健康是老年人

普遍關(guān)心的話題

在今年的

「中國(guó)醫(yī)師節(jié)」到來(lái)之際

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

附屬梨園醫(yī)院

聯(lián)合湖北廣播電視臺(tái)

公共新聞?lì)l道

《科普大講堂》欄目

推出6期特別節(jié)目

把優(yōu)質(zhì)的健康科普

送到老年人身邊

今天我們來(lái)關(guān)注

心源性卒中

大腦和心臟

是人體最重要的兩個(gè)器官

一個(gè)類似于電腦的

中央處理器CPU

一個(gè)是人體發(fā)動(dòng)機(jī)

缺一不可

此外

兩個(gè)器官都對(duì)缺血缺氧極其敏感

大腦缺血導(dǎo)致缺血性腦卒中

心肌缺血導(dǎo)致急性心肌梗死

均為猝死的最常見(jiàn)原因

臨床上

很大一部分腦卒中

由心源性因素引起

這部分患者在臨床表現(xiàn)上

具有其獨(dú)特之處

如何從臨床線索中抽絲剝繭

正確定位

進(jìn)而找出“真兇”？

心源性卒中急性發(fā)作時(shí)

如何緊急處理？

怎么治療？

本期專家

張勇華

心源性卒中

心臟疾病引發(fā)的卒中

腦卒中，民間俗稱腦中風(fēng)

心源性卒中是指

心臟疾病引發(fā)的卒中

又稱心源性栓塞性卒中

是指來(lái)自心臟

和主動(dòng)脈弓的栓子

通過(guò)循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞

引起相應(yīng)腦功能障礙的

臨床綜合征

與其他病因所致的

缺血性卒中相比

心源性卒中的病因更復(fù)雜

病情程度相對(duì)更重

預(yù)后更差，復(fù)發(fā)率更高

全球死亡率最高的三大疾病為腦卒中、惡性腫瘤、心臟病。腦卒中的“四高”包括發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。

全球每年新增約1500萬(wàn)卒中的人群，其中約500萬(wàn)人死亡。美國(guó)每年有80萬(wàn)卒中人群，卒中占所有死亡人群的1/18。而在中國(guó)，卒中發(fā)病率約為120-180/10萬(wàn)，死亡率約為60-120/10萬(wàn)。

在《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》中指出，中國(guó)心腦血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病的現(xiàn)患病人數(shù)為3.3億：其中腦卒中1300萬(wàn)，冠心病1139萬(wàn)，這也是中國(guó)腦血管病的診療現(xiàn)狀。

近些年，心源性卒中被特別重視，多與嚴(yán)重心臟疾病相關(guān)，如心力衰竭、心房顫動(dòng)、室壁瘤等均可產(chǎn)生心腔內(nèi)血栓，血栓有可能脫落而栓塞在腦血管內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)腦動(dòng)脈栓塞，腦栓塞一旦發(fā)生，會(huì)引起大片腦組織梗死，這種情況預(yù)后較差，致殘率、致死率很高，嚴(yán)重威脅人民群眾的身體健康。

心源性卒中是怎樣發(fā)生的？

心源性栓子脫落，栓塞相應(yīng)腦動(dòng)脈造成的缺血性卒中。其在全部缺血性卒中中占14%~30%，占所有缺血性卒中25%的隱源性卒中（即不明原因引起的卒中），其機(jī)制也推測(cè)為心源性栓塞所致為主。

心臟是一個(gè)空腔器官，有兩個(gè)心房和兩個(gè)心室。如果在心臟收縮過(guò)程中，心臟中的因病理原因形成血液凝固，這種血凝塊就是血栓。

心腔內(nèi)的血栓一旦發(fā)生脫落，可以順著血液循環(huán)的方向流到其它重要的內(nèi)臟器官，絕大多數(shù)會(huì)流到腦血管，引發(fā)腦血管栓塞，進(jìn)而發(fā)生卒中事件，可能導(dǎo)致偏癱、偏盲、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙甚至死亡。

心源性卒中的病理機(jī)制主要有：

? 血流緩慢導(dǎo)致心腔（特別是各種病因造成心腔擴(kuò)大、心房規(guī)律收縮功能喪失、左心室室壁瘤等）內(nèi)血栓形成并脫落；

? 異常瓣膜表面的附著物（退行性變瓣膜表面的鈣化物、感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜表面的血栓等）脫落；

? 體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血栓經(jīng)異常心房間通道（房間隔缺損或未閉的卵圓孔）進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)造成栓塞（即'矛盾栓塞'）。

心源性卒中有哪些病因？

心源性卒中的病因包括：

? 心房顫動(dòng)

? 心力衰竭

? 急性冠脈綜合征

? 卵圓孔未閉

? 主動(dòng)脈弓粥樣硬化

? 風(fēng)濕性心臟病

? 人工心臟瓣膜

? 感染性心內(nèi)膜炎

? 擴(kuò)張性心肌病

? 心臟黏液瘤

房顫為什么會(huì)引起

心源性卒中？

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的引發(fā)心源性卒中的原因。

在中國(guó)，30歲以上的房顫患病率約為0.65％，80-89歲的患病率約為7.5％。

心房顫動(dòng)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加近5倍，其中在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約為5%，是無(wú)心房顫動(dòng)患者的2-7倍；而瓣膜病心房顫動(dòng)卒中發(fā)生率則是無(wú)心房顫動(dòng)患者的17倍。

卒中發(fā)病機(jī)制為左心耳血栓導(dǎo)致的栓塞，現(xiàn)在認(rèn)為左心耳血栓是心房顫動(dòng)所致栓塞的主要來(lái)源。

房顫患者要注意：

因?yàn)樾姆坎珓?dòng)的節(jié)律紊亂時(shí)，心臟跳動(dòng)極不規(guī)整，血液在心腔內(nèi)流速變慢，形成湍流樣改變，血液呈高凝狀態(tài)，易于形成血栓，因此房顫患者必須進(jìn)行抗凝治療，防止心源性卒中的發(fā)生。

另外，嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，心臟的有效收縮功能減低，也容易形成微栓子，導(dǎo)致腦栓塞發(fā)生。心力衰竭引起卒中的發(fā)生可能涉及多個(gè)機(jī)制，包括高凝狀態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)減弱及心律失常（如心房顫動(dòng)） ，促進(jìn)心腔 （尤其是左心室） 內(nèi)栓子形成；另一方面，LVEF減少亦可造成低心輸出相關(guān)的腦低灌注和腦血流自身調(diào)節(jié)能力的下降。

心力衰竭患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，尤其在心力衰竭確診30d內(nèi)可高達(dá)17.4倍。

心源性卒中可能有哪些癥狀？

心源性卒中可能出現(xiàn)突發(fā)性暈厥 、抽搐、昏迷、精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性腦癥狀等。

各種心臟病合并栓子引起腦栓塞心源性栓子約50%進(jìn)人腦動(dòng)脈，70%~80%的腦栓塞發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。

因頸動(dòng)脈直接起始于主動(dòng)脈弓和無(wú)名動(dòng)脈，每側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈每分鐘血流量300~350ml，大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)；椎動(dòng)脈起于鎖骨下動(dòng)脈，每側(cè)椎動(dòng)脈每分鐘血流量100~150ml。

血栓性栓子阻塞動(dòng)脈導(dǎo)致供血區(qū)缺血和腦梗死，栓子如在短時(shí)間內(nèi)溶解和動(dòng)脈再通， 腦功能可隨之恢復(fù)，若再通較晚可造成出血性梗死。臨床上大多數(shù)出血性腦梗死是由腦栓塞引起。

心源性卒中的特點(diǎn)

? 好發(fā)于患有心臟病的老年人群，尤其是存在房顫病史的人群；

? 起病較快，一起病就可達(dá)到疾病的高峰；

? 血栓通常是栓塞在較大的血管中，比如大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等，可造成大面積腦梗。而別的類型的腦卒中，栓子一般栓塞在大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的分支。

出現(xiàn)以下7個(gè)方面現(xiàn)象時(shí)

應(yīng)考慮心源性卒中：

? 突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、本次為嚴(yán)重的首發(fā)卒中。

? 年長(zhǎng)患者發(fā)生嚴(yán)重卒中[NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表）≥10；年齡 ≥70歲]。

? 既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞：

① 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)；

② 時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）。

? 其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 。

? 梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死。

? 急診第一次CT顯示MCA（大腦中動(dòng)脈）高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）。

? 閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）。

突發(fā)心源性卒中

如何急救？

腦卒中急救的原則只有一個(gè)字：快！

1

病人突發(fā)腦卒中時(shí)，不要過(guò)分緊張、切忌慌亂，應(yīng)托住其頭部和雙肩保持頭部不受震動(dòng)，另一人托住其臀部或腿部，同時(shí)將其抬起，將病人輕輕安放在床上，將其頭部略抬高并稍向后傾。

2

病人如嘔吐，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息。

解開(kāi)病人衣領(lǐng)，如帶有假牙應(yīng)取出，防止舌后墜，確保氣道通暢。

3

當(dāng)病人神志清醒時(shí)，應(yīng)盡量予以安慰，有條件者可給病人吸氧，這常能使其減輕緊張、焦慮和恐懼。

保持病人安靜，絕對(duì)臥床休息，不能隨意將病人攙扶起、走動(dòng)等，因?yàn)槿魏味嘤嗟幕顒?dòng)都將使病情加重。

4

當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)不清時(shí)，一定要克制感情，切勿企圖弄醒病人而高聲喊叫，更不能猛烈搖動(dòng)病人，否則只會(huì)使病情迅速惡化。

5

有條件者，應(yīng)給病人測(cè)量血壓。

在病情不明時(shí)，切勿亂服藥，尤其不能隨意使用降壓藥、活血藥和安宮牛黃丸等。

發(fā)生腦卒中時(shí)，病人的血壓大多較平時(shí)明顯升高，這常是人體的代償反應(yīng)，此時(shí)不應(yīng)用降壓藥，如果用藥使血壓降得過(guò)低則會(huì)進(jìn)一步加重病情。

當(dāng)血壓極度升高，如收縮壓達(dá)180—200mmHg以上者，可給病人服用平時(shí)服用的降壓藥，也可等急救醫(yī)生前來(lái)處理。

6

應(yīng)盡快撥打“120或999”叫救護(hù)車，先簡(jiǎn)要說(shuō)清病情，以便調(diào)度員安排出診醫(yī)生和措施。

再說(shuō)清病人地址，提供距發(fā)病地點(diǎn)最近的最易找到的明顯標(biāo)志或公共車站，并派專人接救護(hù)車，還應(yīng)將發(fā)病地和聯(lián)系人的電話號(hào)碼告知調(diào)度員，以便隨時(shí)聯(lián)系。

7

將病人送往最近的具備搶救腦卒中能力的醫(yī)院。

病情危重者，最好直接到能24小時(shí)做急診CT檢查、設(shè)有“卒中單元”病房且能做急診開(kāi)顱手術(shù)的醫(yī)院。

如先送達(dá)一般診所再轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，將會(huì)延誤時(shí)機(jī)、折騰病人使病情惡化。

8

轉(zhuǎn)送病人時(shí)，應(yīng)該用擔(dān)架平臥搬抬，如需下樓時(shí)，應(yīng)將病人保持頭高腳低位。

在救護(hù)車上，應(yīng)輕輕抱住病人的頭部或上身以減低因顛簸造成的震動(dòng)。

心源性卒中如何治療？

一般治療

監(jiān)測(cè)并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等。

密切觀察患者心功能和血壓的變化，對(duì)伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮心源性卒中可能，推薦盡早進(jìn)行心臟超聲、心電監(jiān)護(hù)等檢查。

靜脈溶栓

針對(duì)多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的心源性卒中患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對(duì)禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓。

對(duì)于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療。

對(duì)于使用新型口服抗凝劑治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常。

對(duì)于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑依達(dá)賽珠單抗處理后，考慮行靜脈溶栓治療。

對(duì)于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動(dòng)脈造影）過(guò)程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險(xiǎn)后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療。

感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療。

血管內(nèi)介入治療

多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓?血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時(shí)）直接MT。

MT主要針對(duì)距最后正常時(shí)間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級(jí)2b/3級(jí)的再灌注。

動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對(duì)急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療。

抗血小板和抗凝治療

針對(duì)不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。

口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT。

替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。

基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜?。?，治療啟動(dòng)或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險(xiǎn)高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開(kāi)始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)。

他汀類藥物治療

他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動(dòng)治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。