腦血管疾病

在西方國(guó)家中，腦卒中是第三位引起死亡的最常見(jiàn)病因，是引起神經(jīng)功能障礙的第二位最常見(jiàn)病因，僅次于阿爾茨海默病。它的發(fā)病率在近幾十年內(nèi)有所下降，但這種下降趨勢(shì)現(xiàn)在看來(lái)已有所停頓，在成年人中因?yàn)閱适И?dú)立生活能力而被安置在特殊的收容機(jī)構(gòu)的病例中腦血管疾病仍然是最主要的病因。

腦部的血管性損害大多數(shù)是繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓癥。腦血管疾病主要的一些類型有：(1)腦血供不足，由于腦血流短暫的障礙，或罕見(jiàn)地由于高血壓性腦病；(2)腦梗死，由顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈栓塞或血栓形成所造成；(3)腦出血，包括高血壓性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，與先天性腦動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；(4)腦動(dòng)靜脈血管畸形，可以引起占位性病變，腦梗死或腦出血的癥狀。

腦血管疾病的癥狀和體征反映出大腦受損的區(qū)域，并不一定能提示具體有病變的動(dòng)脈。例如，大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞可以引起相似的臨床神經(jīng)異常。不過(guò)，一般說(shuō)來(lái)，腦血管損害的癥狀與動(dòng)脈供應(yīng)的特殊型式都是比較相符的；對(duì)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域型式的了解有助于鑒別腦卒中與其他腦部病變，后者偶爾也能產(chǎn)生急性的癥狀(表174-1)。

準(zhǔn)確的病史資料，包括發(fā)病方式，癥狀持續(xù)的時(shí)間以及腦卒中危險(xiǎn)因素的判明，是診斷腦血管病變的關(guān)鍵(表174-2)。出血性和缺血性腦卒中都是突然發(fā)病，但出血性腦卒中更具災(zāi)難性的急性發(fā)病。腦CT或MRI可以區(qū)分缺血性或出血性腦卒中，可以幫助作出緊急治療的決策。

可以應(yīng)用一些標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試量表來(lái)評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度。例如，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)分別對(duì)意識(shí)，視覺(jué)，外眼肌活動(dòng)，面癱，肢體肌力，共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)，言語(yǔ)及文字15項(xiàng)進(jìn)行0～2或3的評(píng)分。評(píng)分愈高說(shuō)明神經(jīng)障礙愈重；最高的可能得分是42分。

并不是所有的病例都需要進(jìn)行積極的治療，特別當(dāng)后遺的神經(jīng)障礙嚴(yán)重或有其他嚴(yán)重的疾病同時(shí)共存時(shí)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)以支持治療與護(hù)理為重點(diǎn)

缺血性綜合征

缺血性綜合征指腦循環(huán)功能不足引起的各種腦血管病癥。

缺血性綜合征包括短暫缺血性發(fā)作(TIA)與缺血性腦卒中。

在正常情況下，一個(gè)有效的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)保障了大腦能夠獲得充足的血液供應(yīng)：側(cè)支循環(huán)存在于兩側(cè)的椎動(dòng)脈之間，通過(guò)顱底Willis環(huán)在頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈之間建立起溝通，并且在半球水平也有側(cè)支循環(huán)存在。先天性血管發(fā)育畸形或后天的動(dòng)脈粥樣硬化都能阻斷顱內(nèi)或顱外的動(dòng)脈血流，妨礙側(cè)支循環(huán)，造成腦缺血與繼發(fā)的神經(jīng)癥狀。如果血液供應(yīng)能迅速恢復(fù)，腦組織可以復(fù)原，腦缺血癥狀也可消失，但如果腦缺血持續(xù)超過(guò)1小時(shí)，則會(huì)發(fā)生腦梗死，引起永久性腦損害?！?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化或其他疾病(如動(dòng)脈炎，風(fēng)濕性心臟病)引起的血栓或栓子通常造成缺血性動(dòng)脈阻塞。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是大多數(shù)血栓的基礎(chǔ)，可以累及任何主要的大腦動(dòng)脈(圖174-1)。大的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊通常累及頸總動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的起始部位，但頸總動(dòng)脈在頸部的分叉處是最常產(chǎn)生栓子的部位，造成缺血性腦卒中。顱內(nèi)的血栓形成可以發(fā)生在顱底某一大動(dòng)脈內(nèi)，或在深穿通支動(dòng)脈內(nèi)，或在一個(gè)小的皮層分支動(dòng)脈內(nèi)，但血栓形成最為常見(jiàn)的部位是在大腦中動(dòng)脈的主干及其分支動(dòng)脈內(nèi)。顱內(nèi)的頸動(dòng)脈虹吸部以及就位于大腦后動(dòng)脈起源近端的基底動(dòng)脈也常被累及。是否會(huì)發(fā)生缺血和/或梗死取決于側(cè)支循環(huán)的代償效率；例如，同時(shí)存在的雙側(cè)椎動(dòng)脈的狹窄可以妨礙側(cè)支循環(huán)，加強(qiáng)頸動(dòng)脈病變的缺血影響。

較少見(jiàn)地，血管性炎癥也能引起血栓形成性阻塞，后者可繼發(fā)于急性或慢性腦膜炎，結(jié)締組織血管性疾病或梅毒。

造成腦栓塞的栓子可以暫時(shí)或永久地存留于腦動(dòng)脈系統(tǒng)的任何一處。栓子通常來(lái)自顱外血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，或病損心臟內(nèi)的血栓，特別是細(xì)菌性或消耗性心內(nèi)膜炎中心瓣膜上的贅生物，來(lái)自心房顫動(dòng)或心肌梗死后的附壁血栓，或來(lái)自開胸手術(shù)后的血塊。罕見(jiàn)地，有脂肪栓子(來(lái)自長(zhǎng)骨骨折)，空氣栓子(見(jiàn)于潛水病)，或靜脈血塊栓子由右心通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心(反常性栓子)。腦栓塞的栓子也可能來(lái)自主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化病變。栓子可自發(fā)發(fā)生，或是被有創(chuàng)性心血管操作(如在主動(dòng)脈弓導(dǎo)管插入后)所撞落。

生理性血供不足是引起腦缺血與腦梗死比較少見(jiàn)的原因。腦血流灌注不足可以單獨(dú)發(fā)生，或附加在業(yè)已存在的血管部分性阻塞之上。腦灌流的降低可以由許多過(guò)程造成。嚴(yán)重貧血或一氧化碳中毒(使血液攜帶氧的能力下降)，與嚴(yán)重的血紅細(xì)胞增多癥(使血液粘度增加)都能帶來(lái)腦血管方面的問(wèn)題。通常，只有當(dāng)動(dòng)脈血壓發(fā)生顯著并持久的下降時(shí)才會(huì)引起局部腦血流嚴(yán)重的障礙，但是如有動(dòng)脈疾病或血氧過(guò)低存在，則并不嚴(yán)重的血壓降低也有可能引起缺血與梗死?！　　　?/p>

擬交感神經(jīng)性藥物(如可卡因，苯丙胺)的使用可以引起腦缺血，可能是通過(guò)血管炎的機(jī)制。早年應(yīng)用的口服避孕藥可伴發(fā)缺血性腦卒中，當(dāng)前使用的低劑量避孕藥伴發(fā)缺血性腦卒中的機(jī)會(huì)較低。在很罕見(jiàn)的情況下，頸椎的骨贅突出可引起椎動(dòng)脈的壓迫。