精神分裂癥的診斷與鑒別

                              （顏文偉）

 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)問題：

A、特征性癥狀：具有下列2項(xiàng)以上，均應(yīng)在一月內(nèi)（如經(jīng)有效且成功的治療，期限可以較短）的顯著較長(zhǎng)時(shí)間里呈現(xiàn)（注：這句話的意思是：在一月內(nèi)，不是只有一、二天或二、三天，呈現(xiàn)這些癥狀）。

（1）妄想；

（2）幻覺；

（3）言語紊亂（例如常常亂扯或散漫）；

（4）明顯的行為紊亂或緊張癥；

（5）陰性癥狀，即情感平淡、言語貧乏、或意志衰退。

【如果妄想荒謬怪異，或幻覺是對(duì)患者的行為或思想作實(shí)況廣播那樣的評(píng)議，或有2個(gè)人以上的聲音在互相對(duì)話，則僅需1項(xiàng)便已足夠】

B、社交或職業(yè)功能不良：（從略）

C、病期：病情的持續(xù)性表現(xiàn)至少持續(xù)6月以上。此6月應(yīng)該包括符合A標(biāo)準(zhǔn)（即急性期癥狀）癥狀的時(shí)期至少1月（如經(jīng)有效且成功的治療，期限可以較短），也可包括前驅(qū)期或殘留期。在前驅(qū)期或殘留期中，病情可表現(xiàn)為僅有陰性癥狀、或A所列2項(xiàng)以上較輕表現(xiàn)的癥狀（例如古怪想法、不尋常的知覺體驗(yàn)）。

    我國(guó)在編制CCMD-3的時(shí)候，主要參考了DSM-III，所以較為具體地引用了Schneider的“頭等癥狀”。在編制后期，也參考了DSM-IV，因此又要求把癥狀數(shù)改為2項(xiàng)。但是，編制者沒有采用“如經(jīng)有效且成功的治療，期限可以較短”這一附帶說明，于是出現(xiàn)了‘病期不滿1月，應(yīng)該如何診斷’的問題，只得補(bǔ)充規(guī)定，把它暫稱之為‘分裂癥樣精神障礙’，在病期滿足以后再予補(bǔ)正。

1、 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少以下2項(xiàng)：

（1）反復(fù)持續(xù)的言語性幻聽；

（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫、或思維貧乏、或思維內(nèi)容貧乏；

（3）思想被插入、撤走、播散、思維中斷、或強(qiáng)制性思維；

（4）被動(dòng)、被控制、或被洞悉體驗(yàn)；

（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；

（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維、或語詞新作；

（7）情感倒錯(cuò)、或明顯的情感淡漠；

（8）緊張綜合征、怪異或愚蠢行為；

（9）明顯的意志減退或缺乏。

2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：

自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。

3、病程標(biāo)準(zhǔn)：

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個(gè)月。

    精神分裂癥的診斷問題是不是就此解決了呢？其實(shí)沒有。為什么呢？

    目前，在我國(guó)，已經(jīng)普遍地把CCMD-3作為官方規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。似乎“只要符合它規(guī)定的條件、就一定是精神分裂癥；不符合的、就不是”。其實(shí)，問題沒有那么簡(jiǎn)單?？梢悦杜e的例子實(shí)在太多。有一次，我發(fā)現(xiàn)一位病人具有很標(biāo)準(zhǔn)的‘非血統(tǒng)’妄想，認(rèn)為自己不是父母所親生，是日本人的后代，除此之外，并沒有其他任何癥狀；只要不談到這個(gè)問題，他完全與正常人一模一樣。如果硬套CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)，必須具備2條才可以診斷精神分裂癥的話，那么他就不能作此診斷；但是，我按精神分裂癥給他用抗精神病藥治療后，就完全得到了康復(fù)。也就是說，通過實(shí)踐的檢驗(yàn)，可以說明，他的確是精神分裂癥；也可以說明，如果硬套CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)發(fā)生漏診。前面提到的鄭瞻培教授的那位病例的‘矛盾狀態(tài)’， 連CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)都還沒有列入呢！

那么，應(yīng)該怎么解決這個(gè)問題呢？

其實(shí)，不論是DSM、ICD、還是CCMD，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都只是對(duì)精神分裂癥規(guī)定了一個(gè)‘共同范圍’，只是讓醫(yī)生們對(duì)‘精神分裂癥’有一些‘共同語言’。它們所能解決的，只是提高了診斷的‘信度’（可信性reliability）；也就是說，讓張醫(yī)生所診斷的精神分裂癥，與李醫(yī)生的診斷具有差不多的概念，讓他們可以互相交流，而已而已。但是，它根本沒有解決以下這個(gè)問題：“按這些標(biāo)準(zhǔn)所診斷的病例、究竟是不是真正的精神分裂癥？”也就是‘效度’（真實(shí)性validity）問題。換句話說，就是‘會(huì)不會(huì)漏診’、和‘會(huì)不會(huì)誤診’的問題，并沒有得到解決。記得1980年代，我在當(dāng)DSM-III編制者Spitzer教授的翻譯時(shí)，曾經(jīng)問過他有關(guān)DSM-III的 validity的問題；他回答說，還沒有人做過這種研究。我又問過他：為什么好多診斷標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定要符合幾條criteria？有沒有做過研究，比較一下‘符合3條’與‘符合4條’有沒有差別？他的回答是：從來沒有人做過這種研究，其實(shí)，DSM-III 上寫的‘符合幾條’都是在開會(huì)討論時(shí)‘拍拍腦袋’定下來的，沒有做過研究比較。當(dāng)初，我國(guó)仿照DSM制定了CCMD-3，事后曾經(jīng)進(jìn)行過所謂的‘效度’研究，實(shí)際上只是把‘按CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)套出來的診斷’與當(dāng)時(shí)醫(yī)生的‘臨床診斷’比一比、看看是否符合。打個(gè)比方，也就是拿‘照片’與當(dāng)時(shí)的‘本人’對(duì)比一下，那當(dāng)然有90%以上的符合率。這并不能說明‘按CCMD-3診斷的精神分裂癥’，就一定是‘真正的精神分裂癥’！

    看來，要真正解決精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須進(jìn)行很科學(xué)的研究。這種研究的目標(biāo)，是把經(jīng)過時(shí)間考驗(yàn)的、確實(shí)符合精神分裂癥規(guī)律的病例，作為研究的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，來考察這些診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠。其方法應(yīng)該是：把某醫(yī)院按某標(biāo)準(zhǔn)（例如DSM-IV）診斷的所有精神分裂癥作為樣本，隨訪三到五年，從他們的結(jié)局和預(yù)后來看，是否符合精神分裂癥的規(guī)律。還可以就此進(jìn)一步分析：哪些癥狀比較可信，哪些癥狀比較不可靠，應(yīng)該增加哪些癥狀，等等細(xì)節(jié)。如果真的能夠解決了這個(gè)問題，我們的精神分裂癥診斷水平就可以大大提高；前文提到的亂擴(kuò)大情感性障礙的問題也可以得到澄清。

（待續(xù)）

    【附言：最近看到一篇文章（Ruggero CJ, Ten-year diagnostic consistency of bipolar disorder in a first-admission sample. Bipolar Disord. 2010 Feb;12(1):21-31），作者隨訪了195例診斷為雙相精神障礙（躁狂抑郁癥）的患者10年后的轉(zhuǎn)歸，發(fā)現(xiàn)差不多一半是誤診，都更改了診斷。這些研究就很有價(jià)值。甚感！】

二、 精神分裂癥的鑒別診斷

我在‘關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)問題’那一篇里、提到過鄭瞻培教授所舉的病例。事后，有機(jī)會(huì)遇到鄭教授，我就問他，那位病人當(dāng)時(shí)有沒有服用抗精神病藥？他記得，已經(jīng)服用了藥物。我看，為什么這個(gè)精神分裂癥病例會(huì)成為診斷疑難病例？關(guān)鍵就在已經(jīng)吃了抗精神病藥。這就像，已經(jīng)在紙上涂了紅紅綠綠的顏色，誰也看不到原來紙上寫的、究竟是不是‘精神分裂癥’這幾個(gè)字了。即使醫(yī)生本領(lǐng)再大，也會(huì)感到十分為難，不能進(jìn)行正確診斷和鑒別診斷了。結(jié)果，總算鄭教授找到了‘矛盾狀態(tài)’這個(gè)依據(jù)。上海市精神衛(wèi)生中心精神科顏文偉

記得最近有一個(gè)女孩子，曾住我院特需病房一月，診斷未定、但卻已服用阿立哌唑。由與診斷未定，母親帶她來找我，要求確診。我就表示為難，原因在于：她已經(jīng)服用了抗精神病藥，原來可借以診斷的那些癥狀都被掩蓋掉了。后來我花了很長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行了精神檢查，患者自稱曾經(jīng)有過‘腦子里似乎有泡泡在往上冒’的感覺，應(yīng)該說，這可能是精神分裂癥的表現(xiàn)。我建議她停藥觀察，結(jié)果這種情況又再出現(xiàn)，診斷就有了眉目。所以，我在臨床工作中堅(jiān)持以下這個(gè)原則：在沒有肯定診斷、沒有明確是否精神分裂癥之前，絕對(duì)不用抗精神病藥（包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利），以免掩蓋癥狀，延誤診斷。此時(shí)，可以應(yīng)用少量抗抑郁或抗焦慮藥物，進(jìn)行觀察；因?yàn)樗鼈兛梢猿洚?dāng)‘安慰劑’而沒有掩蓋精神分裂癥癥狀這樣的不良影響。記得當(dāng)初剛開始時(shí)興心理咨詢的時(shí)候，某院一位主任在與一位母親作心理咨詢時(shí)，母親順便提到，有時(shí)候女兒會(huì)自笑。當(dāng)時(shí)那女兒正坐在診室角落里看書，的確笑了一笑。那位主任就說‘自笑’是早期精神分裂癥的表現(xiàn)，趕快吃?shī)W氮平；于是那女兒在母親督促下吃了三個(gè)月奧氮平。究竟要不要繼續(xù)吃下去呢？母親沒有把握，就來找我。我給女兒做了精神檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，就讓她母親立即停藥；并給她說明，“有兩種可能：一種可能是，疾病已經(jīng)用奧氮平治好了；另一可能是，根本沒有病、但被誤診了。如果的確是早期精神分裂癥，停藥后即使復(fù)發(fā)，也不過是笑一笑，到時(shí)候再治療也不遲”。就這樣，觀察了3個(gè)月，沒有異常情況；再觀察半年，也沒有問題；再一年，考上了大學(xué)。如今早已大學(xué)畢業(yè)。說明那女兒的確是被誤診了。再說最近的一例。一位女中學(xué)生覺得與同學(xué)相處不好、感到老師在整她，所以不開心，揚(yáng)言要自殺；廣州某醫(yī)院說是抑郁癥。由于在學(xué)校里大哭大鬧，醫(yī)生又判斷是躁狂發(fā)作，就診斷為‘雙相’，給用德巴金1片和阿立哌唑10毫克。她與父親在機(jī)場(chǎng)候機(jī)時(shí)，覺得人們?cè)诒澈罂此Ｓ谑歉赣H決定找我，希望搞清診斷。我告訴他，目前已經(jīng)服用阿立哌唑，誰也無法確診了；從她覺得‘人們?cè)诒澈罂此?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">’這一點(diǎn)看來，有精神分裂癥的可能；至于‘抑郁癥’或‘雙相’，當(dāng)然都不對(duì)。我建議他停用藥物后觀察變化，再作診斷。在此，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)一下：在為精神分裂癥做鑒別診斷前，必須停用抗精神病藥，否則就會(huì)白費(fèi)力氣。

先談精神分裂癥與抑郁癥的鑒別診斷：

舉一個(gè)例子：云南某地委有一位干部，由妻子陪著從云南趕到北京，找多位主任診治，都認(rèn)為是抑郁癥，但是用盡了所有各個(gè)品種、足夠劑量的抗抑郁藥物，始終未見療效，結(jié)論說是‘難治’病例。于是，就來上海找我診治。在門診室，患者顯得十分抑郁，痛哭流涕；半響后，他哭著說：“我沒有問題??！”。聽他說了這一句，我就知道以前的診斷有問題了。再三詢問后，才知道患者認(rèn)為組織正在整他、給他進(jìn)行了‘雙規(guī)’。實(shí)際上，他不是抑郁癥，而是精神分裂癥，有嚴(yán)重的被害妄想；以前的醫(yī)生被他抑郁的外表迷惑了。我給他停了所用的抗抑郁藥，換用奧氮平，病情很快就得到好轉(zhuǎn)。

有人或許會(huì)說，這是不是‘有精神病性癥狀’的抑郁癥？我認(rèn)為不是。嚴(yán)重的抑郁癥，的確可以有妄想出現(xiàn)；但是抑郁癥的妄想、都與抑郁情感有關(guān)，都是抑郁情緒的延伸和發(fā)展。它們都帶有‘自責(zé)自罪’的性質(zhì)，例如，認(rèn)為‘世界快到末日，都是自己惹的禍’‘下暴雨，都是由于自己的關(guān)系，是自己害了人們’。有的嚴(yán)重抑郁癥患者可以出現(xiàn)‘虛無妄想’認(rèn)為‘自己遭到報(bào)應(yīng)、已經(jīng)死亡，目前只剩下軀殼，沒有內(nèi)臟’等等，但與別人無關(guān)。可以這么說：如果情緒抑郁，而是責(zé)怪別人，認(rèn)為是別人害了自己，那就可以斷言：不是抑郁癥。

有人或許會(huì)說，這是‘有精神病性癥狀’的抑郁癥，因?yàn)閵W氮平可以治療抑郁癥。我也認(rèn)為不對(duì)。奧氮平，與所有各種抗精神病藥一樣，都有誘發(fā)藥源性抑郁的可能?？咕癫∷幉豢赡苤委熞钟舭Y，因?yàn)樗鼈儠?huì)阻斷5HT或NE的受體，會(huì)阻斷信息的傳遞。抑郁癥就是因?yàn)?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">5HT或NE的信息傳遞有問題。抗抑郁藥物之所以能夠治療抑郁癥，就在于它們可以增加突觸間隙內(nèi)的5HT或NE，恢復(fù)信息的傳遞。既然是能夠誘發(fā)抑郁癥的藥物，怎么又能治好抑郁癥呢？這豈不是邏輯上的大矛盾嗎?! 再說，如果真是‘有精神病性癥狀’的抑郁癥，那么在應(yīng)用抗抑郁藥、使抑郁癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí)，自責(zé)自罪妄想就會(huì)自行消失，根本不需要應(yīng)用抗精神病藥。在北京，這位患者用盡了各種抗抑郁藥物，情緒也沒有好轉(zhuǎn)，妄想也沒有減輕，就已經(jīng)說明了問題。

在我的第一篇里，提到了我們到浙江省某院調(diào)查的經(jīng)過。記得當(dāng)初該院院長(zhǎng)問我：“精神分裂癥有沒有抑郁？有沒有自殺的？”幸好我的記憶還不錯(cuò)，我當(dāng)場(chǎng)回答：“我記得牛津教科書上寫了：精神分裂癥病人往往有1/3表現(xiàn)情緒抑郁，大概11%會(huì)出現(xiàn)自殺表現(xiàn)。”事后我再查看了那本牛津教科書，我沒有記錯(cuò)。所以，在臨床上，我們必須在精神分裂癥與抑郁癥之間做好鑒別診斷。

    再舉一個(gè)例子：有一位病人因?yàn)榛糜X妄想，三年來在北京某院先后住院2次。診斷都是精神分裂癥，都用利培酮進(jìn)行治療，效果很好，幻覺妄想消失，自知力也已恢復(fù)。但是后來出現(xiàn)了情緒低落、興致缺失等情況，再去該院找某主任診治。該主任竟然說，以前別人作出的診斷都錯(cuò)了，應(yīng)該是抑郁癥、帶有精神病性癥狀的抑郁癥。真的是這樣嗎？當(dāng)然不對(duì)。實(shí)際上，患者的精神分裂癥已經(jīng)好轉(zhuǎn)，如今出現(xiàn)的是藥源性抑郁。這是相當(dāng)常見的情況，可以說是精神科的常識(shí)。但是，目前，這些沉迷于擴(kuò)大情感性精神障礙的醫(yī)生，往往蒙起了自己的眼睛、割斷了病史看問題，那就實(shí)在沒有辦法給他們理喻了。

     至于精神分裂癥與躁郁癥的鑒別診斷，已經(jīng)在第一篇里討論過了。在這里把Bleuler原著里有關(guān)鑒別診斷的一節(jié)譯文、摘錄在這里，供讀者作為補(bǔ)充參考。

    “分裂癥與躁郁癥在癥狀學(xué)方面鑒別診斷的依據(jù)是有無分裂癥的特殊癥狀。由于躁郁癥的所有表現(xiàn)在分裂癥病例中也都可以見到，所以唯一具有決定性價(jià)值的只是分裂癥癥狀之存在與否。對(duì)于躁郁癥來說，不論是情緒的躁狂興奮，還是憂愁抑郁，或者二者交替，都不能作為診斷的憑借依據(jù)。只有在經(jīng)過仔細(xì)觀察，沒有發(fā)現(xiàn)任何分裂癥跡象之后，我們才可以下一個(gè)躁郁癥的診斷。

    躁郁癥病人的情感是十分強(qiáng)烈，十分顯著的，然而分裂癥病人則很不明顯，甚至顯得情感缺失。尤其在談到夸大或失望的主題時(shí)，這種情感缺失的表現(xiàn)更為明顯，我們應(yīng)該特別注意患者有沒有調(diào)節(jié)感情的能力。躁狂癥病人的情感雖然處在一種異常的高度，然而他們那種隨著思維內(nèi)容細(xì)微變化而適切地調(diào)節(jié)改變其情感的能力卻并沒有喪失。在一定意義上看來，憂郁癥也是如此。但是分裂癥病人就不是這樣：他們即使能夠表露相當(dāng)明顯的基礎(chǔ)感情，但仍多少顯得過于僵硬強(qiáng)直，而且即使其心境有所變化，也常常是無緣無故的，和思想內(nèi)容不相一致。

    躁狂癥患者的發(fā)作性暴怒往往都有相應(yīng)的原因：或者因?yàn)楸患s束，或者因?yàn)槠湟蟊痪芙^。但是狂躁性分裂癥的暴怒卻往往毫無原因，或者至少與之在程度上很不相稱。

    分裂癥病人的心境缺乏均勻一致性，這也是一個(gè)很重要的癥狀。這種不一致并不是暫時(shí)的，而是達(dá)到了精神表現(xiàn)各個(gè)方面不能合成統(tǒng)一整體的程度。如果患者的言語內(nèi)容與其表情相互矛盾的話，如果他在一句話中應(yīng)用了屬于各種不同心境或帶不同色彩的詞匯和觀念，而且淡漠的表情與非常欣快或極度絕望的心情同時(shí)存在的話，或者面部表情顯得分裂而不相協(xié)調(diào)，例如臉的上半部和下半部表情不一樣的話，那么這種病人肯定不會(huì)是躁郁癥。分裂癥病人可以顯得愉快，焦慮，高昂，或者抑郁，他們的這些情感不僅會(huì)迅速變換，而且實(shí)際上甚至?xí)瑫r(shí)并存。此外，不論他們是否高興，是否激動(dòng)，往往都能睡的很深。上述這些表現(xiàn)均與躁狂癥有別。我們應(yīng)該注意、不要把分裂癥患者的那種漠不關(guān)心的自我欣快表現(xiàn)與躁狂癥的情緒高漲相互混淆起來。

除上述癥狀外，分裂癥病人的缺乏主動(dòng)性也可有助于診斷。分裂癥病人即使伴有真正躁狂性心境，也仍然會(huì)有缺乏主動(dòng)性的表現(xiàn)。凡是躁狂狀態(tài)而沒有相應(yīng)的主動(dòng)性過盛（pressure of activity），那么這種躁狂就是“癥狀性”的，通常都是精神分裂癥。一般說，躁狂癥患者的主動(dòng)性沒有不增多的，而相反地，處于激動(dòng)狀態(tài)的分裂癥病人都很少有主動(dòng)性增多者。Brosius曾注意到分裂癥病人在暴發(fā)性破壞活動(dòng)之后，面對(duì)著被毀物件若無其事地東張西望。如果是躁狂癥的話，便會(huì)熱衷于這樣那樣地?cái)[弄和利用這些破損的殘片。只有分裂癥病人才會(huì)爬上爬下忙碌不停，而其活動(dòng)又顯得毫無意義。如果是躁狂癥病人沉湎于這種活動(dòng)的話，我們往往可以了解他究竟在想些什么。Wernicke (1904)曾注意到他所謂的“動(dòng)作過多性精神病”（Hyperkinetic motility psychosis）——其實(shí)就是精神分裂癥——在說話和動(dòng)作之間不成比例。他認(rèn)為躁狂癥都有言語明顯增多的表現(xiàn)，而在他所描述的這種精神病，往往只有動(dòng)作增多而卻始終閉口無言。但是確實(shí)也有某些躁狂癥病人本來說話不多，所以這一點(diǎn)不一定是鑒別的依據(jù)。根據(jù)Kraepelin的意見，二者的鑒別之處在于分裂癥之興奮激動(dòng)者與周圍環(huán)境接觸極少。一般說，他們不受環(huán)境因素的影響，“病人的活動(dòng)雖多，但都有單調(diào)和強(qiáng)制性的特征，而且毫無意義，又不受外界影響。病人給我們的印象往往是一種嬌揉做作的狀態(tài)”。分裂癥病人即使說話很多，但卻難得與周圍人們很好的交談。他說話的動(dòng)機(jī)和內(nèi)容，都孤獨(dú)地起源于自己。即使是狂躁性的分裂癥病人，也可能終日緊閉雙目，不單在病房里是如此，甚至在臨床檢查時(shí)也是這樣。有時(shí)在分裂癥的緊張癥性興奮病例，可能出現(xiàn)過分的隨境轉(zhuǎn)移，但一般都不像躁狂癥那樣顯著，程度都比較輕。我們所常見到的往往是相反的情況，一種病理性的覺醒低下（hypo-vigility）狀態(tài)。

對(duì)于躁狂癥的意念飄忽與分裂癥的思維散漫，我們必須仔細(xì)加以區(qū)分。在分裂癥病人發(fā)生狂躁發(fā)作時(shí)，這2種障礙都可出現(xiàn)。但是我們必須記住，意念飄忽決不會(huì)引起概念松弛或邏輯倒錯(cuò)。在一瞥之下，往往難以區(qū)分意念飄忽與思維散漫，因?yàn)槎咚坪醵硷@得漫無目標(biāo)。其實(shí)，意念飄忽并不是真正的缺乏目的方向，只是其方向在經(jīng)常改變而已。當(dāng)思維在作分裂癥式的跳躍時(shí)，也不是什么聯(lián)系都中斷了，我們?？砂l(fā)現(xiàn)此時(shí)的聯(lián)想方式與比較膚淺的意念飄忽的聯(lián)想有些相似或者甚至相同。然而，分裂癥的聯(lián)想往往是荒謬奇特，甚至是無恥的。而躁狂癥的真正的意念飄忽，其坦率的聯(lián)想?yún)s是正常人所能理解，而且也是正常人所常有的，只是平時(shí)不表現(xiàn)出來而已，例如押韻等等。有一些本身雖屬正常或者僅只顯示出某些意念飄忽跡象的聯(lián)想，如被用在缺乏意義而且又缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)情感的語句之中，也就會(huì)令人覺得荒謬奇特。這就是分裂癥的表現(xiàn)。

躁狂癥病人在言語和寫作中都會(huì)流露出激動(dòng)心情。與此相反，分裂癥病人在絲毫不激動(dòng)的情況下也顯得混亂不堪。只有分裂癥病人才會(huì)一口氣寫下整整三十頁(yè)信紙而其內(nèi)容卻完全散漫破裂而毫無意義。也只有分裂癥病人才會(huì)在完全唐突、毫無條理的動(dòng)作中，毫無差錯(cuò)地編結(jié)成一雙襪子。

此外，從患者對(duì)自己行為所作的解釋，也可以鑒別分裂癥與躁狂癥。躁狂癥病人往往對(duì)他們的行為作出似乎很合理的解釋：把毀壞家具的原因歸咎于護(hù)士態(tài)度過于粗暴。而分裂癥病人則往往提出種種荒唐理由，例如他打破玻璃窗的原因是護(hù)士穿上了裙子。有時(shí)候他們認(rèn)為根本不需要為自己的行為尋找解釋理由。

躁郁癥病人有時(shí)也有可能令人厭煩地重復(fù)言詞，但其內(nèi)容仍然顯示出意念飄忽的跡象。有時(shí)候，他們也會(huì)講出一連串漫無止境的相似概念（如名字，地點(diǎn)等等）。但是這種現(xiàn)象不應(yīng)與刻板言語相混淆，如果是后者的話，其內(nèi)容是毫無目的意義的。如果病人持續(xù)不斷的重復(fù)那些早先就表達(dá)過的概念，那么除非他另有什么特別有興趣的動(dòng)機(jī)，否則就肯定不是躁狂癥。真正的間接聯(lián)想在躁狂癥是很罕見的，而在分裂癥卻十分常見。

分裂癥另一個(gè)重要癥狀是患者對(duì)其異乎尋常的聯(lián)想有他自己的獨(dú)特的解釋。像躁狂癥這種意念飄忽的病人常常著眼于韻節(jié)與發(fā)音，而分裂癥病人卻常常利用他那些奇特聯(lián)想的內(nèi)容組成獨(dú)特的想法并且非常信以為真。例如一個(gè)青春型分裂癥女病人把臺(tái)布上的縮寫字母F.L. 與橢圓型的臺(tái)子聯(lián)系在一起，不單聯(lián)想到“瘋狂”（folly）這個(gè)字，而且認(rèn)為這就是說她是瘋子。只有分裂癥病人才會(huì)用邏輯倒錯(cuò)的方式根據(jù)偶然的表面的現(xiàn)象作出這樣的聯(lián)想。躁狂癥確實(shí)也會(huì)把各種意外事件組織進(jìn)自己的思路中去。他的思路會(huì)因?yàn)橥饨缡挛锒耆D(zhuǎn)移，他的浮淺性可能甚至接近于毫無意義，但是絕不會(huì)達(dá)到荒唐無稽的地步。

分裂癥病人在興奮激動(dòng)時(shí)，除了上述特點(diǎn)之外，他的嬌揉做作的戲劇化動(dòng)作，特別是這些動(dòng)作顯得既單調(diào)又難以令人理解，都是與躁狂癥有所不同的地方。我們可以這么說：躁狂癥病人是在演戲，而興奮激動(dòng)的分裂癥病人則僅僅是莫名其妙地動(dòng)手動(dòng)腳而已。”

現(xiàn)在談?wù)?STRONG>精神分裂癥與強(qiáng)迫癥的鑒別診斷：

多年前，西安的于清漢老教授還在世時(shí)，就覺察到了這個(gè)問題。他發(fā)現(xiàn)，有些精神分裂癥病例竟然出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥狀。他就懷疑：是不是他們竟會(huì)轉(zhuǎn)變成了強(qiáng)迫癥？他還寫了一些文章，希望我給他發(fā)表。為此，我翻閱了1952年、出現(xiàn)氯丙嗪以前的有關(guān)精神分裂癥的文獻(xiàn)和書籍，發(fā)現(xiàn)從來沒有哪一篇文獻(xiàn)、或哪一本書提到過精神分裂癥有強(qiáng)迫癥狀的說法，也沒有哪一位學(xué)者提到過需要鑒別這兩種疾病。實(shí)際上，精神分裂癥病人出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀的問題，僅僅發(fā)生在1950年代應(yīng)用抗精神病藥之后。于老發(fā)現(xiàn)的這些病例，就是當(dāng)年應(yīng)用第一代抗精神病藥后少數(shù)出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥狀的病人；于老懷疑是疾病‘轉(zhuǎn)變’了。如今大量應(yīng)用第二代抗精神病藥后，這種病例明顯增多；于是，精神分裂癥與強(qiáng)迫癥鑒別診斷的問題就更加突出了。這也是國(guó)外不少學(xué)者迄今仍然覺得迷茫的問題，實(shí)際上，在我們中國(guó)，問題早已解決了。

還是在1980年代，上海某大學(xué)一位干部的兒子因幻聽而毆打父母，經(jīng)我院某主任診斷為精神分裂癥，用氯氮平治療，取得了很好療效，并已恢復(fù)自知、認(rèn)識(shí)自己的病情。但是數(shù)月后，出現(xiàn)了新的情況；患者在坐下之前，必須在椅子周圍轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，看上七、八回。有一次，母親進(jìn)入房間，他問母親，‘你是怎么進(jìn)來的？’讓她重新再來一遍。母親只得走出房間，重新走進(jìn)。但他還不依，還要再來一次……；就這樣，重復(fù)了7次。爸爸回家，隨手在兒子肩膀上拍一下，以示親熱；但他卻說這是搞同性戀，表示以后必須禁止。問他為什么？他說，‘我明知搞同性戀不是這樣搞的，但是控制不住、就會(huì)如此擔(dān)心’。由于診斷和治療遇到了困難，只得請(qǐng)夏老出主意。夏老決定全院老主任會(huì)診。于是，當(dāng)年的老主任們大多都參加了；在了解病情、進(jìn)行了精神檢查后，大家暢所欲言、各抒己見。有一位主任認(rèn)為，這些全是精神分裂癥的表現(xiàn)，因?yàn)榉至寻Y也可以有強(qiáng)迫癥狀。另一位主任認(rèn)為，根本不是分裂癥，而是強(qiáng)迫癥，因?yàn)樗羞@么好的自知力。我發(fā)言說明患者原來的診斷是正確的，很肯定是精神分裂癥，而且已經(jīng)較好地緩解。而現(xiàn)在的表現(xiàn)是典型的強(qiáng)迫癥狀，這種強(qiáng)迫癥狀并不是分裂癥本身的癥狀，而是氯氮平所誘發(fā)的。最后，夏老總結(jié)，認(rèn)為兩種病同時(shí)存在。那么究竟怎么治療呢？這可成了問題。我就提出，曾經(jīng)遇到過兩個(gè)病例，把氯氮平換成別的藥，強(qiáng)迫癥狀就明顯好轉(zhuǎn)；因此建議停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂癥病情復(fù)發(fā)。于是我提出折衷辦法，暫先不停氯氮平，合用抗強(qiáng)迫的藥物。然而，如果將氯米帕明（氯丙咪嗪）與氯氮平合用的話，有可能會(huì)加重便秘等不良反應(yīng)，所以我建議合用氟西汀。會(huì)診結(jié)束，夏老總結(jié)：精神分裂癥與強(qiáng)迫癥共病，同時(shí)應(yīng)用氯氮平和氟西汀進(jìn)行治療?；氐讲》亢螅燃佑梅魍?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">20mg，稍有好轉(zhuǎn)；以后劑量加到每日60mg，患者便不再有強(qiáng)迫母親的行為，也不再怕父親拍肩膀，自己坐下時(shí)也只看二、三遍。但是藥費(fèi)昂貴，只得出院隨訪。數(shù)月后，問題仍未完全解決，主管醫(yī)生猛下決心停用氯氮平，改為三氟拉嗪。強(qiáng)迫癥狀就此逐漸消失。這或許是全國(guó)第一例肯定氯氮平引發(fā)強(qiáng)迫癥的病例討論。

從這個(gè)病例討論之后，大家逐步認(rèn)識(shí)了氯氮平會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥的事實(shí)。上海某區(qū)精神衛(wèi)生中心有一位主任醫(yī)師聽了我的介紹后，組織全市幾個(gè)區(qū)合作、進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在服用氯氮平的病例中，總計(jì)有10-15%左右的病例出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。后來，不少醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不單是氯氮平會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥，利培酮、奧氮平、和奎硫平等新藥也都有這種情況，只是程度較輕、或?yàn)閿?shù)稍少，因?yàn)樗鼈兌加泄餐乃幚硖匦裕鹤钄?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">5HT2受體。至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病藥的病人，偶爾也有出現(xiàn)這種情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等對(duì)于5HT2受體沒有什么作用的藥物，就沒有這種不良反應(yīng)。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病藥都會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥，也不是所有服用氯氮平的病人都會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題。換句話說，只有那些本來就有強(qiáng)迫癥素質(zhì)（基因）的人，用了會(huì)阻斷5HT2受體的藥物才會(huì)發(fā)生。所以，有的抑郁癥患者在服用了米氮平后，也出現(xiàn)了強(qiáng)迫；因?yàn)槊椎揭灿凶钄?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">5HT2受體的的作用。有的病例在停用氯氮平后，強(qiáng)迫癥狀很快會(huì)自行緩解，有的就一定要應(yīng)用抗強(qiáng)迫的藥物，或許會(huì)像一般強(qiáng)迫癥那樣，難以斷根。這也就取決于原有的強(qiáng)迫癥素質(zhì)（或性格）的程度了。

那么，究竟怎樣鑒別精神分裂癥與強(qiáng)迫癥呢？

強(qiáng)迫癥的特點(diǎn)是，患者自己明明知道不該這么做、或不該這么想，但是沒有辦法，自己控制不了，不得不去做、或去想。這種表現(xiàn)，實(shí)際上與精神分裂癥的沒有自知的表現(xiàn)，有明顯的不同，是比較容易鑒別的。

    至于做什么，也就是強(qiáng)迫行為，各種各樣，無法概述。舉個(gè)例：強(qiáng)迫癥患者會(huì)反復(fù)做某個(gè)動(dòng)作（如洗手），但是他明知道沒有意義，只是自己控制不住。精神分裂癥患者有時(shí)也會(huì)有刻板重復(fù)的說話或動(dòng)作，但是，他認(rèn)為這是應(yīng)該的，而且如果你要他立刻停止，他也可以立刻停止，不會(huì)覺得難受。如果是強(qiáng)迫癥患者，你若要他立刻停止，他會(huì)覺得難受，甚至為此與你爭(zhēng)執(zhí)、吵架。

    至于想什么，也就是強(qiáng)迫思維，有時(shí)較難鑒別，連一些有名的專家也會(huì)搞錯(cuò)。例如有一患者說，他往往想‘1+1’為什么會(huì)等于2？為什么人會(huì)說話、會(huì)走路？有的精神科醫(yī)生就說，這些是精神分裂癥的內(nèi)向性（孤獨(dú)性）思維。其實(shí)，最關(guān)鍵的是要問清楚：患者自己認(rèn)為該不該這么想？如果他認(rèn)為完全不應(yīng)該，只是沒有辦法不想，那么就是強(qiáng)迫癥。如果他認(rèn)為應(yīng)該，那么就不一定是強(qiáng)迫癥了。有一患者說，他在考慮他自己是不是父母親生的？有一位精神科專家一聽，就說，這是非血統(tǒng)妄想，所以診斷精神分裂癥。其實(shí)，患者并沒有肯定自己不是父母親生的，只是控制不住要反復(fù)想這個(gè)問題而已，所以實(shí)際上是強(qiáng)迫癥。實(shí)踐證明，給他用抗精神病藥越治越壞，改用氟西汀后，很快就好。有一患者常常想，是否有生物能夠控制我們?nèi)祟?？有一位精神科專家沒有注意‘是否’兩字，便認(rèn)為，這是被控制體驗(yàn)，是精神分裂癥的特征，便用奧氮平治療，吃10mg一粒，想得多一些，改成2粒，更見嚴(yán)重；停藥就好些。我給他改用氟西汀后，很快就見好轉(zhuǎn)。正像患者自己說的，他是‘擔(dān)心’，并不認(rèn)為是‘事實(shí)’。類似的例子實(shí)在太多了。我認(rèn)為，關(guān)鍵在于要讓患者仔細(xì)分清：是‘的確應(yīng)該這么想’，還是‘不該這么想、而沒法不想’。

  以下再舉幾個(gè)病例：

有一位強(qiáng)迫癥患者，往往思考那些不著邊際的問題，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。醫(yī)生認(rèn)為診斷沒有問題，都說是強(qiáng)迫癥。在杭州治療年余，用盡了各種藥物，沒有見效，便判定是‘難治性’ 強(qiáng)迫癥，給予并用奧氮平，多達(dá)每天20mg，病情卻日見嚴(yán)重。于是，轉(zhuǎn)來上海求治，上海某專家如法炮制，又是一年，未見好轉(zhuǎn)。最后，病家來找我。我根本不相信‘奧氮平和利培酮都是萬能藥’的這種說法；經(jīng)驗(yàn)告訴我，奧氮平和利培酮，都與氯氮平相似，會(huì)引起或加重強(qiáng)迫癥（奎硫平和阿立哌唑也是一樣）。再一看，以前所用過的SSRI，都沒有達(dá)到治療強(qiáng)迫癥所需要的劑量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告訴病家，不論哪一種SSRI，只要?jiǎng)┝康轿唬寄苤委煆?qiáng)迫癥，劑量如果不夠，不論哪一種，都解決不論問題。現(xiàn)在更嚴(yán)重的問題是奧氮平又抵消了它們的作用，甚至很有可能反而會(huì)加重強(qiáng)迫癥狀。所以，首先必須停用奧氮平；至于SSRI，可以隨便選用哪一種，但劑量一定要到位。病家已經(jīng)不再信任以前用過的品種，于是我只得改用艾司西酞普蘭，從每日20mg開始，加至30mg/日，便見明顯效果。我再三向病家說明，不是此藥對(duì)強(qiáng)迫癥有特效，只是劑量到了位，而且已經(jīng)停用了奧氮平的緣故。

另一位患者，據(jù)說原先診斷是強(qiáng)迫癥，用氟伏沙明50mg/日和心理治療，已經(jīng)2年之久，病情一點(diǎn)未見好轉(zhuǎn)。在我詢問病情時(shí)，患者告訴我，在眼前常常看到血淋淋的畫面，聽到可怕的恐嚇聲，然而心理治療醫(yī)生要她自己去克服、去斗爭(zhēng)；卻一直沒有什么效用。仔細(xì)一問，患者早在另外一個(gè)醫(yī)院就已服用小劑量的利培酮，后來才出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀，現(xiàn)在改用小劑量奧氮平，也沒有解決問題。問題很清楚了，她不是強(qiáng)迫癥，而是精神分裂癥（那么典型的幻覺！），而她的一些強(qiáng)迫癥狀實(shí)際上是抗精神病藥所引起的。以前治療之所以沒能奏效，就因?yàn)楫?dāng)時(shí)用來治療精神分裂癥的藥物劑量不到位。明確了診斷，就不應(yīng)該再讓患者“去自我克服、去斗爭(zhēng)”了。如果再不抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行精神分裂癥的治療，那么‘機(jī)不可失、時(shí)不再來’，很有可能再也沒有辦法康復(fù)了。所以，我決定加大奧氮平劑量至20mg/日，‘血淋淋’的幻覺很快消失，自知力也恢復(fù)了；同時(shí)又每天用40mg氟西汀，強(qiáng)迫癥狀也有所減輕。

  再有一位，是學(xué)大提琴的。由于反復(fù)講同樣的話，醫(yī)生診斷他是強(qiáng)迫癥，但是每日用50mg舍曲林治療好幾年沒有見效。他常有自言自語，尤其成問題的是，常常要思考以下這些問題“我會(huì)不會(huì)不是爸媽親生的？”、“媽媽是不是外星人？”、“穿三角褲是否就是穿了避孕套？”、“汽車會(huì)把我的頭壓扁嗎?”、“我是不是孤兒？”，而且還要打父親，甚至用鞭子。于是有幾位主任醫(yī)師認(rèn)為診斷錯(cuò)了，改為精神分裂癥，應(yīng)用了不少種類的抗精神病藥，但卻日趨嚴(yán)重。到我門診時(shí)，已經(jīng)病了二、三年，花了好幾萬元，沒有一點(diǎn)效果。我仔細(xì)詢問患者，發(fā)現(xiàn)他具有充分自知。他告訴我，“明知道不應(yīng)該想這些奇怪的、莫名其妙的問題，但是控制不住，不得不去反復(fù)想。有時(shí)候還要自己?jiǎn)栕约?，也就是父親所謂的‘自言自語’。由于父親要加以干預(yù)和限制，不許我想，但我不想就難受，所以要打他，事后就覺得不應(yīng)該”。因此，我把診斷改回為強(qiáng)迫癥，停用所有的抗精神病藥。因?yàn)榧覍僭敢饬粲寐让着撩?，所以我就沒有用氟西?。ㄒ?yàn)槿绻麑⒎魍∨c氯米帕明合用，有一定風(fēng)險(xiǎn)），而合用了西酞普蘭，每日3片，立即出現(xiàn)療效，病情日見好轉(zhuǎn)，從音樂學(xué)院順利畢業(yè)，考上了某地的交響樂團(tuán)，如今已是首席演奏員。我是靠什么診斷他為強(qiáng)迫癥的呢？就因?yàn)樗麑?duì)自己的疾病有充分的自知力；他對(duì)于那些奇特想法，都自知沒有必要去想，只是感到無法自制。至于原先治療之所以無效，并不是診斷有誤，而是藥物劑量不夠，因?yàn)?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">1片舍曲林只有50mg，肯定治不了強(qiáng)迫癥（最近國(guó)外有研究報(bào)道，能夠治療強(qiáng)迫癥的舍曲林劑量，至少200mg/日），把疾病拖了兩年。

  有一女高中學(xué)生，成績(jī)很好，名列前茅。突然出現(xiàn)一種怪現(xiàn)象：每當(dāng)拿起書，就在腦子里出現(xiàn)“你不能念書”或“你不是人”等似乎是說話聲音的想法。于是患者對(duì)著天花板大叫“我是人”來進(jìn)行對(duì)抗，也沒有效用?；颊邽榇耸忠钟簦结t(yī)院求治。有的醫(yī)生認(rèn)為是抑郁癥，給用氟西汀治療，隨即患者訴述有一次覺得自己的靈魂似乎跑到身體外面、在看著自己的身體。另一醫(yī)生就此說她是精神分裂癥，給用利培酮治療，未見效果，出現(xiàn)了兩眼陣發(fā)上翻，醫(yī)生就認(rèn)為是癲癇，加用卡馬西平。就這么折騰了2年，花了幾萬元，沒有解決問題。家長(zhǎng)帶她來找我診治。我認(rèn)為她有充分自知，對(duì)于突然冒出來的想法、進(jìn)行對(duì)抗，應(yīng)該符合強(qiáng)迫癥的涵義。‘靈魂出竅’，只是所謂‘人格解體’，可以出現(xiàn)在很多精神疾病，并不是精神分裂癥的特征，也不是藥物所致。至于兩眼陣發(fā)上翻，更是利培酮的藥物副反應(yīng)，當(dāng)然不是癲癇。我給她停用利培酮等藥，改用氟西汀40毫克，很快就得到好轉(zhuǎn)。如今早就大學(xué)畢業(yè)，已在銀行正常工作多年，每天服用氟西汀20毫克維持。

從這些病例可以看出正確的診斷和鑒別診斷是何等的重要！

   至于于老提出的‘精神分裂癥與強(qiáng)迫癥能不能相互轉(zhuǎn)變’的問題，我的看法是：精神分裂癥是精神分裂癥，強(qiáng)迫癥是強(qiáng)迫癥，它們是兩種完全不同的疾病，有可能共病，但不會(huì)相互轉(zhuǎn)變。強(qiáng)迫癥患者與其他人一樣，也有1%可能患上精神分裂癥，但畢竟是少數(shù)。他們的強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)在先，分裂癥癥狀發(fā)生于后，兩者的治療結(jié)果好轉(zhuǎn)與否，互不相關(guān)。我認(rèn)為，并不是強(qiáng)迫癥會(huì)變成分裂癥，而是二者共病。至于有一些精神分裂癥患者、可能在治療過程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥狀，那并不是精神分裂癥本身癥狀的一部分，而是藥物所誘發(fā)。也就因?yàn)槭菑?qiáng)迫癥狀，所以他們對(duì)這些強(qiáng)迫癥狀具有自知，迫切希望醫(yī)生為他解除痛苦；而對(duì)于原來的精神分裂癥癥狀（幻覺妄想），他們可能仍然沒有自知，因此不要求治療。

   我認(rèn)為精神分裂癥疾病的本身并不包含強(qiáng)迫癥狀。以前曾有人發(fā)表過論文，認(rèn)為精神分裂癥病人可以有強(qiáng)迫癥狀，但有特點(diǎn)可資鑒別。我認(rèn)為這種說法并不靠得住：

1、有人指出，精神分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀具有‘荒謬’的特點(diǎn)。其實(shí)，典型的強(qiáng)迫癥病人的強(qiáng)迫癥狀往往也很荒謬。我見過一位強(qiáng)迫癥病人手里抱著自己的孩子，卻忍不住要探頭到窗外去看孩子是不是掉下去了；又有一位強(qiáng)迫癥患者、手里拿著油瓶往炒鍋里倒油，卻擔(dān)心把油倒進(jìn)衣柜，只得一手拿著油瓶，另一手打開衣柜仔細(xì)查看核實(shí)。但她們肯定都不是精神分裂癥，沒有應(yīng)用抗精神病藥就治好了疾病。

2、有人提出，精神分裂癥病人的強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是‘種類繁多、來回變更’。其實(shí)，典型強(qiáng)迫癥病人的強(qiáng)迫癥狀，其種類往往也很多，這幾天是強(qiáng)迫性核實(shí)，過幾天變成強(qiáng)迫性洗手……，也可以來回變更。

3、有人提出，如果強(qiáng)迫癥狀涉及‘性’的范疇，那就是精神分裂癥。上海精神醫(yī)學(xué)曾刊登一病例討論：有一女病人強(qiáng)迫性地感到有男性的陰莖插入了她的陰道；這位教授就據(jù)此診斷她是精神分裂癥。就在我閱看這篇病例討論時(shí)，門診來了一位男病人，先請(qǐng)坐在我旁邊的女學(xué)生回避，然后告訴我，“走在路上時(shí)，覺得自己的陰莖插入了旁邊路過女性的陰道”。他再三說明實(shí)際上沒有、也不可能有此種事情，但他卻為此痛苦不已。我按強(qiáng)迫癥給予氟西汀治療，每日40mg，二周后便見好轉(zhuǎn)；說明還是典型的強(qiáng)迫癥。

4、有人強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)迫癥必然有‘反抗強(qiáng)迫的意念’，否則，就是精神分裂癥。我認(rèn)為并非必然。有一些年代很久的強(qiáng)迫癥病人，由于強(qiáng)迫癥狀已曠日持久，讓他覺得這是天經(jīng)地義，所以早就順其自然、沒有了‘反抗強(qiáng)迫的意念’。

那么，究竟應(yīng)該根據(jù)什么來鑒別真正的強(qiáng)迫癥、和作為精神分裂癥一部分表現(xiàn)的所謂的‘強(qiáng)迫癥狀’呢？我認(rèn)為關(guān)鍵在于患者對(duì)這種所謂‘強(qiáng)迫’的癥狀、有沒有自知：如果有自知，也就是說，能夠認(rèn)識(shí)到這是病態(tài)，明知沒有必要做這種動(dòng)作或進(jìn)行這種思考，實(shí)在無法自制，那就是真正的強(qiáng)迫癥狀；否則就只是類似強(qiáng)迫的精神分裂癥的部分癥狀。我們可以舉幾個(gè)實(shí)例來說明問題：

有一個(gè)女青年，反復(fù)將右手向后揮動(dòng)，說是控制不住。不少醫(yī)生診斷她是強(qiáng)迫癥，用了各種抗強(qiáng)迫藥，如氯米帕明、氟西汀等，但卻毫無效果。來我門診時(shí)，她表示自己沒有什么問題，不必治療，之所以這么揮手，是要把‘晦氣’揮掉。我認(rèn)為她對(duì)疾病沒有自知，而且這種動(dòng)作實(shí)際上并沒有強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)，只能算是刻板動(dòng)作，而且她還賦予了特殊意義，應(yīng)該診斷為精神分裂癥。結(jié)果在用氯氮平治療后，癥狀很快得到好轉(zhuǎn)。

有一男青年，不停地用腳猛蹬地板。另有一男青年，走路必須沿地板上的線條走。不少醫(yī)生都認(rèn)為他們是強(qiáng)迫癥，但是我發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)他們提出要求，他們也可以立刻中止這些動(dòng)作，并不覺得難受。而且他們也不承認(rèn)這些是病態(tài)表現(xiàn)。所以，從表面看來，似乎像強(qiáng)迫癥，實(shí)際上卻是精神分裂癥，只是重復(fù)刻板動(dòng)作，而不是典型的強(qiáng)迫動(dòng)作。在應(yīng)用抗精神病藥后，這些癥狀都很快得到緩解。

有一青年，見了眼鏡就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆斷成兩半。住院后，不少醫(yī)生診斷為強(qiáng)迫癥，用氯米帕明靜滴與口服治療，但未見好轉(zhuǎn)；后來發(fā)展為摳挖眼睛，只得予以電休克治療，有所好轉(zhuǎn)。出院后，到我門診診治。我發(fā)現(xiàn)患者并沒有認(rèn)為扭眼鏡或摳挖眼睛是不應(yīng)該的，只認(rèn)為“這是‘需要’”。所以我把診斷改為精神分裂癥，用五氟利多治療。兩年后，家長(zhǎng)特地從蘭州帶患者到上海來讓我看一看、服用兩年五氟利多的良好結(jié)果，患者已經(jīng)恢復(fù)自知，認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)是病態(tài)，是有聲音支使他扭眼鏡和摳挖眼睛，兩年來再也沒有發(fā)生這種情形。

正好相反的情況就不是精神分裂癥。有個(gè)病例給了我很深印象：一位男青年，逐步趨向沉默，幾乎不講什么話，也不再去上學(xué)，成天呆在家里，無所事事。好幾位主任醫(yī)師認(rèn)為是單純型精神分裂癥，用過不少種類的抗精神病藥，一點(diǎn)也沒有用，日趨嚴(yán)重。門診時(shí)，即使我再三詢問，他也不作回答，但是與他‘接觸’時(shí)，并沒有精神分裂癥那樣格格不入的感受，他的眼睛能夠跟隨醫(yī)生的目光，并有所示意，而就是不講話。有一次，他突然輕輕地對(duì)母親說，“灰塵搞到你的衣服上了”。我就仔細(xì)詢問母親，原來他在家里并不是絕對(duì)不講話，相反地，有時(shí)還要求很多，例如，杯子必須放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但卻控制不住。我就根據(jù)這些、診斷他是強(qiáng)迫癥，停用抗精神病藥，改用氟西汀每日40mg，后來加到60mg，病情逐步好轉(zhuǎn)，在家時(shí)已能正常生活；事實(shí)說明他并不是單純型精神分裂癥。

順便提一下怎樣區(qū)分強(qiáng)迫性思維與強(qiáng)制性思維的問題。精神分裂癥病人有可能訴述一種情況，稱為‘強(qiáng)制性思維’，他們感到不是自己在想，而是別人強(qiáng)加給自己的思維。但是，‘強(qiáng)迫性思維’與之不同，患者會(huì)毫不猶豫地說明，雖然控制不住地要想，但是都是自己在想，是自己的思維。兩者明顯不同，不可混淆。我的觀點(diǎn)是：精神分裂癥本身并不包含強(qiáng)迫癥狀，那些類似強(qiáng)迫的表現(xiàn)往往是重復(fù)刻板動(dòng)作或強(qiáng)制性思維，與強(qiáng)迫癥狀具有根本性的區(qū)別。

   讓我們總結(jié)一下：在鑒別診斷精神分裂癥和強(qiáng)迫癥的時(shí)候，首先應(yīng)該確定那些表現(xiàn)究竟是不是‘強(qiáng)迫癥狀’？如果的確是強(qiáng)迫癥狀，那么就應(yīng)該進(jìn)一步搞清楚：先有強(qiáng)迫癥狀，還是先有分裂癥癥狀？如果是先有強(qiáng)迫癥狀，后有分裂癥癥狀，那么可能是強(qiáng)迫癥患者、如今又患上了分裂癥。如果是先有分裂癥癥狀，后有強(qiáng)迫癥狀，那就應(yīng)該考慮是精神分裂癥患者由于藥物誘發(fā)了強(qiáng)迫癥狀。

三、精神分裂癥的分型：

先舉幾個(gè)實(shí)例：

病例1 一男孩出現(xiàn)豐富幻聽，并且認(rèn)為被人監(jiān)視、被人陷害，自己想什么、別人都能知道。對(duì)家人毫無感情，動(dòng)輒打罵。對(duì)自己學(xué)業(yè)和前途不予關(guān)心，整日無所事事。經(jīng)過治療后，幻聽、妄想均見消失，認(rèn)識(shí)到自己曾經(jīng)精神失常，對(duì)家人的情感也與往日相同，重新恢復(fù)努力學(xué)習(xí)。上海市精神衛(wèi)生中心精神科顏文偉

病例2某女青年聽到很多人在議論自己，認(rèn)為有人跟蹤、害怕被人陷害，發(fā)現(xiàn)別人的講話都與自己所想的內(nèi)容相同。但是他仍能關(guān)心家人、甚至擔(dān)心父母安危。自己也仍然要求努力學(xué)習(xí)。經(jīng)過治療后，幻聽、妄想均見消失，自己能夠認(rèn)識(shí)到曾經(jīng)精神失常，主動(dòng)要求服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。

病例3家人發(fā)現(xiàn)某男孩二、三年來逐漸退縮，不肯上學(xué)，每天縮在床上生活，除了大小便外，什么都在床上，甚至把電視機(jī)也搬到床上。從中午飯后就看電視，直到半夜電視結(jié)束，睡到第二天中午。然后又復(fù)如此。家人與之談話，不理不睬。只能予以五氟利多暗服；一月后，自動(dòng)恢復(fù)上學(xué)，但仍否認(rèn)疾病。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)他與人仍少交流，而且注意不很集中，對(duì)隨便什么事情都不很關(guān)心。此后一直在暗服五氟利多維持中，至今又已三年，仍否認(rèn)疾病。

病例4一病人承認(rèn)，他曾經(jīng)有過很多幻聽，都在說他壞話，如今已經(jīng)沒有了；然而他仍認(rèn)為這些的確是真實(shí)的事情，不是幻覺。他的家人反映：最疼他的外婆去世、他都沒什么反應(yīng)。整天無所事事，什么事情都不做，就是看看電視。他已經(jīng)病了五、六年，平時(shí)主要表現(xiàn)是對(duì)家人沒有情感，對(duì)自己的任何切身利益，都顯得‘無所謂’，常常莫名其妙地發(fā)發(fā)脾氣，但還自以為是。

病例5一女青年、因?yàn)榛寐牶屯?，在北京某院找某主任診治，用利培酮每日4毫克治療后，幻聽妄想很快消失。但隨之出現(xiàn)記憶能力減退，學(xué)習(xí)能力下降，自己覺得腦子‘開不動(dòng)’、不如以前靈活，想笑也笑不出、想哭也哭不得；該主任認(rèn)為是陰性癥狀，乃增加利培酮?jiǎng)┝恐撩咳?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">6毫克。但是，事與愿違，一年來這種情況日益嚴(yán)重。于是來上海找我診治，檢查發(fā)現(xiàn)患者的幻聽妄想早已消失，而且自知力早已恢復(fù)。我決定立即停用利培酮，換五氟利多維持，情況明顯好轉(zhuǎn)，能夠重新恢復(fù)學(xué)習(xí)。畢竟三年高中、實(shí)際只學(xué)了一年。在停用利培酮后，腦子‘開不動(dòng)’等情況雖然消失，學(xué)業(yè)不可能在短期內(nèi)補(bǔ)足。所以去年高考只能進(jìn)入‘二本’。如今，已經(jīng)正常地在大學(xué)學(xué)習(xí)，與常人沒有任何差別。

病例6某患者病已多年，曾用多種治療，幻聽始終未能消除。但是她自己完全能夠認(rèn)識(shí)到幻聽是病態(tài)，希望能夠獲得治療。對(duì)于家人也好，對(duì)于自己的工作、婚姻等前途，她都十分關(guān)心在意。因?yàn)樵?jīng)試用過各種藥物足量治療未見效果，最后只得單用五氟利多維持目前狀態(tài)。自從換用五氟利多以后，不論記憶也好，理解能力也好，又都恢復(fù)到病前水平；但是，那一點(diǎn)點(diǎn)幻聽仍未消除，患者只能與之‘和平共處’。 

現(xiàn)在，我來談?wù)劸穹至寻Y的‘分型’：

為什么要分型？當(dāng)初，Bleuler專著的書名是“精神分裂癥：一組疾病”。為什么說是‘一組疾病’呢？因?yàn)檎l也沒有把握說，精神分裂癥就一定是單一的一種疾病。為了闡明精神分裂癥的本質(zhì)，學(xué)者們就想通過‘分型’的方法、把病例按主要表現(xiàn)分成幾個(gè)組、進(jìn)行隨訪觀察。從此，精神科醫(yī)生們就習(xí)慣地把精神分裂癥分成四型：青春型、妄想型（又稱‘偏執(zhí)型’）、緊張癥型、和單純型。所謂青春型，是指以思維混亂為主要表現(xiàn)，或可伴有幻覺和行為紊亂的病例；所謂妄想型，是以妄想為主的病例；所謂緊張癥型，是指以四肢僵硬、猶如泥塑木雕般的表現(xiàn)，稱為木僵；所謂單純型，是指緩慢發(fā)病，沒有明顯的幻覺妄想，僅以情感淡漠和意志減退為主要表現(xiàn)的患者。DSM-IV將分型稍作改變：取消了單純型；把青春型改稱為‘紊亂型’，旨在強(qiáng)調(diào)思維紊亂，不強(qiáng)調(diào)青春年輕；保留了妄想型和緊張癥型；把那些不符合紊亂型、妄想型和緊張癥型的病例稱為‘未定型’；另加一‘殘留型’，以便包容那些沒有明顯陽性癥狀、而只有陰性癥狀的慢性病例。我國(guó)的CCMD-3，沿用了原來Kraepelin的分型；但因?yàn)楹芏嗖±龑?shí)在沒有辦法歸納分型，所以再加了一個(gè)混合（未分）型。

通過這一百年的實(shí)踐，應(yīng)該說，分型的問題已經(jīng)有了初步結(jié)論。有的妄想型病例，只有妄想、沒有幻覺；他們的病程似乎比較穩(wěn)定，即使再三復(fù)發(fā)，每次表現(xiàn)仍然相同，只有妄想一種癥狀。而青春型和緊張癥型，就不是如此，這一次發(fā)作是典型的木僵，下一次就改變了表現(xiàn)，出現(xiàn)了青春型那樣的思維紊亂和幻覺。也不知道是什么原因，如今已經(jīng)很少見到緊張癥型病例；因此如今的年輕醫(yī)生連‘木僵’是怎么一回事，都沒有體會(huì)了。青春型，近年也已很少見到。如今比較多見的、是‘既有幻覺、又有妄想’的病人。所以，一般醫(yī)生也就往往寫了個(gè)‘未定型’。至于‘沒有幻覺、只有妄想’的妄想型，與‘既有幻覺、又有妄想’的病例，究竟有沒有本質(zhì)區(qū)別？誰也講不清楚。至于所謂單純型，實(shí)際上只是已經(jīng)渡過急性期，幻覺或妄想已經(jīng)不明顯、只剩下了陰性癥狀的病例；因此QSM-IV已經(jīng)把它廢棄掉了。

由此，我認(rèn)為，與其讓醫(yī)生都寫‘未分型’，還不如干脆廢棄目前的分型方法。我提出一個(gè)比較有實(shí)際意義的分型方案是：把‘沒有幻覺、只有妄想’的妄想型獨(dú)立出來，進(jìn)行隨訪，或許他們與一般的精神分裂癥有所不同，可以隨訪總結(jié)，以期闡明本質(zhì)；也可以將他們與典型的妄想性精神?。ㄆ珗?zhí)狂）進(jìn)行一些比較。

說到這里，必然要提到陽性癥狀與陰性癥狀的問題。精神分裂癥的癥狀多種多樣，美國(guó)的愛菊生（Nancy Andraesen）提出一種歸納分類的方法，把它們分為陽性、陰性兩類。她來中國(guó)講學(xué)時(shí)，我是她的翻譯，與她深入交談過有關(guān)這方面的看法。所以，在這個(gè)方面，應(yīng)該說，我比較有發(fā)言權(quán)。她告訴我，當(dāng)初她提出的分類原則是：凡屬于精神功能的亢進(jìn)或歪曲，就歸為陽性癥狀，例如幻覺、妄想、和怪異行為。凡是精神功能的減退或消失，歸為陰性癥狀，例如情感平淡、興致缺失、意志減退、言語減少和注意不集中。原本她想按照陽性和陰性癥狀、試將精神分裂癥進(jìn)行分類；但是實(shí)際上行不通。通過實(shí)踐、她發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例是混合的，既有陽性癥狀，又有陰性癥狀，不可能把所有精神分裂癥都理想化地按陰性、陽性進(jìn)行分類。特別是，她自己認(rèn)識(shí)到，她所提出的‘陰性癥狀’的涵義還不太明確，發(fā)現(xiàn)它們與抑郁癥的表現(xiàn)、與抗精神病藥的錐外副反應(yīng)，都很難分辨。在她的‘陰性癥狀量表’中列出的內(nèi)容是：

情感淡漠：面部表情無變化，自發(fā)動(dòng)作減少，缺少表情姿勢(shì)，眼神貧乏，缺乏情感反應(yīng)，情感不適切，語音單調(diào)。

言語貧乏：言語語量貧乏，言語內(nèi)容貧乏，言語阻隔中斷，應(yīng)答遲緩。

意愿貧乏：個(gè)人衛(wèi)生差，不能堅(jiān)持工作或?qū)W習(xí)，活力減少。

興致減少：文娛興趣減退，性生活減少，親密關(guān)系減少，與朋友交往減少，與朋友交往減少。

注意減退：對(duì)社會(huì)交往不注意，對(duì)精神檢查不予注意。

她說：“抑郁癥病人也往往可以看到‘面部表情無變化，自發(fā)動(dòng)作減少，缺少表情姿勢(shì)，眼神貧乏，缺乏情感反應(yīng)’，在服用抗精神病藥后，也會(huì)因?yàn)殄F外副反應(yīng)出現(xiàn)這種情況；所以不能簡(jiǎn)單地下結(jié)論說，這些就是‘情感淡漠’。‘言語語量貧乏，言語內(nèi)容貧乏’ 往往可以在很多疾病見到，甚至是在正常人身上，因此不一定就是陰性癥狀。至于‘意愿貧乏、興致減少、注意減退’更沒有特殊性可言”。 所以她早已放棄了按照陽性、陰性癥狀來對(duì)精神分裂癥進(jìn)行分類的努力。她認(rèn)為，陽性、陰性癥狀的概念，只是為了教學(xué)研究方便而進(jìn)行的歸類，并沒有什么特殊的病因或病理依據(jù)。

如今，有些醫(yī)生卻往往熱衷于把精神癥狀分成陽性、陰性，把病人也分成陽性、陰性；就像把細(xì)菌分成格蘭氏陽性、陰性那樣。他們還聽從藥廠的宣傳，強(qiáng)調(diào)說某某藥可以治療陰性癥狀；實(shí)際上，他們正是上了藥廠宣傳的當(dāng)。其實(shí)，細(xì)菌與精神分裂癥的癥狀，完全是兩回事。細(xì)菌可以用格蘭氏染料染色：能夠染上藍(lán)紫色的算作‘格蘭氏陽性’，可以用青霉素把它們殺滅；只能染成淺紅色的，歸稱‘格蘭氏陰性’，青霉素對(duì)之無效，必須用鏈霉素進(jìn)行治療。有的抗菌素既能殺滅陽性、也能殺滅陰性細(xì)菌，就稱之為廣譜抗菌素。但是，精神病的癥狀并不是這么一回事。有些醫(yī)生卻把二者等同了起來，簡(jiǎn)直是侮辱了愛菊生（Nancy Andraesen）的原意?？梢哉f，世界上根本就沒有專門針對(duì)陽性癥狀、或?qū)ｉT針對(duì)陰性癥狀的抗精神病藥。所謂某某藥可以治療陰性癥狀，只是藥廠為了推廣藥品銷路而編造出來的‘神話’。如果真有那么靈驗(yàn)，很多收容慢性精神病人的醫(yī)院早就關(guān)門了！從美國(guó)NIMH的Leucht和Davis等人的研究可以看出，以前所謂‘第二代抗精神病藥對(duì)陰性癥狀特別有效’的說法，已經(jīng)被完全否定了。他們的研究表明：“某種藥物、若對(duì)精神分裂癥有效的話，就對(duì)陽性、陰性癥狀都有效；如若無效，那么對(duì)陽性、陰性癥狀都不行”；以前的“凡是第二代抗精神病藥對(duì)陰性癥狀都有特效”這種看法，是完全不正確的。

從我的臨床實(shí)踐看來，愛菊生（Nancy Andraesen）提出的“陽性、陰性癥狀”概念，對(duì)癥狀分類確實(shí)有一定價(jià)值，但是絕對(duì)不應(yīng)該就此予以濫用。例如，患者在服用抗精神病藥后，往往臉面沒有表情，究竟是‘運(yùn)動(dòng)不能’這種錐外副反應(yīng)呢，還是‘情感平淡’，必須加以鑒別。例如‘興致減少’的表現(xiàn)，往往是抑郁癥的表現(xiàn)，也應(yīng)該與精神分裂癥的陰性癥狀進(jìn)行區(qū)別。至于‘個(gè)人衛(wèi)生差’‘注意不集中’，更沒有特征性。那么，究竟怎樣進(jìn)行鑒別呢？我的看法是：如果真的是‘陰性癥狀’，一般都是家屬發(fā)現(xiàn)的客觀現(xiàn)象，而患者卻對(duì)此沒有自知、往往予以否認(rèn)。如果這些現(xiàn)象是患者自己所認(rèn)識(shí)到、體會(huì)到的，如果它們是患者自己的主訴，那就不是‘陰性癥狀’。

我們可以從本文開頭列舉的病例來進(jìn)行分析：

病例1：既有陽性癥狀如幻覺妄想，又有‘對(duì)家人毫無感情，動(dòng)輒打罵；對(duì)自己學(xué)業(yè)和前途不予關(guān)心，整日無所事事’的陰性癥狀表現(xiàn)。在治療后，陽性癥狀、陰性癥狀，全都消失，恢復(fù)正常。

病例2：主要是陽性癥狀，而陰性癥狀不明顯。治療后，癥狀消失，恢復(fù)正常。

病例3：看來似乎只有陰性癥狀；但是，如果病人不說有無幻聽，誰也不能知道他究竟有沒有陽性癥狀。按一般習(xí)慣，醫(yī)生就會(huì)診斷他為‘單純型’。但是這個(gè)病例經(jīng)過治療后，居然能夠恢復(fù)上學(xué)，說明是原先具有陽性癥狀，只是沒有告訴你。如今消失了，病情好轉(zhuǎn)了。但是，由于病已多年，自知沒有恢復(fù)，陰性癥狀持續(xù)了下來。

病例4：如果患者不說自己曾有過幻聽，醫(yī)生往往也會(huì)把他歸為‘單純型’。實(shí)際上，他已是慢性病例，剩下的都是陰性癥狀。為什么說是陰性癥狀？因?yàn)樗约翰挥X得有問題，而是家屬覺得他對(duì)家人沒有情感，對(duì)任何事情都采取‘無所謂’態(tài)度。

病例5：是典型的、把藥物的副反應(yīng)誤判為陰性癥狀的例子。

病例6：陽性癥狀殘留，而并沒有陰性癥狀。自知力也已經(jīng)恢復(fù)。這種能夠與少量幻聽‘和平共處’的病例，實(shí)際上并不少見。

   其實(shí)，類似病例5那樣的例子還有很多，例如：有一男病人，經(jīng)過利培酮治療，幻覺妄想都已消失，減到每天利培酮1毫克維持，卻訴述一陣陣地出現(xiàn)一種奇怪的情況：眼睛看出來，黑的特別黑、白的特別白，十分刺眼，令人難受，只得閉眼睡覺，睡眠后消失。但是他卻擔(dān)心不知何時(shí)又會(huì)發(fā)生，為之焦慮不安。停用利培酮后，這種情況完全消失，說明它并非精神癥狀，而是藥物副反應(yīng)。另有一女青年，原有的幻覺妄想，經(jīng)利培酮4毫克治療后已經(jīng)消失，但卻出現(xiàn)‘腦子開不動(dòng)’，醫(yī)生認(rèn)為是陰性癥狀，換用利培酮長(zhǎng)效注射劑‘恒德’。注射后，患者感到頭部如若被皮革緊裹一般的感覺，醫(yī)生認(rèn)為是新冒出來的陽性癥狀，繼續(xù)注射。注射4針后，日益嚴(yán)重。乃轉(zhuǎn)請(qǐng)某教授診治，曾經(jīng)考慮是藥物反應(yīng)，但沒有把握，又繼續(xù)注射了4針。結(jié)果讓患者覺得十分難受，感到‘生不如死’；于是找我診治。我發(fā)現(xiàn)患者原有的幻覺妄想早已消失，而且自知充分。乃果斷地停用恒德和利培酮，換以小劑量五氟利多維持，用氟西汀抗抑郁。因?yàn)槔嗤L(zhǎng)效注射劑的排泄十分緩慢，所以直到8個(gè)月后，這種皮革緊裹一般的感覺、才完全消失。事實(shí)證明，凡是經(jīng)過成功治療、原有的癥狀消失之后，患者自己主訴的感受，都是藥物所致副反應(yīng)，萬萬不能誤認(rèn)為是陰性癥狀。