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AbarcaOlivas, J ; Monjas Cánovas I. ; Méndez Román P. Step 0: 術(shù)前建議 Step 0 (a) 取仰臥位，將軀干抬高10o，頭向術(shù)者方向旋轉(zhuǎn)10o。頭固定在馬蹄型頭圈上。鼻腔準(zhǔn)備: 用紗布浸透0.02%羥甲唑啉放入每個(gè)鼻孔，聚維酮碘溶液涂在鼻子和上唇以及使用棉尖頭浸入鼻孔內(nèi)消毒。
在標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡入路中，我們使用基于CT血管造影的神經(jīng)導(dǎo)航，尤其對于甲介型蝶竇、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和累及鞍上及鞍旁大病變的患者。 Step 0 (c) 最常用的內(nèi)窺鏡是0o鏡（4毫米管徑、180毫米長度）。在進(jìn)入蝶竇期后，內(nèi)窺鏡由一助醫(yī)生操作，這樣主刀醫(yī)生能夠用雙手操作手術(shù)器械。 Step 1: 鼻腔階段 Step 1 (a) 觀察左側(cè)鼻腔。根據(jù)鼻腔解剖變異或是否是二次手術(shù)決定鼻階段的準(zhǔn)備。首先我們將中鼻甲向側(cè)方移位確保手術(shù)徑路足夠的寬度。這樣我們可以看到蝶篩隱窩，蝶竇口、后鼻孔。 Step 1 (b) 觀察左側(cè)鼻腔。根據(jù)鼻腔解剖變異或是否是二次手術(shù)決定鼻階段的準(zhǔn)備。首先我們將中鼻甲向側(cè)方移位確保手術(shù)徑路足夠的寬度。這樣我們可以看到蝶篩隱窩，蝶竇口、后鼻孔。 Step 1 (c) 右鼻腔觀。在operculum水平去除中鼻甲。 Step 1 (d) 左鼻腔觀。鼻中隔黏膜瓣備好后填入右側(cè)后鼻孔。帶蒂黏膜瓣包括保留有蝶腭動脈的帶蒂血管的鼻中隔黏膜，在蝶竇口和后鼻孔弓之間切開。蝶腭動脈的分支組成黏膜瓣的血管。為了獲得一個(gè)較寬廣的蝶竇暴露，應(yīng)去除鼻中隔的后1/3。 Step 1 (e) 這幅圖片較好地顯示了蝶竇口與最上鼻甲之間的關(guān)系。 Step 1 (f) 蝶竇切開: 我們用Kerrison鉗擴(kuò)大蝶竇口后再磨除蝶骨嘴的剩余部分。在神經(jīng)導(dǎo)航儀出現(xiàn)之前，蝶骨嘴是一個(gè)認(rèn)定正中線位置的參考點(diǎn)。
鼻腔概況顯示右中鼻甲，切除后1/3的鼻中隔，切開的蝶竇。去除鼻中隔黏膜瓣以獲得雙后鼻孔的更好解剖學(xué)視野。 Step 2: 蝶骨階段 Step 2 (a) 蝶竇開放。蝶竇內(nèi)中隔保留。大部分蝶竇內(nèi)中隔插入鞍旁或斜坡旁的頸內(nèi)動脈隆起。因此，在術(shù)中辨認(rèn)和移除這些間隔時(shí)應(yīng)極其小心。 Step 2 (b) 蝶竇內(nèi)部觀。必須辨認(rèn)關(guān)鍵的骨性標(biāo)志。有時(shí)很難辨認(rèn)它們，尤其是在蝶竇氣化不良的病例中。我們必須辨認(rèn)鞍底、鞍結(jié)節(jié)以及頸內(nèi)動脈（粉色顯示的右側(cè)動脈區(qū)）與視神經(jīng)（不連續(xù)線標(biāo)記的右側(cè)視神經(jīng)）之間的關(guān)系。這種解剖關(guān)系建立兩個(gè)重要的區(qū)域：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩( * )和視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩( * * )。上述第一個(gè)隱窩就是被稱為鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)樗谴贵w、頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)的連接點(diǎn)。 Step 2 (c)
如果手術(shù)目標(biāo)是一個(gè)小垂體瘤，我們僅僅需要打開鞍底。這樣僅用磨鉆或Kerrsion鉗即可暴露到鞍底的硬腦膜。 Step 2 (e)
這幅圖片顯示鞍區(qū)和鞍旁區(qū)更寬的暴露。在鞍旁區(qū)的右側(cè)，保留硬腦膜的海綿竇被暴露出來。在它的對側(cè)，去除硬腦膜并可觀察到紅色的頸內(nèi)動脈。有時(shí)，在鞍上有巨大分葉的大腺瘤中，為了提高鞍上進(jìn)入程度，鞍結(jié)節(jié)必須磨出來。蝶骨平臺區(qū)已被不連續(xù)線條分隔開。注意側(cè)方的視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩及其與頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)的關(guān)系。 Step 3:硬膜內(nèi)腫瘤階段 Step 3 (a)
打開硬腦膜后，一些腫瘤組織被留取并送組織學(xué)分析。 Step 3 (c) 大腺瘤的囊內(nèi)切除是強(qiáng)制性的，目的是為了使腫瘤松動并使包膜外切除腫瘤容易些。 Step 3 (d). 2d pictures 2D圖片 (1,2,3)在這個(gè)病例中，我嘗試打開硬腦膜并保留瘤囊。囊外切除垂體瘤通常是不可能的。使用雙吸引器或擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡超聲吸引器切瘤，提供更好地控制吸除腫瘤，以改善并減少創(chuàng)傷性分離來自健康腺體、垂體柄和海綿竇內(nèi)容物的腫瘤。（4）無論何時(shí)垂體瘤囊外切除是可能的，這提供了一條與傳統(tǒng)的囊內(nèi)切除術(shù)相比更有效和更安全的方式切除腫瘤，并且有更低的緩解率和復(fù)發(fā)率。圖片顯示腫瘤與蛛網(wǎng)膜組織之間的解剖。(5)除去腫瘤的鞍區(qū)空腔。整個(gè)鞍區(qū)隔膜被生長的腫瘤擴(kuò)大。(6)用45°傾角的內(nèi)鏡可以觀察到鞍上池內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。觀察從前向后的結(jié)構(gòu)：前交通復(fù)合體、視交叉、開放的第三腦室底。(7)這是一個(gè)在蛛網(wǎng)膜囊腫開窗術(shù)中用45°傾角的內(nèi)鏡從鞍底觀察鞍上池的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。通過蛛網(wǎng)膜可以辨認(rèn)的結(jié)構(gòu)：額葉、前交通復(fù)合體、視交叉甚至是左側(cè)嗅神經(jīng)。 Intradural anatomical review 硬腦膜內(nèi)解剖觀 Suprasellarspace 鞍上 去除鞍區(qū)、鞍旁骨質(zhì)及硬腦膜后暴露的神經(jīng)血管。鞍上及隔下區(qū)是擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的常用區(qū)域。 Retroselar-retroclival space 鞍下-后斜坡隙
顱底解剖的廣泛暴露是由擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡入路提供。 Sellar and parasellar space (2d) 蝶鞍與鞍旁隙(2d)
移除斜坡與后斜坡區(qū)硬腦膜后，后顱窩的前表面與橋小腦角被暴露出來。 Step 4: Reconstruction (2d) 第4步：重建（2d） 為避免腦脊液漏，這一步是非常重要。在擴(kuò)大內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)之后顱底缺損的重建原則與其他經(jīng)顱手術(shù)重建的原則與目的相似；就是重建蛛網(wǎng)膜下腔和鼻道之間的一道屏障。小的顱底缺損重建有超過95%的成功率，修復(fù)時(shí)可單獨(dú)使用組織鑲嵌或覆蓋。在這種情況下，使用帶血管的組織瓣不是至關(guān)重要的。如果是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底病變產(chǎn)生的大缺損，在某些情況下其修補(bǔ)難度超過了傳統(tǒng)的顱面切除產(chǎn)生的缺損。由于大缺損的重建難度大，限制了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大入路的使用。近期有人使用Hadad-Bassagasteguy瓣，即一種基于鼻中隔動脈的帶蒂鼻中隔粘膜瓣，在絕大多數(shù)情況下可以克服這一問題。我們使用這種黏膜瓣后，使多數(shù)人認(rèn)為術(shù)后不可避免發(fā)生鼻瘺的病人得以控制，結(jié)果術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率急劇下降。 翻譯組等待您的加入，請聯(lián)系微信：Neurosurgery-video
譯者：皇甫斌 臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科
審校：劉躍亭主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任 為了更好理解引用幾張美圖
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