第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”

郝老的釋義較為簡明通順。根據(jù)講稿大意整理如下：

“足”，今天的腳；“腳”，今天的小腿。"腳攣急"就是小腿肌肉痙攣，腓腸肌痙攣。

本條描述的是一個(gè)陰陽兩虛表未解的證侯。這種情況，本著"虛人傷寒建其中"的原則，應(yīng)該先補(bǔ)陰陽以扶正，或者扶正兼顧解表。由于單純解表的誤治，用桂枝湯攻表發(fā)汗，造成了陰精和陽氣更加虛衰。仲景采取了先補(bǔ)陽后補(bǔ)陰的治療程序：1，"作甘草干姜湯與之"，先溫復(fù)中陽。   2，如果陰液未復(fù)，再接著用補(bǔ)陰藥，針對小腿痙攣用芍藥甘草湯，酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙。   3，如果誤汗傷津嚴(yán)重，邪氣從陽化熱而轉(zhuǎn)成胃燥。陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，見到心煩、煩躁， "少與調(diào)承胃氣湯"，清胃熱，和胃燥，治療譫語。   4，如果誤治傷陽嚴(yán)重，向陽虛寒化方面轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致了真陽的衰微，見到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來治療。

此段條文，歷來注家爭議較大。   冉老以日本康平本有14字為小字旁注為據(jù)，另有發(fā)揮。   姜老引山田氏說：“若胃氣不和以下，至四逆湯主之，蓋他條錯(cuò)亂而入者，刪之可也”認(rèn)為此說甚是。指出“發(fā)汗復(fù)加燒針，陰陽俱竭，豈四逆所能挽回？” 諸如此類，以本人學(xué)驗(yàn)，不足以深究，結(jié)合郝老的釋義，僅從方劑結(jié)構(gòu)分析如下：

桂枝湯      甘草2兩  芍藥3兩    生姜3兩  桂枝3兩  大棗12枚  覆被吃粥取汗。

甘草干姜湯  甘草4兩  干姜2兩                                   分溫再服。

芍藥甘草湯  甘草4兩  芍藥4兩                                   分溫再服。

調(diào)胃承氣湯  甘草2兩  大黃4兩    芒硝8兩                       少少溫服。

四逆湯      甘草2兩  干姜1.5兩  附子一枚                       分溫再服。

1，原本是陰陽兩虛表未解證，誤用了桂枝湯，造成陰陽兩虛加重。

2，先從補(bǔ)陽角度用了甘草干姜湯，我們把干姜看作是生姜的變法，因?yàn)樯山吘故且晃飪捎?。則是桂枝湯去掉桂枝、芍藥、大棗三味，溫復(fù)中陽。

3，厥愈足溫后，用了芍甘，是桂枝湯去桂枝、姜、棗三味。滋陰緩急。

4，四逆湯，是甘草干姜湯加了一味附子。急救回陽。

有句話說，桂枝湯在外和營衛(wèi)，在里調(diào)陰陽。陰陽兩虛有小建中湯，是桂枝湯變法。何以仲景首診不用小建中？既有桂枝助陽，又有芍、棗益陰？

五方皆用甘草，寒熱補(bǔ)瀉都用到了。芍甘湯，甘姜湯用到4兩，僅易一味，陰陽異位？總之問題多多，知難而退吧。

標(biāo)本緩急先后主次的寓意

劉老  把本條列在“辯太陽病變證治法—誤治變虛證治—隨證施治”項(xiàng)下。認(rèn)為是仲景“舉出隨證施治的具體病例作為示范，以冀一隅三反。” 強(qiáng)調(diào)“或用熱，或用寒，或用瀉，或用補(bǔ)，都應(yīng)該‘見是證用是方’，也就是一切從實(shí)際出發(fā)，以客觀脈證作為施治的依據(jù)，而不能憑主觀臆測。同時(shí)，也啟示我們在處理復(fù)雜多變的病證時(shí)，要根據(jù)病情的輕重緩急做到治有先后，隨機(jī)應(yīng)變，照顧全面，不應(yīng)該不分先后主次，墨守成規(guī)，顧此失彼?！?/span>

本條，包括桂枝湯的誤治，涉及到5個(gè)方證。寒熱補(bǔ)瀉，舉例全面，但是治有先后，主次分明。我覺得本論全書，“方隨證轉(zhuǎn)”，“效必更方”是一個(gè)重要特色！假如我遇到如此復(fù)雜病例，就可能陰陽雙補(bǔ)，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，貌似全面兼顧，實(shí)為胸?zé)o定見，標(biāo)本不清，先后不分，互相掣肘，坐失機(jī)宜！這固然與傷寒傳變迅速，所謂“走馬看傷寒”的病變特點(diǎn)有關(guān)。古有治急癥如將，慢病如相的說法，今天我們在慢性病的論治上，標(biāo)本緩急，先后主次的實(shí)際把握，也并非易事。記住本條在這層意義上的寓意，可能比記住具體方證，意義更為普遍吧！

《藥法》

    1，臨床可用于血虛津傷失水或因經(jīng)絡(luò)受寒所致“腓腸肌痙攣”。

2，治療多種痛癥，如肋間神經(jīng)痛、胃痙攣、胃痛、腹痛、坐骨神經(jīng)痛、或婦科炎癥性腹痛、痛經(jīng)等。

3，筆者常用此方治療胃腸神經(jīng)官能癥和肝脾失調(diào)引起的腹瀉。

郝老    根據(jù)講稿整理如下：

《朱氏集驗(yàn)方》叫去杖湯。意思是腿疼，離不了拐杖，用這張方子以后腿不疼了，就可以不用拐杖了。盡管有些夸大，還是有臨床根據(jù)的。（**舉了一個(gè)腿痛多年的老者，辯證用加味方60劑，真的去了拐杖的實(shí)例。）《醫(yī)學(xué)心悟》說它"治腹痛如神"，說脈遲為寒，加干姜；脈洪為熱，加黃連。實(shí)際上用芍藥甘草湯，是來緩解腹直肌的痙攣，緩解腸痙攣?！额惥鄯綇V義》用它來治療腹中攣急疼痛，這實(shí)際上是治療腸痙攣。治療胃腸痙攣的小兒夜啼不止。

骨骼肌的痙攣：腓腸肌痙攣、腹直肌痙攣。

內(nèi)臟平滑肌的痙攣：腸痙攣、膽絞痛、腎絞痛，這都有人在用，而且療效還不錯(cuò)。

神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛；帶狀皰疹后遺留的神經(jīng)痛，是很頑固的，可以試試。

高熱驚厥，特別是小孩，高燒、抽風(fēng)，驚厥不也是肌肉的痙攣嗎。

不安腿綜合證，它屬于一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。主要的臨床表現(xiàn)是四肢酸疼，不能忍受，尤其是下肢為重，坐著不可以，躺著不可以，抬高了難受，放到地下也難受。有時(shí)候夜間還加重，一夜不能睡覺，坐臥不寧，心煩意亂。辯證使用桂枝湯、芍藥甘草湯、柴胡桂枝湯有效。

潰瘍病的疼痛。

氣管、支氣管的痙攣。象咳嗽、喘、百日咳，在辨證論治的方子里加芍藥甘草湯。

痛經(jīng)。當(dāng)然也是在辨證論治的方子里，注重用這一組藥。

神經(jīng)血管性頭疼，有兩種情況，一種是血管痙攣為主的，疼起來臉色蒼白，那用芍藥甘草湯有效。一類是血管擴(kuò)張為主的，疼起來就頭暈?zāi)X脹，臉都發(fā)紅，在臉色發(fā)紅以血管擴(kuò)張為主的，這種神經(jīng)血管性頭痛，用芍藥甘草湯沒有效。治療這種痙攣性疼痛的時(shí)候，白芍最少用30 克，養(yǎng)血柔筋解痙，配合甘草10 克。

舉例說明一組學(xué)生參加球賽，喝了芍藥甘草湯后的體驗(yàn)。雖然比賽時(shí)腿不抽筋了，但是腿沒勁，跑不動(dòng)，跑不快。

芍藥甘草湯是臨床經(jīng)常用的一組藥，我們不說它是一個(gè)方子，是一組藥，你可以在辨證論治的基礎(chǔ)上把這組藥加進(jìn)去。你看上次我在講桂枝加葛根湯來治療頸椎病、頸項(xiàng)肌肉緊張綜合征的時(shí)候，就強(qiáng)調(diào)了芍藥甘草這組藥，在這個(gè)方子中的作用，是我們應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注的，重點(diǎn)掌握的。

《大系》

芍藥甘草湯近代多用于諸種痛證，如胃腸痙攣、膽絞痛、痛經(jīng)、乳痛，及頸項(xiàng)、背、腰、小腿肌肉的攣急疼痛。有報(bào)道用于面肌痙攣、頑固性呃逆、胃扭轉(zhuǎn)、出血性壞死性腸炎、過敏性腸炎、習(xí)慣性便秘，均有良效。研究指出，二藥的有效成分有協(xié)同止痛作用。

本方還呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)在低濃度時(shí)可使胃腸呈興奮狀態(tài)，高濃度時(shí)卻抑制胃腸蠕動(dòng)。甘草對正常人及胃酸缺乏者，能增加胃酸分泌，而酸度高者，能使之暫時(shí)下降。

芍甘藥對 

配伍意義

一是化生津液、血液。

二是平肝緩急，抑制肝氣橫逆、陽動(dòng)太過，這是陰的功能；治療急迫疼痛、肌肉痙攣，這也是陰的功能。因而酸甘化陰有平肝、柔肝、緩急、止痛的作用。

三是和營止汗。營氣與衛(wèi)氣相對而言屬于陰，性能內(nèi)守?；謴?fù)營陰的內(nèi)守功能，可以達(dá)到止汗的目的，也屬酸甘化陰。

四是柔肝健脾。芍藥柔肝，阻止肝氣犯脾，甘草能和中健脾，芍藥甘草相配是調(diào)補(bǔ)脾陰的基本藥物。凡此四者，皆可以酸甘化陰概括之。

仲景方例

1，芍藥甘草湯只有芍甘二味，善治小腿肌肉攣急。

2，與桂枝甘草合而成為桂枝湯，以及再加味的方劑有22首。其中，調(diào)和營衛(wèi)為主的，如桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂麻各半湯等。有調(diào)理氣血的，如桂枝加黃芪湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸四逆湯等。有調(diào)整陰陽的，如小建中湯、桂枝加龍牡湯、桂枝加附子湯等。其中特別加重芍藥的方劑，如桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯等，目的在于緩急止痛。

3，芍甘再加黃芩及大棗（黃芩湯及加夏姜湯），酸甘化陰與苦寒瀉火同用，開后世溫病學(xué)養(yǎng)陰清里熱之法門。

4，四逆散中，與柴胡枳實(shí)相配，調(diào)理氣血，協(xié)和肝脾，為后世疏肝理氣方劑的基礎(chǔ)。

5，芍藥甘草附子湯乃酸甘化陰與辛熱回陽同用，有陰陽兼顧之意。

6，小青龍湯及加石膏湯中芍藥甘草有兩重意義：一是與桂枝相配以調(diào)和營衛(wèi)；二是緩急平喘。

芍藥甘草湯證

《講義》列在“太陽病兼變證—陰陽兩虛證—甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證?！表?xiàng)下。對芍甘湯方義解釋簡明扼要：“芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)血；炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急。二藥和用，酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，則腳攣急自伸。”

成因  內(nèi)因體質(zhì)素虛，感邪即見陰陽兩虛兼表證；誤治陰陽兩虛加重，陽氣雖回，陰液未復(fù)，筋脈失養(yǎng)，小腿攣急。

《藥法》說：“‘汗為心液’，大汗后傷陰，陰傷則陽亦虛，故見‘心煩微惡寒’津傷液虧，不能濡養(yǎng)筋脈，故‘腳攣急’?！?/span>   此說‘心煩微惡寒’，心煩陰虛，微惡寒陽虛。其實(shí)原文‘得之便厥，咽中干”，陽虛的“厥”與陰虛的“干”，見證更為明確。使用芍甘湯的前提是“若厥愈足溫者”，意思是在使用甘草干姜湯之后，達(dá)到了“厥愈足溫”的預(yù)期效果，陽氣有所恢復(fù)了，才針對“腳攣急”來使用芍甘湯的。還是體現(xiàn)了傷寒首重陽氣的法則。

證名  陰傷“腳攣急”證？

主證  小腿肌肉攣急

兼證  心煩，咽中干？

病機(jī)  陰陽兩虛，陽氣稍回，陰液未復(fù)，筋脈失養(yǎng)，小腿攣急。

適應(yīng)癥  藥對

傷寒論，用芍藥31方，24方配伍甘草。兩書用芍藥54方中，38方配伍甘草。

1，以陰液陰血不足為主的筋脈失養(yǎng)，攣急性疼痛。幾乎涉及所有體表和內(nèi)臟的，骨骼肌和平滑肌的痙攣性疼痛，無論寒熱虛實(shí)表里，皆可因配伍不同而作為緩急止痛的藥對使用。

2，酸甘化陰：化生津血，平肝緩急，和營止汗，調(diào)和肝脾。

總屬陰性：陰不足，正用；陽不足，慎用。陽有余，伍寒藥；陰有余，伍熱藥。

凡芍藥之于中寒、甘草之于中滿之類，尤須慎用與配伍！

劑量

原文芍藥4兩，甘草4兩?，F(xiàn)代使用，多芍藥量大，甘草量少，辯證論治具體對待。

腹痛問題

冉老曾提到，仲景用藥凡例，腹痛加芍藥。

李時(shí)珍：震亨曰：凡腹痛多是血脈凝澀，亦必酒炒用。然止能治血虛腹痛，余并不可治。為其酸寒收斂，無溫散之功也。下痢腹痛必炒用，后重者不炒。產(chǎn)后不可用者，以其酸寒伐生發(fā)之氣也。比不得已，亦酒炒用之。 

《大系》：臨床對比研究證實(shí)，虛證腹痛，芍甘湯優(yōu)于金鈴子散。

可見腹痛加芍藥是有條件的。有的書說芍藥泄脾火，《大系》說調(diào)補(bǔ)脾陰。以芍藥柔肝，甘草健脾，合之酸甘化陰，有調(diào)補(bǔ)脾陰的作用來解釋較為通順。鑒于補(bǔ)脾陰藥并不多，芍甘藥對值得臨床重視。