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【摘要】 目的 探討進(jìn)展性卒中與微栓子、腦血流動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系。方法 240例急性腦梗死患者，進(jìn)展組116例，對(duì)照組124例。應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)兩組患者入院時(shí)的腦血流，并檢測(cè)入院時(shí)，入院后第1、3、7天的微栓子陽(yáng)性率及數(shù)量，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 進(jìn)展性卒中患者的腦血流異常率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）；進(jìn)展性卒中患者入院時(shí)微栓子陽(yáng)性率及數(shù)量均高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行微栓子、腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)可以預(yù)測(cè)缺血性卒中的進(jìn)展。 【關(guān)鍵詞】進(jìn)展性卒中；微栓子檢測(cè)；腦血流動(dòng)力學(xué) 中圖分類號(hào)：R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-351X(2012) The study on stroke in progression and detecting mcroembolic signals, cerebrovascular hemodynamic ZENG Qing-hong, ZHUANG Ai-xia, SUN De-jin, JIANG Jian-dong, FENG Shou-qin. Department of Neurology, The Second People,s Hospital of Lianyungang, Jiangsu 222006, China Corresponding author: JIANG Jian-dong 【Abstract】 Objective To investigate the relationship between stroke in progression and microemboli monitoring，cerebrovascular hemodynamic. Methods The study included 240 patients in acute cerebral infarctions. Among of them, 116 patients were divided into progression group and the other 124 patients were control group. All the 作者單位：222006江蘇,連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科(曾慶宏,莊愛霞,孫德錦,姜建東), 神經(jīng)電生理科（馮壽琴） 通信作者：姜建東 Email:jjd57@vip.sina.com patients were detected blood flow rate when they were in hospital using TCD. The frequency and the number of microemboli were also detected after 0,1,3,7 day. Results It is significant in cerebrovascular hemodynamic of the patients in the progression group than that of control group（P<0.01）. The frequency and the number of microemboli of the patients in progression group were higher than those of the control group（P<0.01）when they were in hospital. Conclusion Detecting mcroembolic signals and cerebrovascular hemodynamic of the patients in acute cerebral infarctions by TCD can forecast progression of stroke. 【Key words】 Stroke in progression；Microemboli monitoring；Cerebrovascular hemodynamic 進(jìn)展性卒中(stroke in progression，SIP)是指在發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)行性加重的卒中[1]，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道缺血性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生率為22％～40％[ 2-5 ]。由于它致殘率、死亡率均比一般卒中高，屬難治性腦血管疾病。本研究通過對(duì)SIP患者進(jìn)行微栓子及腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，旨在尋找缺血性卒中進(jìn)展的相關(guān)因素，達(dá)到預(yù)防卒中進(jìn)展的目的。 對(duì)象與方法 一．一般臨床資料 2009年01月至2011年10月間我科住院的腦梗死患者240例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的血栓性腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭顱MRI+DWI（核磁共振+彌散）證實(shí)為急性期腦梗死，初次發(fā)作，發(fā)病時(shí)間≤24小時(shí)。分為兩組：①對(duì)照組：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)到高峰，不再進(jìn)展；②進(jìn)展組：雖經(jīng)常規(guī)治療，發(fā)病后6小時(shí)至7天內(nèi)癥狀仍進(jìn)行性加重，中國(guó)卒中量表（china stroke scale,CSS）評(píng)分增加≥8分或癱瘓肢體肌力下降≥2級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦血管??；(2)重型腦梗死；(3)有嚴(yán)重心、腎、肺疾病及意識(shí)障礙；(4)不能配合檢查；(5)病情進(jìn)展后頭顱CT復(fù)查為梗死后出血；(6)無良好的超聲通透窗口，不能顯示清晰的血流頻譜。其中進(jìn)展組116例，男76例，女40例，年齡40～82歲，平均（68.1±11.5）歲；對(duì)照組124例，男83例，女41例，年齡38～81歲，平均（67.2±10.7）歲。上述兩組資料在年齡、性別方面經(jīng)檢驗(yàn)具有可比性。 二．微栓子與腦血流動(dòng)力學(xué)方法 1.TCD微栓子監(jiān)測(cè) 患者安靜仰臥在床上，應(yīng)用2MHz探頭在患者兩側(cè)顳窗同步探測(cè)左右大腦中動(dòng)脈雙側(cè)頻譜，取樣深度45～55mm,待獲得雙側(cè)大腦中動(dòng)脈最佳血流信號(hào)后，用固定架固定探頭。于入院時(shí)，入院后第1、3、7天進(jìn)行四次TCD檢查，每次均連續(xù)監(jiān)測(cè)30分鐘，記錄微栓子的數(shù)目及陽(yáng)性率。每次監(jiān)測(cè)深度及角度固定，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生操作。 2.TCD腦血流檢測(cè) 于入院時(shí)進(jìn)行TCD檢測(cè)各支腦動(dòng)脈（包括雙大腦前動(dòng)脈、雙大腦中動(dòng)脈、雙椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈）血流速度。檢測(cè)腦動(dòng)脈的指標(biāo)為：收縮期峰值（Vs）、舒張末峰值（Vd）、平均峰值（Vm）、脈動(dòng)指數(shù)（PI），并記錄頻譜變化，以Vm增高或者降低為異常率陽(yáng)性，正常范圍為陰性。 3.頭顱MRI及彩超檢查: 所有患者入院后即行頭顱MRI+DWI及頸動(dòng)脈彩超檢查。 4.TCD監(jiān)測(cè)微栓子診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第九屆國(guó)際腦血液動(dòng)力學(xué)會(huì)議組委會(huì)提出的TCD監(jiān)測(cè)微栓子標(biāo)準(zhǔn)，栓子信號(hào)特征包括：①多數(shù)信號(hào)具有特征性的聲音改變，可表現(xiàn)為“劈啪音”、“鳥鳴聲”或“呻吟聲”；②多數(shù)呈單向性信號(hào)，且與多普勒頻譜方向一致；③持續(xù)時(shí)間很短,在300 ms內(nèi)；④信號(hào)強(qiáng)度一般高于背景信號(hào)至少3dB以上。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均用 x±s表示，進(jìn)行多因素方差分析、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、單獨(dú)樣本t檢驗(yàn)以及線性分析統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié) 果 1.兩組急性腦梗死患者危險(xiǎn)因素比較（表1）  注：以上相關(guān)因素經(jīng)X2檢驗(yàn)，除入院后血壓升高、基底節(jié)及半卵圓區(qū)梗死、<50％頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄三因素外均與卒中進(jìn)展有關(guān)（P<0.05-0.01）。 2.進(jìn)展性腦梗死組與對(duì)照組腦血流異常率的比較（表2）  注：與對(duì)照組比較P<0.01。 3.進(jìn)展性腦梗死組與對(duì)照組微栓子陽(yáng)性率比較(例，％ 表3)  注：與對(duì)照組比較△P<0.01。同組比較：進(jìn)展組入院時(shí)與入院后第1天比較無意義，與第3天比較* P<0.01，與第7天比較# P<0.01；對(duì)照組入院時(shí)與入院后第1天比較無意義，與第3天比較▲P<0.05，與第7天比較# P<0.01；兩組微栓子陽(yáng)性率均在入院后呈降低趨勢(shì)。 4.進(jìn)展性腦梗死組與對(duì)照組微栓子數(shù)目比較（個(gè)，x±s 表4）  注：與對(duì)照組比較ΔP<0.01。同組比較：進(jìn)展組入院時(shí)與入院后第1天比較無意義，與第3天比較* P<0.01，與第7天比較# P<0.01；對(duì)照組入院時(shí)與入院后第1天比較無意義，與第3天比較▲P<0.05，與第7天比較# P<0.01；兩組微栓子數(shù)目均在入院后呈減少趨勢(shì)。 討 論 目前多數(shù)人認(rèn)為缺血性腦卒中的進(jìn)展與年齡、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、高血壓病史、糖尿病史、梗死部位、發(fā)熱、感染、纖維蛋白原升高等常見因素有關(guān)[1-3,5]。還有人認(rèn)為與同型半胱氨酸、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體等因素有關(guān)[6-8]。通過對(duì)兩組患者的單因素分析，結(jié)果與上述研究基本一致。所以進(jìn)展性卒中的原因是多方面的，主要發(fā)病機(jī)制為：①責(zé)任動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，使原腦缺血區(qū)域擴(kuò)大；②梗死區(qū)域腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度；③患者的一般狀態(tài)包括心肺功能、水、電解質(zhì)或酸堿平衡改變以及全身感染均干擾腦代謝導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。 腦血管血流速度的快與慢都提示血管的病變，狹窄處局部血流速度增高，而狹窄遠(yuǎn)端的血流速度反而降低，這種血流動(dòng)力學(xué)的改變是缺血性腦血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。穆玉明等認(rèn)為通過測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)，能對(duì)缺血性腦血管病進(jìn)行早期診斷和預(yù)測(cè)[9]。進(jìn)展組腦血管血流速度異常率高于對(duì)照組，說明急性腦梗死后腦血管血流速度的廣泛異?？赡茴A(yù)測(cè)缺血性卒中的進(jìn)展，原因是廣泛的顱內(nèi)外血管病變，影響了大腦有效的側(cè)支循環(huán)的建立以及血管自發(fā)的再通率，導(dǎo)致缺血半暗帶的不可逆損傷[10]。 頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是缺血性腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[11]。Rourke等[12]也認(rèn)為，不穩(wěn)定型斑塊破裂是患者發(fā)生卒中進(jìn)展及致死的重要原因。微栓子主要來源于這種不穩(wěn)定斑塊的脫落 [13-14]，還有一部分來源于心臟[15]。以往研究表明，急性期腦梗死微栓子檢測(cè)率從5％-80％不等[13,16-18]，距離發(fā)病時(shí)間越近，檢出率越高[19-20]。本研究?jī)山M急性期腦梗死患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)微栓子的檢測(cè)率最高，一周之內(nèi)逐漸降低，與相關(guān)研究一致[21]。進(jìn)展組入院時(shí)微栓子陽(yáng)性率及數(shù)目明顯高于對(duì)照組，說明微栓子監(jiān)測(cè)可能預(yù)測(cè)缺血性卒中的進(jìn)展。微栓子導(dǎo)致缺血性卒中進(jìn)展的機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：①微栓子進(jìn)一步加重原本狹窄的管腔，使局部血流量進(jìn)一步減少，血栓灶逐漸增大 [22]；②微栓子的不斷脫落，導(dǎo)致梗死區(qū)周邊微小血管閉塞，側(cè)支循環(huán)血流不足，加重缺血半暗帶；③大的微栓子造成動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞的再次發(fā)生。Levi的研究表明，如果每小時(shí)檢測(cè)出大于50個(gè)微栓子的患者發(fā)生再梗死幾率高達(dá)77％[23]。本組僅有1例進(jìn)展組患者監(jiān)測(cè)半小時(shí)微栓子數(shù)目大于10個(gè)，卒中進(jìn)展后復(fù)查頭顱MRI+DWI可見原發(fā)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)新鮮腔隙性梗死灶，考慮再發(fā)梗死。因本組樣本量少，再梗死幾率需要大的樣本進(jìn)一步證實(shí)。 兩組患者微栓子陽(yáng)性率及微栓子數(shù)目均在入院時(shí)最高，1周內(nèi)呈逐漸降低趨勢(shì)。其中入院時(shí)與入院后第1天比較無意義，與第3天、第7天比較有差異意義，說明急性腦梗死后，加劇了微栓子的脫落，故急性缺血性腦卒中監(jiān)測(cè)微栓子的時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病3天內(nèi)。進(jìn)展組入院時(shí)、入院后第1天的微栓子陽(yáng)性率及微栓子數(shù)目與對(duì)照組比較有意義，而入院后第3天、第7天比較無意義，表明缺血性卒中的進(jìn)展多數(shù)發(fā)生在發(fā)病3天內(nèi)，與相關(guān)研究一致[24-25]。同時(shí)，微栓子陽(yáng)性率增高及數(shù)目增多也反映出頸動(dòng)脈斑塊及心臟栓子的不穩(wěn)定性，結(jié)合頸動(dòng)脈彩超、既往心臟病史、心電圖表現(xiàn)等相關(guān)檢查有助于了解腦梗死的發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的治療方案，動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞的可以通過穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊來防治缺血性卒中的進(jìn)展；對(duì)于來源于心臟的栓子可以進(jìn)行抗凝來預(yù)防缺血性卒中的進(jìn)展。 參 考 文 獻(xiàn) [1] Gautier JC. 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