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第二章 急性缺血性卒中靜脈溶栓僅僅有綠色通道就行嗎？是簡單易行嗎？
靜脈溶栓的成功 代表著靜脈溶栓后既不能出現(xiàn)大出血，也不能出現(xiàn)癥狀加重（包括溶栓后再閉塞、栓子崩解、進展性卒中）。 靜脈溶栓后癥狀性腦出血 靜脈溶栓過程中栓子崩解 靜脈溶栓過程中栓子崩解 靜脈溶栓后再閉塞 溶栓后 靜脈溶栓后進展性卒中 急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評估，需要豐富的臨床經(jīng)驗，在很短的時間內(nèi)，僅憑臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱CT檢查，要確定： 1.患者的梗死部位； 2.堵塞的責任血管為主干還是分支； 3.發(fā)病前的基礎(chǔ)腦血管情況； 4.Willis環(huán)情況； 5.需要評估患者微循環(huán)狀況； 6.腦血管再通后腦細胞氧的攝取能力及腦靜脈情況； 7.多模式核磁評估患者再栓塞可能； 8.并推測患者腦梗的發(fā)病機制： 8.1動脈硬化所致的動脈到動脈栓塞？ 8.2心源性栓塞？ 8.3血管壁原位血栓形成？等等 同時還要評估溶栓過程中出現(xiàn)風險的可能性： 1.全身各個系統(tǒng)大出血風險； 2.溶栓過程中栓子崩解再栓塞； 3.溶不開臨床癥狀繼續(xù)加重； 4.溶栓后再閉塞 5.溶不開惡性腦水腫； 6.喉頭水腫等過敏性休克； 7.突發(fā)呼吸心跳驟停的風險，評估患者溶栓前心肺功能等其他內(nèi)臟基礎(chǔ)條件； 8.血栓的性質(zhì)（如血栓大小、致密度，發(fā)生在血管的近端還是遠端、是原位血栓還是栓塞、血栓新舊等） 權(quán)衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時間，進行全面的分析，需要很強的神經(jīng)科功底及一旦出現(xiàn)意外應急搶救能力！ 一、急性缺血性卒中靜脈溶栓患者的篩選需要豐富的經(jīng)驗 （一）患者的梗死部位 內(nèi)囊后肢梗死 腦橋腹側(cè)梗死 腦橋腹側(cè)梗死 基底動脈尖梗死 基底動脈尖梗死
（二）堵塞的責任血管為主干還是分支 大腦中動脈閉塞-皮層梗死
大腦中動脈狹窄-穿支梗死
腦血管基礎(chǔ)條件差，既有急性血管病變，也可有陳舊性血管病變。一旦梗死發(fā)生時代償不佳，半暗帶存活時間短。
多發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘
PWI大片低灌注
（三）發(fā)病前的基礎(chǔ)腦血管情況 溶栓前評估患者的側(cè)支循環(huán)情況：大腦中動脈主干正常，皮層支稀疏
溶栓前評估患者的側(cè)支循環(huán)情況：大腦中動脈主干狹窄，皮層支稀疏
（四）Willis環(huán)情況 Willis環(huán)完整/不完整
（五）需要評估患者微循環(huán)狀況 腦微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最末梢的部分，又是臟器的組成部分，是指血液由微動脈流經(jīng)廣泛的毛細血管網(wǎng)，再匯合流入靜脈的循環(huán)。
微循環(huán)障礙是血液理化性質(zhì)的改變，使管腔狹窄，血液流速或減慢或血栓形成，使局部組織缺血缺氧甚至壞死，引起一系列臨床癥狀。正常情況下，微循環(huán)血流量與人體組織、器官代謝水平適應，使人體內(nèi)各器官生理功能得以正常運行。人的毛細血管極細極長，其中的血液流速極慢，每秒只能流動0.41毫米。
（六）腦血管再通后腦細胞氧的攝取能力及腦靜脈情況 多發(fā)腔梗灶
（七）多模式核磁評估患者再栓塞可能 不同時間窗DWI/FLAIR/T2
下肢靜脈血栓
（八）推測患者腦梗死的發(fā)病機制 大動脈粥樣硬化所致動脈-動脈栓塞
心源性梗死
心臟附壁血栓
二、靜脈溶栓過程中出現(xiàn)風險的可能性 （一）全身各個系統(tǒng)大出血風險
溶栓后出血
患者溶栓腦出血以外的各種出血情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)牙齦出血的發(fā)生率最高，這可能牙齦炎有關(guān)。 （二）靜脈溶栓過程中栓子崩解再栓塞 溶栓過程中：
頸內(nèi)動脈系統(tǒng)栓子崩解
椎基底動脈系統(tǒng)栓子崩解
靜脈溶栓過程中栓子崩解至穿支血管
靜脈溶栓過程中栓子崩解至穿支血管 內(nèi)囊后肢病變
靜脈溶栓過程中栓子崩解至皮層血管 皮層多發(fā)梗死
靜脈溶栓過程中栓子崩解至大主干血管 大腦中動脈供血區(qū)梗死
（三）溶不開臨床癥狀繼續(xù)加重 溶栓前
溶栓后
（四）溶栓后再閉塞 溶不開臨床癥狀繼續(xù)加重 溶栓后頭MRI提示右側(cè)額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。
溶栓后頭MRA提示右側(cè)大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄。
溶栓后繼續(xù)加重再閉塞頭MRI提示右側(cè)額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。
溶栓后再閉塞頭MRA提示右側(cè)大腦中動脈水平段及分支未見顯影。
（五）溶不開惡性腦水腫 溶栓后頭MRI提示右側(cè)額顳頂枕及島葉大片狀異常信號，考慮急性腦梗死；少許腦白質(zhì)脫髓鞘改變；腦萎縮。
發(fā)生急性缺血性卒中后，會導致血腦屏障破壞，一旦溶栓后血管不通，出現(xiàn)急性腦水腫。惡性腦水腫的發(fā)生，與血腦屏障的破壞及纖溶狀態(tài)的血液有關(guān)。
顱內(nèi)主干大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈）不通，溶栓后仍可出現(xiàn)一側(cè)半球該血管供血區(qū)域的大面積腦梗死，患者會在短時間內(nèi)迅速死亡。
（五）喉頭水腫等過敏性休克 溶栓數(shù)據(jù)分析——溶栓各類過敏
口舌水腫
（七）突發(fā)呼吸心跳驟停的風險，評估患者溶栓前心肺功能等其他內(nèi)臟基礎(chǔ)條件 溶栓前降糖治療的注意事項 溶栓前評估：
靜脈溶栓過程中對患者血壓的控制 靜脈溶栓過程中，應注意血壓變異及降壓幅度。
對于大主干慢性閉塞患者突發(fā)急性缺血性腦血管病，溶栓過程中要緩慢降壓，防止低灌注導致腦梗死加重的出現(xiàn)，減少后遺癥發(fā)生。對于此類患者要兼顧側(cè)支循環(huán)（Willis環(huán)及皮層血管）及血流動力學，溶栓過程中降壓要緩，血壓的變異性及降壓幅度。
（八）血栓性質(zhì) 血栓性質(zhì)
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