三、心肌梗塞型冠心病

在原有冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，因血栓形成等原因使冠狀動脈完全堵塞，致使心肌急性缺血壞死，典型表現(xiàn)：

1、除了與心絞痛一樣的誘因外，心肌梗死有不少一部分發(fā)生于睡眠或休息狀態(tài)下。

2、部位與心絞痛大致相同。

3、癥狀：

①疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時,程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含化硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩燥不安、出冷汗、恐懼，或有瀕死感。有少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛部位在上腹部，常被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下額、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。

②全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速等癥狀，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周左右。

③胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛腸、脹氣,重者可發(fā)生呃逆。

④心律失常：心肌缺血、梗死后遺留的瘢痕組織，特別是在累及起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)時可引起各種心律失常尤其可見，多數(shù)患者可有心悸、胸悶等癥狀。

⑤低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，但未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，面色蒼白、皮膚濕冷及紫紺、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(每小時<2Oml)，有煩燥不安或神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時--1周內(nèi)發(fā)生。此外，還可并發(fā)心臟破裂，常為致命的并發(fā)癥，可以看作為一種嚴(yán)重泵衰竭，大多數(shù)發(fā)生于心肌梗死的頭3天，主要有心室游離壁破裂，心室間隔穿孔以及乳頭肌斷裂。

四、心律失常及心力衰竭：

(1)心律失常有些人的心律失?？梢允枪谛牟〉奈ㄒ话Y狀，75％～95％的患者可發(fā)生心律失常，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。常伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常以室性心律失常最常見，嚴(yán)重的可出現(xiàn)室性心動過速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。

(2)心力衰竭：

心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)，往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體癥。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭.

主要為左心功能衰竭，多因左心受到損害，負(fù)荷過度，阻力增加?？稍谄鸩∽畛鯉滋靸?nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

左心衰竭主要表現(xiàn)為疲倦、乏力、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、紫紺、煩燥等癥狀，只能端正呼吸、陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮喘、嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。

隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn),伴血壓下降。

右心衰竭是常見的發(fā)病原因是左心衰竭時所發(fā)生的肺阻性充血和肺動脈高壓，主要表現(xiàn)為下肢水腫、頸靜脈怒脹、食欲不振、肝脾腫大、肝頸回流陽性，右心衰竭較少單獨(dú)出現(xiàn)。

五、猝死型冠心病

猝死是指突然和出乎意外的死亡、世界衛(wèi)生組織定義為發(fā)病后6h死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張為1h，但也有人將發(fā)病后24h內(nèi)死亡者也列為猝死。心源性猝死中冠心病猝死最常見，急性心肌缺血造成局部電生理紊亂引起暫時的嚴(yán)重心律失常，可使心臟突然停搏而引起猝死。心臟停搏的直接原因大多數(shù)為心室顫動，這類患者如能得到及時恰當(dāng)?shù)募本龋邢喈?dāng)一部分可得以幸存。

從上面所說的五種類型中，可知冠心病的表現(xiàn)范圍很廣，但其中最常見的是心絞痛型和心肌梗塞型。

老年人冠心病的幾種類型

（1）無癥狀型

患者無明顯臨床癥狀，經(jīng)客觀檢查才發(fā)現(xiàn)冠心病，如心電圖有心肌供血不足的表現(xiàn)或運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性。還有部分人即使做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)也不能誘發(fā)出缺血性心電圖改變，因?yàn)楣跔顒用}主支雖有動脈粥樣硬化性改變，但有側(cè)支循環(huán)形成，造成臨床診斷上的困難。為了及早發(fā)現(xiàn)這些患者，在西方一些國家，對有危險因素（如有冠心病家族史，又有高血壓、吸煙或糖尿病者）而無臨床表現(xiàn)的可疑患者，則進(jìn)行冠狀動脈造影以確診。在國內(nèi)對這類患者應(yīng)該密切隨訪，定期檢查也能提高早期診斷率，以減少猝死的發(fā)生。故對無明顯臨床表現(xiàn)的可疑患者，應(yīng)該全面分析，有肯定危險因素者，應(yīng)列為定期觀察對象。

（2）心絞痛型

它是冠心病的一個主要臨床表現(xiàn)。老年人的心絞痛往往不如青、壯年患者劇烈，不是絞窄或壓榨樣疼痛，常常僅感胸悶或壓迫感；鈍痛或灼痛。同時缺乏急性缺血性心電圖改變。休息時心電圖有1/2-1/3可以正常。因此，老年人的心絞痛誤診與漏診并非少見。我所確診為冠心病患者的病例，在初發(fā)階段被誤診為牙病、胃痙攣、腸梗阻及膽囊炎等疾病者皆有。

（3）心律失常型

冠狀動脈供血不足引起心肌缺血性改變，特別累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時，可引起各種心律失常，部分病人可無心絞痛及心電圖改變而以心律失常為初發(fā)癥狀，如頻發(fā)房性或室性早搏、陣發(fā)性房顫等。上述心律失常發(fā)生在50歲以上人群時尤應(yīng)注意。特別是在活動或勞累后心律失常發(fā)作頻率增加者，應(yīng)該考慮到冠心病的可能，應(yīng)該做超聲心動圖及核素心肌顯像等檢查，如排除了其他器質(zhì)性心臟病，就應(yīng)考慮為冠心病。不可輕易做出功能性心律失常的診斷。

（4）心肌梗塞型

它是由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致部分心肌嚴(yán)重而持久的缺血壞死所形成的一組癥侯群。其初發(fā)癥狀可表現(xiàn)為①嚴(yán)重而持久的心絞痛；②無痛型；③休克型；④心力衰竭型；⑤心律失常型。除以上類型外還可以牙痛、肩痛、上腹痛等不典型表現(xiàn)常導(dǎo)致誤診。

慢性肺部疾患者是老年人的常見病，合并冠心病時常造成診斷上的困難，因?yàn)槁苑渭膊』颊叱Ｓ蟹螝饽[或肺心病，肺疾患的癥狀遮蓋了心肌缺血的表現(xiàn)，從而忽視了冠心病的診斷。

綜上所述，對老年人的冠心病診斷，必須隨時提高警惕，即使是以消化、呼吸系統(tǒng)甚至牙病癥狀就診，也應(yīng)考慮到冠心病的可能，及時作各項(xiàng)有關(guān)的檢查，必要時作動態(tài)觀察，以避免或減少其誤、漏診率。

女性警惕心臟病發(fā)病五大癥狀

專家發(fā)現(xiàn)，心血管疾病已經(jīng)成為女性健康的第一殺手。據(jù)統(tǒng)計(jì)，婦女心血管疾病的發(fā)生率比乳癌還高了8倍。

心血管疾病專家臨床發(fā)現(xiàn)，

女性心臟病發(fā)病的癥狀可能不像男性那么典型，甚至有時隱晦不明或疑似其它的毛病。主要有五大癥狀如：

胸部中央的沉重感、壓迫感、悶脹感、扭緊感等；

胸痛可能延伸到頸部、背部、手臂、上腹部等；

胸痛時常伴隨自汗、惡心、嘔吐等；

胸痛時可能會也可能不會有喘氣、頭暈、暈厥等；

其它較隱晦的癥狀，像不明原因的倦怠，無緣由的緊張，腹部脹氣感，背部肩胛間的疼痛。

據(jù)分析，女性心血管疾病逐年高發(fā)的原因主要是不良生活方式引起。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任胡大一教授指出，從今年的全球統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看，死于心血管疾病的有1700萬人，相當(dāng)于全球死亡人數(shù)的1/3,其中80%分布在發(fā)展中國家，中國這一數(shù)字也在呈上升趨勢。目前全球吸煙者有12億，超重或肥胖者有10億，不運(yùn)動的靜態(tài)生活方式者則以億萬計(jì)。

專家建議，健康的生活方式有助于女性遠(yuǎn)離心血管疾病。首先是不要抽煙，并幫助親友戒煙，進(jìn)而建立一個禁煙的生活環(huán)境。因?yàn)槌闊煏剐呐K病的發(fā)生率升高2倍，即使是二手煙也一樣。其次，讓適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動成為生活的一部分。研究發(fā)現(xiàn)每天30分鐘的快走，會降低一半的心臟病的風(fēng)險。其實(shí)，運(yùn)動會增加心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)，對身體各部分的生理機(jī)能都有幫助，且運(yùn)動也是最有效的緩解壓力的方式，對心理衛(wèi)生也有助益。再有就是維持理想的體重。因?yàn)榉逝謺垢哐獕?、糖尿病、高血脂的發(fā)生概率提高2至6倍，而這些都是引起心臟病的高危險因子。另外是攝取健康均衡的飲食。以粗糧為主食，像全麥、糙米；多吃新鮮的蔬菜和水果；選擇低脂食物，并少吃動物性脂肪；少吃肥肉，以魚類、豆類來取代；避免喝太多酒，要降低鹽的攝取。最后是維持規(guī)律的生活并保持愉快的心情。因?yàn)樽飨⒉灰?guī)律、熬夜、精神緊張、心情煩躁對心臟、對免疫力、對生理機(jī)能都有不良影響。