下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀 下鼻甲肥大處理方面的爭(zhēng)議持續(xù)已久,隨著微創(chuàng)手術(shù)概念的普及,這方面的爭(zhēng)論又激烈起來(lái)。本文對(duì)下鼻甲手術(shù)和相關(guān)的基礎(chǔ)研究進(jìn)行綜述。 1 歷史回顧[1,2] 1882年,Jarvis最早記載了下鼻甲切除手術(shù)。19世紀(jì)90年代至20世紀(jì)初,Jones、Holmes等知名專(zhuān)家提倡下鼻甲全切除手術(shù);但Spielberg認(rèn)為完全切除下鼻甲造成的干痂多、鼻臭、萎縮性鼻炎等后遺癥弊大于利,建議應(yīng)停用全切除手術(shù),這是爭(zhēng)論的開(kāi)端。為了減小后遺癥,1904年,Killian提出了下鼻甲外移骨折手術(shù)的概念。幾乎同時(shí),Low、Linhart等提出了下鼻甲粘膜下切除的技術(shù),20世紀(jì)50年代,House使之進(jìn)一步流行起來(lái)。1982年,MabDr針對(duì)下鼻甲粘膜下切除手術(shù)進(jìn)行改良,提出下鼻甲整形的手術(shù)概念。有趣的是,2O世紀(jì)7O和8O年代,人們對(duì)下鼻甲切除手術(shù)的興趣又一次濃郁起來(lái),F(xiàn)ry、Sheen、Courtiss、Goode、Spector、Saunders、Pollock、Rohrich、Meredith等眾多作者紛紛發(fā)表文章,推崇下鼻甲部分切除手術(shù),并認(rèn)為Spielberg所說(shuō)后遺癥很少見(jiàn),而術(shù)后長(zhǎng)期效果卻是顯著的。1970年,Ozenberger介紹了下鼻甲冷凍手術(shù)。進(jìn)入90年代,隨著門(mén)診手術(shù)的增加,下鼻甲電凝切除術(shù)、射頻消融術(shù)和激光手術(shù)等的應(yīng)用逐漸增多。表1介紹了下鼻甲各種術(shù)式的開(kāi)始應(yīng)用時(shí)間及現(xiàn)狀。 表1 下鼻甲肥大手術(shù)治療的不同方法[1] 2 病理生理基礎(chǔ) 下鼻甲分為外側(cè)粘膜層、下鼻甲骨、內(nèi)側(cè)粘膜層,各層厚度依次遞增。鼻甲粘膜受外界刺激后可以從含杯狀細(xì)胞的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)層立方上皮或復(fù)層鱗狀上皮。下鼻甲外側(cè)粘膜層杯狀細(xì)胞數(shù)量大于內(nèi)側(cè)粘膜層。粘膜基底層具有防御屏障的功能,內(nèi)側(cè)粘膜基底層明顯比外側(cè)的厚。腺體成分?jǐn)?shù)量也是外側(cè)粘膜層大于內(nèi)側(cè)粘膜[3]。 下鼻甲的主要功能有:維持兩側(cè)鼻腔阻力,調(diào)控空氣流量,保持正常呼吸;調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度、濾過(guò)和清潔作用,適應(yīng)下呼吸道生理要求。 鼻周期(nasal cycle):下鼻甲粘膜內(nèi)血管和結(jié)締組織構(gòu)成勃起組織,交替收縮和擴(kuò)張,使鼻甲大小交替變化,約每2-7小時(shí)輪換一次,稱(chēng)鼻周期。下鼻甲通過(guò)鼻周期調(diào)控吸入的空氣流量,使兩側(cè)鼻腔阻力基本維持不變,對(duì)正常呼吸無(wú)明顯影響。盡管鼻周期是正常的生理現(xiàn)象,但在血管舒張、炎性水腫等情況下也可能引起鼻堵的癥狀。 鼻瓣膜區(qū)(nasal valve):是鼻腔內(nèi)影響通氣的區(qū)域,主要有:外瓣膜區(qū)、內(nèi)瓣膜區(qū)、鼻中隔、下鼻甲。下鼻甲前端與鼻中隔相對(duì)應(yīng)部分、上頜骨鼻嵴、鼻外側(cè)軟骨圍成的內(nèi)瓣膜區(qū),具有環(huán)形收縮功能,是鼻氣道最柔軟、最狹窄的部位。其提供約50%的鼻阻力。下鼻甲前端肥大可導(dǎo)致吸氣時(shí)鼻內(nèi)瓣膜區(qū)凹陷(nasal valve collapse)、鼻阻力增高,下鼻甲體積很小改變就可以引起鼻阻力顯著的變化。 氣流動(dòng)力學(xué):吸氣時(shí),下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道,進(jìn)行加溫加濕;呼氣時(shí),氣流經(jīng)下鼻道,在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障,與下鼻甲構(gòu)成一個(gè)氣體調(diào)節(jié)裝置,將氣流引入中鼻道。鼻腔過(guò)寬或過(guò)窄都會(huì)破壞氣流屏障精巧平衡,造成空氣不能與鼻腔粘膜充分接觸,產(chǎn)生鼻堵的癥狀,此即為有些患者術(shù)后鼻腔已很寬敞,但仍抱怨有鼻堵癥狀存在的原因。 造成下鼻甲異常肥大的因素主要有:解剖學(xué)因素和生理學(xué)因素。解剖學(xué)因素包括:鼻中隔偏曲、鼻瓣膜區(qū)凹陷等;生理學(xué)因素包括:過(guò)敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、藥物性鼻炎等??杀憩F(xiàn)為粘膜肥厚、骨質(zhì)增生、既粘膜肥厚又骨質(zhì)增生。 代償性肥大:以往認(rèn)為鼻中隔偏曲引起的下鼻甲代償性肥大是以粘膜肥厚為主,但研究發(fā)現(xiàn),下鼻甲代償性肥大不但有粘膜肥厚,也有下鼻甲骨肥大并向內(nèi)側(cè)移位,且骨肥大程度要明顯超過(guò)粘膜肥厚[4]。部分學(xué)者認(rèn)為代償性肥大不可逆轉(zhuǎn),在鼻中隔矯正的同時(shí)應(yīng)加以處理;否則,可能緩解一側(cè)鼻腔通氣障礙,卻又造成對(duì)側(cè)通氣障礙[5]。 3 手術(shù)方式 下鼻甲手術(shù)方法很多,按治療目的可分為:改變鼻甲位置、減輕粘膜肥厚、即減輕粘膜肥厚又減輕骨質(zhì)肥大幾類(lèi),詳見(jiàn)表2。 表2 下鼻甲手術(shù)治療目的分類(lèi) 3.1下鼻甲切除術(shù)(conchotomyorturbinotomy)。先將下鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折,再將其粘膜帶骨質(zhì)一起切除,范圍可以是整個(gè)下鼻甲、下鼻甲前端、后端、下端等肥大部分,術(shù)后填塞。完全切除和部分切除手術(shù)效果相似,短期通氣明顯改善的占80%;長(zhǎng)期鼻堵癥狀得到緩解的占82%[6-8]。并發(fā)癥主要是出血、粘連、干痂形成,出血的發(fā)生率分別為5.8%、0.9%;粘連的發(fā)生率約5.9%-12.0%[9]。術(shù)后萎縮性鼻炎的問(wèn)題存有爭(zhēng)議,見(jiàn)表3。 表3 下鼻甲切除術(shù)后萎縮性鼻炎問(wèn)題的爭(zhēng)議 3.2 下鼻甲粘膜下切除術(shù)(submucous turbinate resection)。沿下鼻甲下緣作切口,深至骨質(zhì);用剝離子掀起粘骨膜瓣,暴露鼻甲骨,酌情剪除部分下鼻甲骨;如粘膜過(guò)多,可適當(dāng)去除部分外側(cè)粘膜;將粘膜復(fù)位,填塞鼻腔。術(shù)后患者鼻通氣改善的約78%-94.7%[10-12]。 3.3 下鼻甲整形術(shù)(inferiorturbinoplasty)。切除部分下鼻甲骨及其外側(cè)粘膜,將下鼻甲內(nèi)側(cè)粘膜向外側(cè)覆蓋裸露的骨面,術(shù)后填塞鼻腔。粘膜下切除術(shù)和下鼻甲整形術(shù)后可能出現(xiàn)出血、干痂形成、鼻堵復(fù)發(fā)、鼻漏和涕倒流,鼻漏和涕倒流的發(fā)生率分別為34.2%[13]和33%[14];術(shù)后近期沒(méi)有干痂形成,遠(yuǎn)期形成干痂約為15%;鼻堵復(fù)發(fā)有25%[15];兩者優(yōu)點(diǎn)是在切除下鼻甲骨的同時(shí)保留其表面粘膜,也保留了粘膜的加溫、加濕、清潔等功能。主要的缺點(diǎn)是手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,術(shù)后還需要鼻腔填塞。 3.4 下鼻甲外移骨折術(shù)(turbinate outfracture)。將下鼻甲向外側(cè)骨折移位,使下鼻甲骨徹底骨折。下鼻甲外移骨折術(shù)只改變了下鼻甲的位置,避免了術(shù)中出血、術(shù)后形成干痂的風(fēng)險(xiǎn)。然而,該術(shù)式僅改善鼻腔通氣,既不減輕粘膜肥厚又不解決骨質(zhì)肥大。 3.5 冷凍手術(shù)(cryosurgery)。通常使用一氧化二氮冷凍裝置,先將金屬探針?lè)旁谡衬し蚀蟮牟课?,再降溫,使接觸粘膜遇冷凝固。缺點(diǎn)是傷口愈合時(shí)間長(zhǎng),下鼻甲表面壞死組織需數(shù)日脫落,脫落后還需6周以上粘膜才能完全愈合;術(shù)后可能有即發(fā)或遲發(fā)性出血。 3.6 電凝手術(shù)(electrocautery)。直接造成電極周?chē)M織纖維化,而后攣縮減小下鼻甲體積。使用的電極有針狀、線狀;單極、雙極;操作部位為粘膜表面或粘膜下,燒灼部位干痂形成及周?chē)M織水腫引起的鼻堵可持續(xù)3-6周。術(shù)后可能有遲發(fā)性出血或粘連[14]。 3.7 射頻消融手術(shù)(radiofrequency ablation or somnoplasty)。將電極導(dǎo)入下鼻甲粘膜下,通過(guò)組織中粒子:興奮導(dǎo)致粘膜下壞死,進(jìn)而粘膜與骨膜粘連,減低下鼻甲的血供,傷口愈合后可縮小下鼻甲的體積,緩解鼻堵,而不損傷下鼻甲表面的粘膜。術(shù)后干痂少。 3.8 激光手術(shù)(1aser conchotomy)。術(shù)中使用的激光有:CO2激光(10600 nm)、二極管激光(805/810/940nm)、氬離子激光(488/514 nm)、KTP激光(532nm)、Nd:YAG激光(1064nm)和Ho:YAG激光(2,080 nm),作用方式分為接觸式和非接觸式[16];不同激光穿透力不同,Nd:YAG激光、二極管激光可穿透2mm-4mm軟組織,直接引起深部熱效應(yīng),CO2激光穿透力減弱[17]。激光對(duì)下鼻甲粘膜表面直接破壞,造成周?chē)M織纖維化,而后攣縮發(fā)揮作用。不同類(lèi)型激光之間術(shù)后滿(mǎn)意度差異很大,CO2激光與Nd:YAG激光對(duì)比,術(shù)后6個(gè)月滿(mǎn)意度分別為85.9%、65%[8],術(shù)后l2個(gè)月分別為81.7%、71.7%[19]。激光術(shù)后創(chuàng)面干痂較多,常持續(xù)6-8周,有干痂形成,還有粘連、周?chē)M織損傷等。 3.9 等離子體手術(shù)(argon plasma surgery)。通過(guò)氬離子傳導(dǎo)的高頻電流,使下鼻甲粘膜變性。由于深部作用有限,等離子體手術(shù)對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言也相對(duì)安全。由于操作過(guò)程中沒(méi)有炭化和氣化作用,既減少了術(shù)后干痂形成,又減少了對(duì)術(shù)者可能的污染。 冷凍手術(shù)、電凝手術(shù)、射頻消融手術(shù)、激光手術(shù)、等離子體手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)是適合于門(mén)診局麻下手術(shù),操作簡(jiǎn)單,術(shù)中出血較少,避免了術(shù)后鼻腔的填塞。 近10年來(lái),關(guān)于下鼻甲激光手術(shù)、粘膜下切除手術(shù)和下鼻甲部分切除手術(shù)的文章增多,何種術(shù)式最好、最能解決問(wèn)題、副作用最少呢?理想的手術(shù)方式既能減輕痛苦,又保留了下鼻甲的功能,還沒(méi)有明顯的的副作用。對(duì)于手術(shù)方式選擇的研究仍需進(jìn)一步深入。 4 下鼻甲手術(shù)的療效與并發(fā)癥 對(duì)下鼻甲手術(shù)療效與并發(fā)癥的臨床研究較多,雖然分析的方法和評(píng)估療效的標(biāo)準(zhǔn)不同對(duì)比較研究帶來(lái)了一定的困難,但仍有一些代表性的研究結(jié)果。有人比較了下鼻甲部分切除手術(shù)、激光手術(shù)、外移骨折手術(shù)、冷凍手術(shù)的療效,記錄到術(shù)后鼻堵癥狀改善的比例分別是:75%、80%、50%、45%[20]。研究顯示下鼻甲部分切除手術(shù)的長(zhǎng)期效果比外移+電燒手術(shù)更好,遠(yuǎn)期(33個(gè)月) 鼻堵癥狀緩解的比例分別是:86%、69%,存在顯著性差異[14]。粘膜下電凝術(shù)后遠(yuǎn)期療效不好,患者術(shù)后滿(mǎn)意度為1月時(shí)為82%,1年時(shí)為41%[13]。等離子體術(shù)后療效比較恒定,患者鼻堵癥狀改善的比例1周時(shí)為76%[21],1年時(shí)為75%-83[22]。 下鼻甲整形術(shù)和完全切除術(shù)后療效相似,而完全切除術(shù)后疼痛、長(zhǎng)期鼻干和干痂形成明顯,有顯著差異[23]。激光與粘膜下電凝手術(shù)相比,術(shù)后3天時(shí)激光手術(shù)者癥狀改善更明顯,并發(fā)癥更少;6周后兩者的主觀癥狀改善程度相似[24]。下鼻甲部分切除手術(shù)后療效優(yōu)于冷凍手術(shù),鼻堵癥狀緩解的比例分別是術(shù)后1年時(shí)81%、62%;術(shù)后2-5年時(shí)77%、35%;但在出血、感染、術(shù)后粘連等并發(fā)癥方面下鼻甲部分切除手術(shù)高于冷凍手術(shù)口[25]。 5 下鼻甲手術(shù)的問(wèn)題 5.1 切除部位。鼻聲反射測(cè)定發(fā)現(xiàn):下鼻甲前部,特別是前端2厘米處,是引起鼻堵的主要部位,肥大可導(dǎo)致吸氣時(shí)鼻內(nèi)瓣膜區(qū)凹陷、鼻阻力增高。切除后可緩解96%患者的鼻堵癥狀[26]。另外,前部粘膜層靜脈竇豐富,僅包含少量腺體成分,沒(méi)有大的動(dòng)脈,切除之即可避免過(guò)度充血,又不增加術(shù)后鼻干、出血等風(fēng)險(xiǎn)。下鼻甲內(nèi)側(cè)粘膜層最厚,也是引起鼻堵的主要部位,其腺體組織相對(duì)較少,是手術(shù)切除的主要目標(biāo)。外側(cè)粘膜層相對(duì)較薄,富含腺體成分,引起鼻堵的作用較少,在維持加溫、加濕功能方面作用顯著,術(shù)中應(yīng)盡量保留。老年患者,腺體成分相對(duì)減少,術(shù)中更應(yīng)盡量保留富含腺體的粘膜[3]。 5.2切除手術(shù)與空鼻綜合征(empty nose syndrome)。最早是由美國(guó)醫(yī)生Kern提出,指鼻甲切除后雖然鼻腔很寬敞,但患者有鼻腔燒灼感、疼痛、通氣不暢、鼻腔反復(fù)感染、干痂多、甚至抑郁,x線片上鼻腔顯示為空洞狀,故名空鼻綜合征。Moore對(duì)242位診斷為萎縮性鼻炎的患者進(jìn)行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)有l(wèi)57位患者都接受過(guò)下鼻甲手術(shù),由此認(rèn)為下鼻甲手術(shù)可導(dǎo)致空鼻綜合征[27]??毡蔷C合征真正的原因目前還不清楚,很多專(zhuān)家認(rèn)為可能與手術(shù)時(shí)鼻甲切除過(guò)多有關(guān)。下鼻甲可調(diào)解鼻腔氣流壓力,當(dāng)下鼻甲存在的時(shí)候,氣流在鼻腔壓力較高,達(dá)到肺部壓力也較高;下鼻甲切除過(guò)多,氣流在鼻腔壓力較低,與鼻腔粘膜接觸不充分,病人會(huì)產(chǎn)生鼻堵、通氣不暢感覺(jué)。下鼻甲切除術(shù)后失去下鼻甲粘膜、纖毛、酶等的抗感染作用,繼發(fā)鼻竇感染可能反復(fù)出現(xiàn)。上皮擦傷、神經(jīng)末端暴露、感染等可引起術(shù)后長(zhǎng)期疼痛??毡蔷C合征是新概念,關(guān)于它是否存在還有爭(zhēng)議,2000年在美國(guó)華盛頓舉行的世界鼻科大會(huì)還專(zhuān)門(mén)討論了空鼻綜合征是否存在??毡蔷C合征的主要癥狀與萎縮性鼻炎相似,但大樣本研究并沒(méi)有充分證據(jù)顯示萎縮性鼻炎是下鼻甲完全切除術(shù)的并發(fā)癥。至于部分切除手術(shù),經(jīng)10-16年的長(zhǎng)期隨訪,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎[2]。 5.3 激光手術(shù)與射頻手術(shù)。射頻術(shù)后短期患者鼻堵癥狀明顯減輕,下鼻甲明顯縮小,反應(yīng)纖毛功能的糖精轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯縮短[28];術(shù)后下鼻甲基質(zhì)纖維化,表面粘膜正常[29]。激光術(shù)后短期下鼻甲粘膜下腺體、靜脈竇分布明顯減少,結(jié)締組織基質(zhì)明顯纖維化;長(zhǎng)期接受激光治療的區(qū)域明顯呈帶狀分布,結(jié)綈組織基質(zhì)相對(duì)占優(yōu)勢(shì),表皮(包括杯狀細(xì)胞)重新覆蓋激光治療的區(qū)域[30,31]。前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后8周,鼻堵的嚴(yán)重程度和頻率主觀改善分別為:射頻組是81.3%和93.8%;激光組是87.5%和87.5%;射頻組術(shù)后2-3天癥狀開(kāi)始有明顯改善,而激光組癥狀在術(shù)后8周才明顯改善;鼻腔體積、總鼻阻力等客觀檢查則均在術(shù)后8周才開(kāi)始有明顯改善;術(shù)前嗅覺(jué)減退患者,術(shù)后射頻組有55.6%,激光組有63.6%嗅功能有改善[32]。由此可見(jiàn),激光手術(shù)對(duì)于粘膜組織的影響是長(zhǎng)久的,射頻手術(shù)療效要優(yōu)于激光手術(shù)。 6 總結(jié) 對(duì)術(shù)式長(zhǎng)期效果的判定,決定了手術(shù)的命運(yùn)。當(dāng)前研究中存在以下問(wèn)題:① 研究結(jié)果多來(lái)自非隨機(jī)的同期隊(duì)列研究、病例報(bào)告等,證據(jù)水平是level III,研究方法學(xué)上存在缺陷,缺乏對(duì)照,結(jié)論上也有矛盾的地方,易受到質(zhì)疑,在治療中的推薦力度較弱;②從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā),評(píng)估一種術(shù)式的臨床效果,確定不同癥狀選用何種術(shù)式最為恰當(dāng),大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究是評(píng)估療效的最佳方法,但遺憾的是,2000年以前,根本沒(méi)有下鼻甲手術(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究[33];⑧ 對(duì)于一項(xiàng)新技術(shù),往往是臨床應(yīng)用在前,充分評(píng)估在后。雖然近些年來(lái)下鼻甲激光手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)的應(yīng)用有上升趨勢(shì),但還未見(jiàn)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果,由此可見(jiàn),下鼻甲手術(shù)某種程度上受器械引導(dǎo)。 如果必須進(jìn)行下鼻甲手術(shù),應(yīng)盡量保留下鼻甲的功能,既要保持一定的鼻阻力,又要保留足夠多的粘膜、纖毛、腺體。下鼻甲全部切除手術(shù),不是從保護(hù)粘膜功能出發(fā),對(duì)鼻粘膜創(chuàng)傷不可逆轉(zhuǎn),不應(yīng)提倡;部分切除手術(shù),部分保留了下鼻甲粘膜功能的,可慎重使用:下鼻甲整形手術(shù)不但解決了下鼻甲肥大,還保留了下鼻甲的粘膜功能,術(shù)后出血和干痂形成很少。下鼻甲冷凍手術(shù)不好控制切除的面積,長(zhǎng)期療效不好,不應(yīng)提。下鼻甲電凝手術(shù)、激光手術(shù)切除范圍和深度不易控制,不符合功能性手術(shù)的要求,但其術(shù)后創(chuàng)傷小,易被患者接受。從功能性手術(shù)理論上講,粘膜下切除、等離子手術(shù)是最佳選擇。 |
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