作者簡(jiǎn)介：顏文偉，上海精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師，教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。
1、有關(guān)“有精神病性癥狀的雙相障礙（或抑郁癥）”的問(wèn)題：
當(dāng)前有些精神科醫(yī)生的觀點(diǎn)：
他們往往簡(jiǎn)單地認(rèn)為，雙相障礙（或抑郁癥）也可以有幻聽和妄想，稱之為“有精神病性癥狀的雙相障礙（或抑郁癥）”。于是，不少原來(lái)應(yīng)該診斷為精神分裂癥的病人，被診斷成“有精神病性癥狀的雙相障礙（或抑郁癥）”。有些原來(lái)早已診斷為精神分裂癥的病人，被更改為這種診斷。
我的觀點(diǎn)：
我認(rèn)為精神病學(xué)的傳統(tǒng)觀念是正確的：只有極少數(shù)雙相障礙（或抑郁癥）可能有幻聽和妄想。他們的幻聽往往只是很簡(jiǎn)短的一句兩句、而且與當(dāng)時(shí)的情感狀態(tài)相吻合。例如，他們?cè)跇O度抑郁、消極的時(shí)候，可能出現(xiàn)“你去死”的幻聽。當(dāng)時(shí)所出現(xiàn)的，不會(huì)是長(zhǎng)篇大論的幻聽，更不可能是被議論的幻聽、或與患者無(wú)關(guān)痛癢的言語(yǔ)性幻聽。如果有這類幻聽的話，診斷精神分裂癥，應(yīng)該說(shuō)是沒有問(wèn)題的。
一般說(shuō)，雙相障礙（或抑郁癥）患者不會(huì)有妄想，特別是關(guān)系妄想、被害妄想、或非血統(tǒng)妄想。他們?cè)跇O度興奮時(shí)，有可能會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)夸大妄想，自認(rèn)為很有才能、或自稱是領(lǐng)袖等等，但是聽起來(lái)比較合情理、并不十分荒謬。抑郁患者，僅在極度抑郁、消極時(shí)，可能產(chǎn)生自罪妄想，認(rèn)為是“自己害了別人”，但是，絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)“被別人陷害”的妄想。
特別重要的是：在應(yīng)用抗抑郁藥或抗躁狂藥（碳酸鋰或丙戊酸鈉）治療之后，這些幻聽或妄想，都會(huì)自行消失，一般不需要抗精神病藥治療。如果是必須用抗精神病藥才能解決的幻聽或妄想，就應(yīng)該考慮精神分裂癥的可能。特別是一旦停用抗精神病藥，幻聽或妄想就立刻重現(xiàn)的話，便不可能是“有精神病性癥狀的雙相障礙（或抑郁癥）”，而是精神分裂癥了。
我特別反對(duì)把病史“腰斬”，把以前那些典型的精神分裂癥癥狀和病史，一下子全都丟棄，只看到應(yīng)用抗精神病藥治療后出現(xiàn)的“抑郁”，就更改診斷為雙相障礙或抑郁癥。
2、有關(guān)“抗精神病藥能夠作為‘增效劑’治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥”的問(wèn)題：
當(dāng)前有些精神科醫(yī)生的觀點(diǎn)：
他們相信一些藥廠的宣傳，認(rèn)為“新一代抗精神病藥能夠作為‘增效劑’治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥”，特別是阿立哌唑和喹硫平，甚至認(rèn)為奧氮平可以治療難治性抑郁癥。
我的觀點(diǎn)：
就像某精神科雜志主編在最近一期（2013年第3期）的“導(dǎo)讀”中提到的：“在美國(guó)，近年來(lái)，‘分裂情感性精神障礙（SAP）’的診斷日益增多”，也就是說(shuō)，上面所提到的診斷問(wèn)題，近年在美國(guó)又呈現(xiàn)了波瀾。他們對(duì)于“究竟應(yīng)該診斷精神分裂癥，還是情感性精神障礙？”這個(gè)老問(wèn)題，又搞不清楚了，只得用這個(gè)中間名稱SAP。就像我以前在文章里曾經(jīng)提到的：1980年代，夏老（夏鎮(zhèn)夷，編者注）在世時(shí)，曾經(jīng)帶徐教授和我兩人一起去某省精神病院處理“情感性精神障礙的診斷擴(kuò)大化”問(wèn)題。如今在美國(guó)也出現(xiàn)了這樣的“診斷擴(kuò)大化”熱潮。
由于美國(guó)在這方面診斷上的混亂，治療也必然趨于混亂。不少精神分裂癥病人被美國(guó)的精神科醫(yī)生診斷成了“抑郁癥”，抗抑郁藥顯不出療效，必須加上抗精神病藥，才能解決問(wèn)題。于是，這些病例就被總結(jié)為“新一代抗精神病藥能夠作為‘增效劑’”的依據(jù)。（不少在美華裔精神分裂癥患者被診斷為雙相或抑郁癥，治療無(wú)效，通過(guò)本網(wǎng)站越洋電話咨詢、糾正了診斷，很快取得了療效。）
但是，他們忘了“在應(yīng)用抗精神病藥治療精神分裂癥的時(shí)候，往往會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀（稱為‘藥源性抑郁’），必須應(yīng)用抗抑郁藥才能夠好轉(zhuǎn)”的事實(shí)。這些‘能夠誘發(fā)或?qū)е乱钟簟乃幬?，竟然反過(guò)來(lái)又能夠有效地治療抑郁？！豈不矛盾？它們會(huì)明顯地阻斷5HT（正好與治療抑郁癥時(shí)需要增加5HT的藥理作用絕然相反），居然能夠治療抑郁癥？！
如果說(shuō)奧氮平可以治療難治性抑郁癥，更是無(wú)稽之談。我遇到過(guò)從云南某地區(qū)來(lái)的一位病人，是地委干部，情緒抑郁，悲傷流淚，經(jīng)北京三位權(quán)威專家診斷為抑郁癥，歷用各種足量的抗抑郁藥治療，未見效果。來(lái)上海我門診求治時(shí)，痛哭流涕，說(shuō)“我沒有問(wèn)題啊”；這下子，我就警惕地認(rèn)識(shí)到診斷可能有問(wèn)題。于是問(wèn)個(gè)究竟。原來(lái)他認(rèn)為組織上正在審查自己，認(rèn)為自己被冤枉了。正像他老婆說(shuō)的“如果你有問(wèn)題，怎么能夠讓你到北京、到上海？”很明顯，三位專家忽視了他的被害妄想，她們被患者抑郁的外表所蒙蔽了。我立刻更改診斷，換用奧氮平治療，很快就解決了問(wèn)題。事實(shí)說(shuō)明，這是一例精神分裂癥。如果被藥廠知道了，豈不就是用奧氮平治好了難治性抑郁癥？！
看來(lái)，“診斷是否正確”是第一位的！在診斷混亂的情況下，根本就談不上所謂‘研究’的可靠性和可信性了！即使是美國(guó)的‘研究’，也不可靠?。ň拖?970年代，美國(guó)的‘精神分裂癥診斷擴(kuò)大化’問(wèn)題，就是經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織請(qǐng)英國(guó)的精神科專家用病例錄音等方法糾正的。）即使像那期雜志的綜述“抗精神病藥在抑郁癥治療中的應(yīng)用(Use of antipsychotics in the treatment of depressive disorders)”那樣地引經(jīng)據(jù)典某某人的論文，也只是以訛傳訛、擴(kuò)大錯(cuò)誤而已！
對(duì)于每個(gè)病例而言，我認(rèn)為最好的辦法是：“是驢是馬，牽出來(lái)遛遛”。
1）如果診斷的確是‘雙相’，應(yīng)該說(shuō)，單用碳酸鋰或丙戊酸鈉等稱為“情感穩(wěn)定劑”的藥物，就能夠維持正常。
2）如果診斷‘雙相’，而一旦停用抗精神病藥，卻立刻復(fù)發(fā)，就應(yīng)該否定‘雙相’，考慮精神分裂癥的可能。
3）如果診斷是‘有精神病性癥狀的抑郁癥’，那么在精神病性癥狀（幻覺或妄想）消失后，應(yīng)該可以單用抗抑郁藥平穩(wěn)地治療。
4）如果診斷‘有精神病性癥狀的抑郁癥’，在應(yīng)用抗精神病藥使精神病性癥狀（幻覺或妄想）消失后，一旦停藥、就立刻復(fù)發(fā)的話，便應(yīng)該考慮精神分裂癥的可能。
至于強(qiáng)迫癥，我的觀點(diǎn)是：精神分裂癥本身不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，除非是在應(yīng)用抗精神病藥之后；換句話說(shuō)，強(qiáng)迫癥狀是抗精神病藥所誘發(fā)的。因此，對(duì)于強(qiáng)迫癥，根本不應(yīng)該用、也不能用奧氮平等抗精神病藥進(jìn)行治療。事實(shí)證明，凡是加用了奧氮平等抗精神病藥，強(qiáng)迫癥狀必然會(huì)加重；只有在停用抗精神病藥、單用足量SSRI治療后，才能見效。
3、精神分裂癥能夠治好嗎？
有些精神科醫(yī)生的觀點(diǎn)：他們往往認(rèn)為：精神分裂癥是治不好的。能夠緩解一些、癥狀減輕一些，就很不錯(cuò)了。反正如果病情不好了，再來(lái)住院?jiǎn)h！
我的觀點(diǎn)：
根據(jù)我的實(shí)踐。我認(rèn)為，只要治療及時(shí)（病程不超過(guò)2年），讓多種不同藥理機(jī)制的藥物相互合作，而且用足藥量，至少80%的病例可以完全康復(fù)，原有癥狀可以徹底消失，功能可以完全恢復(fù)。
為什么要用多種不同藥理機(jī)制的藥物相互合作？就像我的那篇文章里說(shuō)的：精神分裂癥，究竟是哪個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)的問(wèn)題，迄今沒有完全闡明。就像‘補(bǔ)漏洞’那樣，想辦法用多種藥物合作修補(bǔ)。有的漏洞小，只用奧氮平一種，就補(bǔ)了漏洞。有的在加用了氨磺必利之后，明顯見效。這并不是說(shuō)氨磺必利的本領(lǐng)比奧氮平大，而是剩下的漏洞正好被它補(bǔ)上了。有的，已經(jīng)合用了奧氮平和氨磺必利，還有一些癥狀沒有消失，加了五氟利多，就明顯好轉(zhuǎn)。這也并不是說(shuō)五氟利多的本領(lǐng)有多大，只是它把余下的漏洞給補(bǔ)上了。氟哌啶醇這個(gè)老藥，也是如此。
實(shí)踐證明，像這樣地每種藥物應(yīng)用足量，并沒有增加副反應(yīng)，并沒有發(fā)生過(guò)任何不良意外。
有的醫(yī)生往往說(shuō)，五氟利多是已趨淘汰的藥物。這些醫(yī)生根本沒有用過(guò)五氟利多，對(duì)五氟利多的性能，根本沒有一點(diǎn)點(diǎn)了解。所以他們的說(shuō)法是毫無(wú)根據(jù)的。
至于病程已經(jīng)多年的病例。也有兩種不同的情況。一種是經(jīng)過(guò)多年治療、一點(diǎn)點(diǎn)起色都沒有的病例，那就是很難解決問(wèn)題的難治病例了。另一種是屢用阿立哌唑或利培酮等藥，由于藥量等等問(wèn)題，只見稍微好轉(zhuǎn)，而沒能使癥狀消失的病例，或許還能用我所介紹的治療方案解決問(wèn)題。
4、精神分裂癥病人用什么藥維持比較好？
有些精神科醫(yī)生的觀點(diǎn)：
他們認(rèn)為：齊拉西酮是世界最大藥廠推薦的不會(huì)增加體重的藥物，適合于維持用藥。
我的觀點(diǎn)：
用以維持的藥物，理想的要求是：必須有靠得住的療效、不會(huì)增加體重、不會(huì)影響代謝、不會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫。
有的患者很敏感，用阿立哌唑居然完全解決了問(wèn)題，那么，我認(rèn)為就可以用它來(lái)維持。有的患者一直用小劑量氯氮平維持得很好，我認(rèn)為也不必再予折騰。然而，實(shí)踐結(jié)果告訴我，齊拉西酮雖然增加體重不多，但是副反應(yīng)不少，特別是對(duì)于心臟功能存在著潛在性的威脅，不能說(shuō)是較好的維持藥物。
事實(shí)證明，五氟利多還是比較理想的維持藥物，不擬在此贅述了。
（顏文偉教授《我的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)》、《我的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)續(xù)》）
