近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，病毒性肝炎和酒精性肝病的發(fā)病率有所降低，然而肥胖相關(guān)肝病的發(fā)病率卻不斷攀高，而且起病漸趨低齡化。在澳大利亞、日本以及歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，日益增多的肥胖現(xiàn)已成為慢性肝病的首要病因，并為病毒性肝炎、酒精性肝病以及藥物和中毒性肝病的重要幫兇，而科學(xué)合理減肥則可減少肝病發(fā)生、阻止肝病進(jìn)展和防止肝病復(fù)發(fā)。為此，保護(hù)肝臟首先應(yīng)從關(guān)注體重和腰圍做起。

　　肥胖與肝病關(guān)系密切

　　既往人們僅僅注意到體重不足（消瘦）可導(dǎo)致營養(yǎng)不良性脂肪肝，然而近年來臨床上見得更多的卻是肥胖相關(guān)的營養(yǎng)過剩性脂肪肝。大量流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖是健康體檢兒童和成人肝功能酶學(xué)異常的主要原因，三分之二以上的血清轉(zhuǎn)氨酶增高與肥胖有關(guān)；肥胖與脂肪肝的關(guān)系比飲酒與脂肪肝的關(guān)系更為密切，當(dāng)前日益增多的脂肪肝主要是肥胖相關(guān)的非酒精性脂肪肝，而酒精性脂肪肝僅占5%～10%；肥胖者即使沒有其它伴發(fā)疾病，非酒精性脂肪肝的發(fā)生率也很高，大約56%～78%的肥胖者有脂肪肝，21%～39%為非酒精性脂肪性肝炎，后者10年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率為20%，肝病相關(guān)死亡率為12%，死因包括肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。為此，盡管目前肥胖對肝臟危害的嚴(yán)重性尚未顯現(xiàn)，但是隨著時間的推移，肥胖相關(guān)肝病有望取代乙型肝炎和酒精性肝病，成為導(dǎo)致肝病相關(guān)殘疾和死亡的第一大肝病。

　　常言道“胖人體虛，胖肝易損”。肥胖患者比體重正常人群更不耐受酒精、藥物、工業(yè)毒物以及肝臟手術(shù)和缺血相關(guān)肝損傷，肥胖為酒精性肝硬化和隱源性肝硬化并發(fā)肝癌的重要危險因素。并且，肥胖及其伴隨的脂肪肝可促進(jìn)慢性病毒性肝炎肝纖維化的進(jìn)展，并影響干擾素對慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治療的效果，結(jié)果使肝硬化和肝癌的發(fā)生率增高。此外，肥胖可導(dǎo)致肝移植術(shù)后脂肪性肝炎復(fù)發(fā)、原發(fā)性移植肝無功能并降低其術(shù)后存活時間。因此，對于肥胖者除了想到其容易發(fā)生糖尿病、冠心病和腦中風(fēng)外，事實上肥胖者肝病相關(guān)事件亦很多，日本甚至有研究報道肥胖的糖尿病患者死于肝硬化的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心腦卒中。
 

　　臨床上通常用標(biāo)準(zhǔn)體重、體重指數(shù)、腰圍來判斷體重超重和肥胖，在不同的年齡、性別和種族中，肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖性脂肪肝的形成中，有可能的致病原因不是一般意義上的體重增加而是腰圍增粗，內(nèi)臟性肥胖（蘋果型肥胖）與脂肪肝的關(guān)系比皮下脂肪性肥胖（梨型肥胖）更為重要。與歐美人種相比，中國人更不耐胖；而與正常人相比，病毒性肝炎患者更不能耐受體重增加。對于原先消瘦者而言，短期內(nèi)體重增加迅速和腰圍增粗對肝臟的不良影響與肥胖相同，這似可解釋大約20%的非酒精性脂肪肝患者體重并不超標(biāo)。

　　肥胖性肝病的預(yù)防措施

　　眾所周知“一胖生百病”，為此要想健康長壽就需控制體重和腰圍。無論是正常人還是肝病患者，均應(yīng)盡可能保持理想體重，避免脂肪過度堆積，特別要防止腰圍增粗的內(nèi)臟性肥胖。切記“增重容易而減肥困難”，對于有些消瘦的兒童和年輕人而言不是不會發(fā)福而是時候未到。因此，各種保健措施和治療選擇，均不能以熱量過剩和肥胖作代價。

　　嗜酒可誘發(fā)內(nèi)臟性肥胖（脾酒肚）及其相關(guān)肝損，肥胖合并脂肪肝或肝功能損害的患者必須禁酒，因其可能根本就無安全的飲酒劑量；肥胖患者應(yīng)慎用肝毒藥物并盡可能減少接觸肝毒物質(zhì)的機(jī)會；肥胖合并高脂血癥的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性，并從嚴(yán)掌握降血脂藥物的應(yīng)用指征，必要時適當(dāng)減量并加用保肝藥物。

　　臨床上，許多病毒性肝炎患者病情遷延不愈，究其原因并非病毒感染本身而是肥胖相關(guān)肝病。為此，無癥狀性慢性乙型肝炎病毒感染（“乙型肝炎表面抗原攜帶者”）或各型病毒性肝炎患者均應(yīng)改變過分強(qiáng)調(diào)“營養(yǎng)和休息”的錯誤觀點，以免近期內(nèi)體重增長過快誘發(fā)肝炎后脂肪肝。

　　肥胖相關(guān)肝病的治療對策

　　對于健康查體或無意中發(fā)現(xiàn)的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高，如合并超重或肥胖，建議先行減肥治療，而對短期內(nèi)體重增長迅速的個體則宜遏制體重增長勢頭。對于超重和肥胖所致單純性脂肪肝患者，減肥可能是唯一有效的治療選擇；而對于超重和肥胖相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎患者，科學(xué)減肥可提高保肝藥物的治療效果。肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考慮同時進(jìn)行減肥治療，特別是在抗病毒藥物治療無效時。事實上，許多慢性乙型肝炎病毒感染的個體可能本來并無肝炎表現(xiàn)，但因近期內(nèi)體重和腰圍增加并發(fā)脂肪性肝炎，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶增加，此時最好的處理措施是減肥而非抗病毒，因為就肝損原因而言乙型肝炎病毒僅僅是旁觀者。肝移植術(shù)后出現(xiàn)肥胖相關(guān)肝病者，應(yīng)及時采取相關(guān)措施控制體重，以防脂肪肝和肝損復(fù)發(fā)。

　　減肥對肝病的防治作用

　　鑒于肥胖與肝病關(guān)系密切，對于體重超重和肥胖以及近期內(nèi)體重增長過快的肝病患者，必須考慮進(jìn)行減肥治療。事實證明，減肥不但可以防治胰島素抵抗和代謝綜合征及其相關(guān)心腦血管事件，而且可以有效防治肥胖相關(guān)肝病。

　　肥胖性脂肪肝患者在半年內(nèi)基礎(chǔ)體重下降10%后，肝內(nèi)脂肪沉積可完全消退，伴腫大的肝臟回縮和肝功能恢復(fù)正常。對于肥胖相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶增高的處理，并不是應(yīng)用降酶藥物而是應(yīng)有效減重，一般體重每下降1%，血清轉(zhuǎn)氨酶水平可降低8.3%，體重下降10%，增高的轉(zhuǎn)氨酶多能復(fù)常，而體重持續(xù)增長者其轉(zhuǎn)氨酶往往仍居高不下。減肥對病毒性肝炎的防治亦有積極的影響，對于慢性乙型肝炎病毒感染者合并肥胖性脂肪肝，減肥可使脂肪肝逆轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常；而對于慢性乙型肝炎和肥胖性脂肪肝并存者，減肥和抗病毒治療應(yīng)齊頭并進(jìn)，只有這樣才能提高抗病毒治療的效果，增加“病毒轉(zhuǎn)陰率”。

　　減肥的具體措施

　　減肥方法主要有節(jié)制飲食、增加運動、修正不良行為，以及減肥藥物、減肥手術(shù)和極低熱卡飲食，其中前三種方法為基本的治療措施，需終生堅持，多數(shù)病人僅僅通過改變生活方式的基礎(chǔ)治療就可達(dá)到減肥和防治肝病的目的。減肥藥物僅起輔助治療作用，其對肥胖性肝病的治療效果和安全性尚待考證，目前主要用于中重度肥胖特別是合并血脂、血糖、血壓增高者；胃成形減肥手術(shù)僅適用于少數(shù)重度肥胖癥患者；極低熱卡飲食（即饑餓療法）因不良反應(yīng)大，一般不主張用于肝病患者。

　　肥胖癥的飲食治療包括三大方面：首先是控制總的熱量攝入即“不能吃飽”，如果肥胖成人將每日熱量攝入比維持現(xiàn)有體重所需攝入量減少兩至三成（約500～1000Kcal），則每周體重可減輕0.5千克。其次為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)即“不能吃好”，平時盡可能多吃粗糧蔬菜，少吃動物性食品；多飲茶水，少吃果汁和碳酸飲料，而牛奶和豆?jié){等只能早餐時飲用；多吃黃瓜、番茄和胡蘿卜，少吃水果；最后為合理分配一日三餐即“不能亂吃”，重點要控制晚餐，減少應(yīng)酬和夜宵，不吃零食和甜食，做到“早吃飽、中吃好、晚吃少”。

　　對于肥胖者增加運動比節(jié)食減肥更為重要，因前者可有效減少腹部內(nèi)臟脂肪和顯著改善胰島素抵抗。建議中青年人每周中等強(qiáng)度的有氧運動時間不少于150分鐘，如此鍛煉每天可消耗熱量300Kcal，4個月內(nèi)體重即可下降4.5千克。對于都市居民而言，危害健康的主要因素并非交通事故而是以車代步。為此，最佳運動方式為大步快走，每次至少走3公里；最佳運動時間段為下午或晚飯以后；每次運動持續(xù)30～45分鐘以上，每周堅持3～5次，并與飲食療法相結(jié)合。事實上，對于廣大白領(lǐng)階層最為重要的是養(yǎng)成“好動”的習(xí)慣，學(xué)會為鍛煉找借口，力爭做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。

　　小知識

　　何為體重超重和肥胖呢？據(jù)世界衛(wèi)生組織亞太地區(qū)成人肥胖標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)（體重千克除以身高米的平方）在23-25之間為超重，大于25為肥胖，大于30為重度肥胖；腰圍，男性大于2尺7寸（90厘米），女性大于2尺4寸（80厘米）為內(nèi)臟性肥胖。

　　減肥的注意事項

　　對于中重度肥胖者而言，想使體重和腰圍完全回復(fù)正常往往是不現(xiàn)實的，因此不一定以它作為減重策略的最終目標(biāo)。對于體重超重和輕度肥胖者，要做的僅僅是調(diào)整體重的構(gòu)成比例（著重減少脂肪特別是腹部脂肪含量，增加肌肉的成分）而非減重，對于體重增長迅速的個體則僅需控制體重增長勢頭即可。

　　臨床研究表明，中重度肥胖者半年內(nèi)減去初始體重的10%（每月減重1～2kg），就可對健康帶來益處，表現(xiàn)為血壓、血脂、血糖、尿酸以及轉(zhuǎn)氨酶不同程度的下降伴肝組織病變學(xué)改善。減肥以后應(yīng)盡可能維持理想體重，以防體重反彈或降低反彈幅度。

　　盡管肥胖是脂肪肝肯定的危險因素，減肥對脂肪性肝病和肝功能的改善并非絕對有效。少數(shù)病例減肥后肝組織炎癥、壞死及纖維化加重，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭和死亡。因此，減肥時必需監(jiān)測體重和肝功能，有發(fā)生肝功能衰竭跡象者可能需肝活檢協(xié)助診斷。目前認(rèn)為，體重下降速度是決定肝組織學(xué)改善或惡化的關(guān)鍵因素，每月體重下降超過5千克常可導(dǎo)致肝病惡化。此外，減肥方法對肝臟的影響亦不容忽視，我們在臨床上經(jīng)常遇到因服用減肥保健品和減肥中成藥導(dǎo)致藥物性肝損害的病例。

　　總之，肥胖相關(guān)肝病的防治關(guān)鍵在于控制體重和腰圍，防治措施貴在改變生活方式，倡導(dǎo)“合理膳食、增加運動、節(jié)制飲酒”，必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用減肥和保肝藥物。對于目前高發(fā)的慢性乙型肝炎病毒感染患者而言，盡管我們無法通過抗病毒藥物使其“轉(zhuǎn)陰”，但是我們卻可通過控制體重和慎重用藥，有效減輕肝臟負(fù)擔(dān)，從而阻止肝病進(jìn)展和改善肝病患者的預(yù)后。當(dāng)前只有全民參與，有效控制肥胖在兒童和成人中的流行，才能真正減輕肥胖相關(guān)肝病對人類的危害。