿竇外側(cè)壁的硬膜外層，暴露薄的海綿竇Cav. Sinus外側(cè)壁內(nèi)層和Meckel腔的外側(cè)面。鐮狀韌帶Falc. Lig.為前床突至鞍結(jié)節(jié)Tuberc.的硬膜返折，從視神經(jīng)進(jìn)入視神經(jīng)管的近端延伸至視神經(jīng)上方。(C)切除海綿竇外側(cè)壁內(nèi)層，顯露在海綿竇壁和中顱窩走行的神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇頂壁的動(dòng)眼神經(jīng)池，并沿前床突下緣向前走行。(D)放大觀。探針穿經(jīng)視神經(jīng)和鐮狀韌帶之間。經(jīng)骨性視神經(jīng)管近端的硬膜可以看到剝離子。前床突位于視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，動(dòng)眼神經(jīng)的上方。(E)切除覆蓋鞍背、基底竇和后床突表面的硬膜，動(dòng)眼神經(jīng)CN III經(jīng)后床突外側(cè)和前床突下方向前。動(dòng)眼神經(jīng)下方有一異常的骨性突起，由右側(cè)后床突向外延伸向巖尖。外展神經(jīng)CN VI經(jīng)過基底竇Bas. Sinus下緣，海綿前間竇Ant. Intercav. Sinus沿蝶鞍前緣走行。(F)清除海綿竇后部，可見外展神經(jīng)穿過由蝶巖韌帶Petrosphen. Lig.覆蓋的Dorello管。

鞍區(qū)上面觀：(G)磨除前床突，顯露由上下硬膜環(huán)間的頸內(nèi)動(dòng)脈床突段Clin. Seg.。上硬膜環(huán)Upper Ring由前床突上面的硬膜向內(nèi)側(cè)延伸而成，下硬膜環(huán)Lower Ring由前床突下緣的硬膜向內(nèi)側(cè)延伸構(gòu)成，并將床突下緣與動(dòng)眼神經(jīng)分開。(H)蝶鞍后上觀。切除鞍背和后床突，顯露位于鞍背下方的垂體后葉。在蝶巖韌帶Petrosphen. Lig.下方可見外展神經(jīng)。向前翻折三叉神經(jīng)可見巖舌韌帶Petroling. Lig.，該韌帶經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入海綿竇的近端上方。(I)巖舌韌帶、蝶巖韌帶的放大觀。垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.行至后葉的包膜。巖大神經(jīng)Gr. Pet. N.向內(nèi)側(cè)走行，與頸內(nèi)動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢的巖深支匯合成翼管神經(jīng)Vidian V.。(J)放大觀。頸內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)突出，使垂體前葉的外側(cè)面變形。垂體前葉在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段上方向外側(cè)呈舌樣伸展。

不同類型的蝶骨前面觀：(E)甲介型蝶竇。(F)鞍前型蝶竇的蝶骨。(G)蝶鞍型蝶竇的蝶骨，具有清晰的蝶竇開口。(H)開口不清晰的蝶鞍型蝶竇，蝶竇中隔斜行。For.Rotundum圓孔，Pterygoid Canal翼管，Pal. Vaginal Canal腭鞘管，Vaginal Process鞘突，F(xiàn)or.Ovale卵圓孔，Pterygoid Hamulus翼鉤。

鞍區(qū)及周圍顱底下面觀：(A)切除蝶竇底壁的右側(cè)半，暴露鞍底和部分蝶竇。標(biāo)本左側(cè)保留咽鼓管Eust. Tube、翼突和上頜竇Max. Sinus后部，右側(cè)切除翼突和咽鼓管內(nèi)側(cè)部，可見右側(cè)下頜神經(jīng)V3出卵圓孔，上頜神經(jīng)出圓孔延續(xù)為眶下神經(jīng)Infraorb. N.繼續(xù)前行。翼腭神經(jīng)節(jié)位于鼻腔外側(cè)壁的上頜竇后方的翼腭窩內(nèi)。切除右側(cè)翼突暴露翼管，翼管神經(jīng)Vidian N.在其內(nèi)穿行至翼腭神經(jīng)節(jié)。切除頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段Pet. Seg.以下的骨質(zhì)，向上至頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)向上進(jìn)入海綿竇后部的位置。(B)切除部分犁狀骨、篩骨垂直板和蝶竇底壁，暴露海綿竇Cav. Sinus、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和垂體。切除視神經(jīng)管底壁，可見經(jīng)過視神經(jīng)下方的眼動(dòng)脈Ophth. A.。海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。海綿前間竇穿過垂體前緣。切除部分上斜坡Clivus暴露位于鞍背后方的基底竇Bas. Sinus，它是海綿竇間的最大連接。(C)切除垂體周圍的靜脈暴露頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和巖骨段。(D)垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、視神經(jīng)和眼動(dòng)脈放大觀。垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.行至后葉。垂體腺上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.起自視交叉池，向內(nèi)走行至垂體柄和視交叉。

經(jīng)蝶入路相關(guān)解剖正中矢狀面的逐層解剖：(A)恰位于中線右側(cè)的矢狀面。經(jīng)蝶入路至鞍區(qū)所沿的鼻中隔，上部由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate、前部由鼻中隔軟骨Septal Cart.、下部由犁狀骨Vomer構(gòu)成。犁狀骨與蝶骨體Sphen. Body前下部相連，篩骨垂直板與蝶骨體前部相連。蝶竇位于蝶骨體內(nèi)。(B)矢狀切面延伸至中線右側(cè)。鼻甲、鼻道和咽鼓管Eust. Tube位于術(shù)野外側(cè)緣。(C)切除部分中鼻甲、下鼻甲，上頜竇和額竇開口于中鼻甲下方的中鼻道。鼻淚管開口于下鼻甲下方的下鼻道。Rosenmuller窩位于咽鼓管后方。(D)切除鼻腔外側(cè)緣及中、下鼻甲后部黏膜，顯露構(gòu)成翼腭窩的后界的翼突Pteryg. Proc.、構(gòu)成翼腭窩的前界的上頜竇后壁Post. Max. Wall。咽鼓管開口于翼突后緣的鼻咽部。上頜動(dòng)脈Max. A.終末支經(jīng)過位于上頜竇后壁和翼突之間翼腭窩Pterygopal. Fossa，在蝶竇前下緣進(jìn)入鼻腔后上部。翼腭窩內(nèi)側(cè)壁由腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate構(gòu)成。(E)打開上頜竇Max. Sinus內(nèi)側(cè)壁暴露眶下神經(jīng)Infraorb. N.，該神經(jīng)起自翼腭窩并沿上頜竇頂壁向前穿行。上頜神經(jīng)V2經(jīng)圓孔進(jìn)入翼腭窩，發(fā)出眶下神經(jīng)、顴神經(jīng)和腭大神經(jīng)Gr. Palat. N.，并發(fā)出交通支至翼腭神經(jīng)節(jié)。(F)放大觀。切除蝶竇上外側(cè)覆蓋在視神經(jīng)表面的顱骨和硬膜，顯露視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)CN II和眼動(dòng)脈Ophth. A.。頸內(nèi)動(dòng)脈Car. A.巖骨段和海綿竇段的連接處限制鞍部以下的暴露范圍。上頜動(dòng)脈終支與神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)交織在一起，并穿出翼腭窩向蝶骨表面的組織供血。

經(jīng)鼻腔、眶、篩竇、上頜竇的蝶竇前方冠切面前面觀：(A)鼻腔上部由篩竇Eth. Sinus與眼眶Orbit隔開。鼻腔下部的外側(cè)壁為上頜竇Max. Sinus。中鼻甲Mid. Concha在上頜竇和篩竇交界處從鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)突出。后組篩竇氣房位于蝶竇表面外側(cè)部前方。(B)切除左側(cè)中下鼻甲、鼻中隔和雙側(cè)后組篩竇，顯露咽后壁、蝶骨體前部和蝶竇開口Sphen. Ostia。后組篩竇氣房Post. Eth. Air Cells覆蓋蝶竇開口外緣。(C)打開蝶竇前壁，切除蝶竇間隔，在氣化良好的蝶竇Sphen. Sinus內(nèi)暴露中線的蝶鞍Sella前壁、視神經(jīng)管Optic Canal和頸內(nèi)動(dòng)脈隆起。切除左側(cè)上頜竇后壁的內(nèi)側(cè)部，顯露翼腭窩Pterygopal. Fossa內(nèi)的上頜動(dòng)脈Max. A.分支。視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩Opticocar. Rec.在視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈隆起間向外延伸。(D)切除蝶竇壁骨質(zhì)，暴露垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、視神經(jīng)、眼動(dòng)脈和海綿竇。下外側(cè)干Inf. Lat. Tr.經(jīng)過外展神經(jīng)上方和外側(cè)。兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間的最短距離通常位于鞍結(jié)節(jié)下方。包膜動(dòng)脈Capsular A.起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.，向內(nèi)上走行。(E)斜面觀。視神經(jīng)管表面的骨性隆起、眶上裂Sup. Orb. Fiss.、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和上頜神經(jīng)V2顯露于蝶竇外側(cè)壁。頸內(nèi)動(dòng)脈隆起和視神經(jīng)管之間的骨質(zhì)凹陷為視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩Opticocar. Rec.，延伸至視柱內(nèi)端。視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩下方的圓鈍隆起由經(jīng)過眶上裂的結(jié)構(gòu)形成。(F)斜面觀。垂體Pit. Gland、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.、眼動(dòng)脈Ophth. A.、視神經(jīng)CN II、眼神經(jīng)V1、上頜神經(jīng)V2、動(dòng)眼神經(jīng)CN III和外展神經(jīng)CN VI均已顯露。外展神經(jīng)位于眼神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。

逐層解剖顯示蝶竇與垂體、海綿竇和鞍區(qū)的關(guān)系：(A)切除黏膜后的蝶竇前面觀，顯示經(jīng)蝶入路可暴露的各解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。暴露的結(jié)構(gòu)包括大的蝶竇分隔Sphen. Septa、蝶鞍前壁Ant. Sella Wall、覆蓋于頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管上的隆起Car. Prom.。鞍結(jié)節(jié)Tuberc. Sella和蝶骨平臺(tái)Planum位于蝶鞍前壁上方。視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩Opticocar. Rec.在頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管之間向外延伸。(B)切除蝶竇壁的骨質(zhì)并保留硬膜。透過硬膜可看到視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.和垂體Pit. Gland。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的前曲在視神經(jīng)管下方的硬膜下向前突出。基底竇Bas. Sinus位于斜坡和鞍背后方，構(gòu)成海綿竇間最大的連接。垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.經(jīng)過垂體后葉的包膜。通過視鞘可以看到視神經(jīng)CN II in Sheath和眼動(dòng)脈Ophth. A.。(C)切除構(gòu)成海綿竇內(nèi)側(cè)壁和下壁的硬膜。海綿間竇Intercav. Sinus跨中線連接兩側(cè)海綿竇。打開視神經(jīng)管底的硬膜，顯露眼動(dòng)脈和視神經(jīng)?；赘]位于鞍背和斜坡后方，連接海綿竇后部。(D)切除靜脈，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、垂體前后葉。垂體下動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的分支腦膜垂體干，并行至后葉。交感神經(jīng)Symp. N.在頸內(nèi)動(dòng)脈表面上行。外展神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)與動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)穿海綿竇。(E)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段斜位觀，顯示垂體下動(dòng)脈行至垂體后葉的包膜。(F)切除硬膜顯露硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)。大腦前動(dòng)脈位于視交叉Chiasm上方，垂體位于視交叉下方，基底動(dòng)脈尖位于垂體后方。動(dòng)眼神經(jīng)在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間前行。

鞍上區(qū)的神經(jīng)解剖關(guān)系：(A)鞍區(qū)、垂體、蝶竇和第三腦室的正中矢狀切面。第三腦室前部位于鞍區(qū)上方。穹隆柱沿Monro孔的上緣和前緣下行至乳頭體。視交叉Chiasm和垂體柄位于鞍區(qū)上方。大腦內(nèi)靜脈Int. Cer. V.位于第三腦室頂壁。(B)放大觀。第三腦室的視交叉上隱窩Suprachiasm. Rec.位于終板Lam. Term.和視交叉Chiasm之間。漏斗隱窩Infundib. Rec.在視交叉后方延伸至垂體柄。終板向上延伸，并與胼胝體嘴部Rostrum相延續(xù)。視交叉與乳頭體之間的第三腦室底很薄，適合第三腦室造瘺術(shù)。前連合Ant. Comm.在穹隆柱前方穿過第三腦室壁。中間塊位于第三腦室中部。(C)切除大腦半球前部，暴露側(cè)腦室和鞍上區(qū)域。視神經(jīng)和視交叉位于鞍區(qū)上方。視交叉池Chiasm. Cist.位于視交叉下方，在視神經(jīng)之間向上達(dá)終板前區(qū)。前連合在終板上方穿過第三腦室前壁。第三腦室前部位于鞍區(qū)上方，側(cè)腦室體部位于第三腦室上方。穹隆柱構(gòu)成Monro孔的上緣和前緣。嗅束Olf. Tr.通過視神經(jīng)上方，視束穿過動(dòng)眼神經(jīng)上方。(D)右側(cè)半球的交叉切面向后延伸至顳角和丘腦的中部?？梢娖鹱源竽X腳內(nèi)側(cè)面的動(dòng)眼神經(jīng)，在鞍區(qū)外側(cè)經(jīng)過第三腦室底部。大腦腳池Crural Cist.位于鉤回和大腦腳之間。乳頭體Mam. Body位于第三腦室底部。后連合位于導(dǎo)水管Aqueduct上方。

鞍上區(qū)的神經(jīng)解剖關(guān)系：(E)切除雙側(cè)丘腦暴露整個(gè)第三腦室底壁。乳頭體Mam. Body位于第三腦室底前、中1/3交界處。乳頭體后方的第三腦室底壁由中腦上部構(gòu)成。乳頭體前方的第三腦室底壁菲薄，適于做第三腦室底造瘺術(shù)。(F)切除第三腦室底壁，可見動(dòng)眼神經(jīng)CN III從第三腦室底壁后部下方穿出腳間窩。小腦幕游離緣沿中腦外側(cè)緣逐漸向下。腦橋上部暴露于視交叉后方的動(dòng)眼神經(jīng)之間。大腦腳池Crural Cist.位于鉤回和大腦腳之間。(G)動(dòng)脈保留的前斜位觀。視交叉構(gòu)成視交叉池的上緣，視交叉池向外與包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的頸動(dòng)脈池相通，向上與包繞視交叉的終板池相通。大腦前動(dòng)脈在終板前方上升。前連合位于第三腦室前壁的上部。穹隆柱構(gòu)成Monro孔的上緣和前緣。(H)前上觀。切除左側(cè)丘腦的上部暴露視束，視束經(jīng)鞍上區(qū)外側(cè)部的動(dòng)眼神經(jīng)上方向后走行，至外側(cè)膝狀體Lat. Gen. Body。視神經(jīng)后部和視交叉位于鞍區(qū)正上方。大腦前動(dòng)脈從視交叉上方通過。左側(cè)大腦前動(dòng)脈發(fā)育不良。

鞍上區(qū)的血管解剖關(guān)系：(A)大腦前動(dòng)脈在視交叉上方和終板前方走行。頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇穿出并在鞍上區(qū)的外側(cè)上行。垂體上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.穿視交叉至視交叉下緣和垂體柄。(B)鞍上區(qū)上面觀。顯露前至視交叉上隱窩、后至導(dǎo)水管水平的第三腦室底壁。大腦前動(dòng)脈經(jīng)視交叉上方。后交通動(dòng)脈向后經(jīng)過第三腦室底部下方。基底動(dòng)脈在第三腦室底部下方分叉成大腦后動(dòng)脈。(C)鞍上區(qū)上面觀。頸內(nèi)動(dòng)脈沿視交叉池外側(cè)緣走行?；讋?dòng)脈分叉位于鞍區(qū)后上方。后交通動(dòng)脈向后經(jīng)過鞍背連接大腦后動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈通常走在動(dòng)眼神經(jīng)的上方和內(nèi)側(cè)。(D)視交叉位于蝶鞍和鞍隔上方。視束經(jīng)過大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)外上方，向后至外側(cè)膝狀體。向前牽開基底動(dòng)脈分叉，顯露進(jìn)入中腦的穿通動(dòng)脈Perf. A.，這些動(dòng)脈如果在經(jīng)蝶手術(shù)時(shí)打開垂體窩后壁有可能被損傷。(E)鞍上區(qū)動(dòng)脈的示意圖，有些動(dòng)脈有可能被向鞍上區(qū)生長(zhǎng)的大腫瘤邊緣所牽拉。Willis環(huán)的所有組成部分及其穿支動(dòng)脈都可能被牽拉于這些腫瘤的頂端。(F)左側(cè)視神經(jīng)、視交叉、視束和第三腦室底部的外上觀。視束Optic Tr.從視交叉向后走行，繞大腦腳Ped.上緣且位于大腦后動(dòng)脈上方。大腦前動(dòng)脈沿終板前方和胼胝體周圍走行。(G)切除部分左側(cè)大腦腳的前部，保留視束，通過第三腦室底壁與視束之間的間隙可見大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的終末部分。

鞍區(qū)矢狀切面(左列圖)和上面觀(右列圖)顯示視神經(jīng)、視交叉和頸內(nèi)動(dòng)脈：前置型視交叉PREFIXED位于結(jié)節(jié)部上方，正常視交叉NORMAL位于垂體和鞍隔上方，后置型視交叉POSTFIXED位于鞍背上方。正常視交叉占70%，前置型與后置型各占15%。

經(jīng)鼻入路至蝶竇和鞍區(qū)前上觀：(A)切除鼻腔頂部和前顱窩底內(nèi)側(cè)部，顯露經(jīng)鼻至鞍區(qū)的手術(shù)入路。擴(kuò)張器沿探針指示方向插入，從一側(cè)鼻孔的鼻中隔和鼻甲之間向上至蝶骨表面。該例標(biāo)本的中鼻甲Mid. Concha后部影響對(duì)蝶骨表面的手術(shù)暴露，但擴(kuò)張器的葉片可使鼻甲向外移位。類似此標(biāo)本的突出鼻甲容易使擴(kuò)張器偏向?qū)?cè)，因此應(yīng)注意確保擴(kuò)張器的中心位于蝶骨表面中間垂直嵴Sphen. Crest的兩側(cè)。后組篩竇氣房位于蝶骨表面外側(cè)前方。此例鼻中隔偏向右側(cè)。(B)經(jīng)鼻擴(kuò)張器插至蝶竇開口Sphen. Ostia下方的蝶骨表面。該水平的鼻中隔是由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate構(gòu)成。下方的中隔由犁狀骨Vomer構(gòu)成。(C)擴(kuò)張器葉片在蝶骨表面放大觀。蝶竇開口下的黏膜已切開，并分開小的區(qū)域以便擴(kuò)張器尖端插入黏膜下。(D)打開嵌開器，從蝶骨表面上離斷鼻中隔，并將鼻中隔推向?qū)?cè)，進(jìn)一步沿蝶骨表面的黏膜下向兩側(cè)嵌開擴(kuò)張器。由篩骨垂直板和犁狀骨構(gòu)成的中線骨嵴Sphen. Crest應(yīng)位于擴(kuò)張器中間。

經(jīng)鼻入路至鞍區(qū)前面觀：(A)斜切面經(jīng)過經(jīng)蝶入路的路徑。該切面從下方的鼻腔前部向后上方斜行至蝶竇前部和眶尖上方。切除眶頂，保留眶底和外側(cè)壁，顯露眶底下方的上頜竇。鼻甲從鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)突出?？艏馕挥诤Y竇的外側(cè)。鼻中隔下部由犁骨Vomer構(gòu)成，上部由篩骨垂直板Eth. Perp. Plate構(gòu)成。(B)交叉切面向后延伸至蝶竇的前方。鼻中隔偏向右側(cè)。篩竇位于蝶竇外側(cè)部的前方。上頜竇Max. Sinus位于眶底下方。(C)放大觀。后組篩竇位于蝶竇上外側(cè)部前方，并覆蓋蝶竇開口外側(cè)緣。中鼻甲Mid. Concha阻擋對(duì)蝶骨表面的觀察，經(jīng)蝶骨入路應(yīng)將中鼻甲向外移位。(D)切除蝶竇前壁，暴露蝶竇分隔和鞍底。頸內(nèi)動(dòng)脈隆起位于蝶鞍前壁的前外側(cè)方。(E)切除蝶竇分隔、骨性竇壁和海綿竇硬膜，暴露海綿竇和鞍內(nèi)硬膜。海綿竇Cav. Sinus和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段Cav. Seg.暴露于蝶鞍外側(cè)。終板Lam. Term.位于視交叉Chiasm上方。(F)放大觀。切除鞍內(nèi)硬膜，暴露垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和海綿竇。視神經(jīng)管Optic canal位于蝶竇上外側(cè)。

鞍區(qū)內(nèi)鏡所見：(A)蝶竇內(nèi)經(jīng)所見。蝶竇前壁外側(cè)可見頸內(nèi)動(dòng)脈隆起Car. Prom.。打開蝶鞍前壁，暴露覆蓋于蝶鞍前壁的硬腦膜。(B)切除覆蓋蝶鞍、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的硬膜，垂體柄Pit. Gland位于垂體上方。(C)使用30°角內(nèi)鏡觀察。切除分隔視神經(jīng)管Optic Canal和眶上裂的視柱，已被打開的視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩Opticocar. Rec.延伸至視柱。海綿竇Cav. Sinus圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。(D)去除海綿竇內(nèi)的靜脈，暴露海綿竇壁內(nèi)神經(jīng)行程。外展神經(jīng)CN VI走行于眼神經(jīng)V1的內(nèi)側(cè)。上頜神經(jīng)V2位于術(shù)野的下緣。下外側(cè)干Inf. Lat. Tr.起于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，在外展神經(jīng)和眼神經(jīng)之間穿行。(E)起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段并行至垂體后葉的垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.的放大觀。(F)切除鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)，顯露視神經(jīng)、視交叉Chiasm和垂體柄Pit. Stalk。打開斜坡和斜面硬膜，顯露垂體下方的基底動(dòng)脈Bas. A.和腦橋Pons。

額下入路暴露鞍上區(qū)：(A)插圖示右額小骨瓣開顱。如插圖所示抬高額葉，暴露右側(cè)視神經(jīng)和視交叉。此入路最常用于位于視神經(jīng)之間和后方視交叉池的病變。切除蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)管和前床突上面硬膜。選擇該入路的大部分病例都不需要顯露蝶竇或磨除前床突Ant. Clin.。(B)通過切除蝶竇Sphen. Sinus頂壁將額下入路變?yōu)榻?jīng)額經(jīng)蝶入路到達(dá)鞍區(qū)，通過切開的蝶骨平臺(tái)可看到蝶鞍前壁。垂體上動(dòng)脈Sup. Hyp. A.起自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，并行至垂體柄。(C)向外牽開視神經(jīng)，暴露眼動(dòng)脈Ophth. A.的起點(diǎn)。切除蝶鞍前壁暴露垂體前面。(D)向左牽拉垂體，打開垂體外側(cè)面與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段內(nèi)側(cè)面之間的間隙。起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜垂體干發(fā)出的垂體下動(dòng)脈Inf. Hyp. A.，行至垂體后葉。

額下入路到達(dá)第三腦室前下部：(A)左：頭皮切口，右額骨瓣，硬膜切開及自動(dòng)牽開器的放置。右：牽開額葉Fr. Lobe的顱內(nèi)暴露。若有腫瘤存在時(shí)，視神經(jīng)O. N.、視交叉O. Ch.和視束向上牽拉，右側(cè)嗅神經(jīng)已切斷，但左側(cè)嗅神經(jīng)完整。大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈跨過視束和終板Lam. Ter.，顳葉Temp. Lobe、頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈位于視交叉外側(cè)。(B)視交叉下入路。經(jīng)視神經(jīng)、視交叉和鞍結(jié)節(jié)Tub. Sellae之間暴露腫瘤，用刀切開腫瘤包膜。(C)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈入路，經(jīng)過視神經(jīng)與大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈之間的間隙。持瘤鑷經(jīng)過瘤壁的小切口。穿支動(dòng)脈Perf. A.經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)之間的間隙。(D)終板入路。終板位于視交叉上方的兩側(cè)視束之間。切開終板，用持瘤鑷經(jīng)切口兩緣之間切除第三腦室前下部的腫瘤。(E)經(jīng)額經(jīng)蝶入路。前置型視交叉Prefixed Chiasm阻礙視交叉下入路，切除蝶骨平臺(tái)Planum后部和鞍結(jié)節(jié)顯露蝶竇和腫瘤，將蝶竇粘膜下壓進(jìn)一步磨除蝶鞍前壁而暴露腫瘤。