腸造瘺術(shù)被認(rèn)為是基本的外科手術(shù)之一，是指通過手術(shù)方式造成的腸道在腹壁上的開口，有著悠久而多彩的歷史。

作為治療腸梗阻的一種方法，造瘺手術(shù)可以追溯到 18 世紀(jì)后期。

造瘺口的英文為「stoma」，來源于古希臘語的 mouth。在植物學(xué)上，它可以指代葉子表面的氣孔；在動(dòng)物學(xué)或解剖學(xué)上代表嘴巴或者嘴巴一樣的結(jié)構(gòu)。

而在外科學(xué)上，stoma 指代管腔結(jié)構(gòu)的人造開口，即造瘺口。

造口的目的中，轉(zhuǎn)流性造口是其中之一。

本次僅就轉(zhuǎn)流性腸造瘺進(jìn)行總結(jié)。

轉(zhuǎn)流性腸造瘺是為腸內(nèi)容物提供轉(zhuǎn)流的造口，多應(yīng)用于以下幾種情況：遠(yuǎn)端腸道被完全切除，確診或疑診的遠(yuǎn)端腸道穿孔或梗阻（如癌性梗阻、憩室炎、吻合口瘺或創(chuàng)傷等），遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸或肛管毀損或炎癥等。

完全的轉(zhuǎn)流性腸造口只能通過完全橫斷腸管來實(shí)現(xiàn)，但一個(gè)構(gòu)建良好的袢式腸造口也可提供接近完全的糞便轉(zhuǎn)流。

糞便和腸道氣體可依壓力梯度向壓力低的一方移動(dòng)，由于造口袋內(nèi)壓力與大氣壓相同，意味著糞便和腸道氣體不流入遠(yuǎn)端腸道，而流入造口袋。

但值得注意的是，當(dāng)造口袋充滿時(shí)，糞便和腸道氣體也可沿壓力梯度的變化流入遠(yuǎn)端腸管；此現(xiàn)象易發(fā)生于患者入睡的后半夜，未及時(shí)清空造口袋時(shí)，患者可出現(xiàn)肛門解大便和排氣的現(xiàn)象。

通常小腸造瘺口需要做一個(gè)凸起、外翻的造口，以減輕腸液對(duì)造口周圍皮膚的腐蝕。

完成此操作需要分別縫合腸壁全層、造口回腸基底部的漿肌層和真皮層三點(diǎn)（嬰幼兒可不用）。

由于造口旁的疤痕可影響造口袋的黏附，需要避免縫合皮膚全層。

19 世紀(jì) 60 年代，在造口外翻概念出現(xiàn)以前，有較多的回腸造口出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與導(dǎo)致造口本身不全性梗阻的漿膜炎有關(guān)，而造口本身的漿膜炎多由于腸液腐蝕造口腸管漿膜所致，這種情況在當(dāng)時(shí)被稱為「回腸造口術(shù)功能紊亂」，?？蓪?dǎo)致死亡。

自從造口開放后同時(shí)行外翻縫合，這一災(zāi)難性的問題基本上被消除。

袢式造瘺可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)流的同時(shí)保護(hù)遠(yuǎn)端腸管。該方法簡(jiǎn)單快捷，不用行腹腔內(nèi)腸管吻合，且可以在小切口下進(jìn)行，多用于臨時(shí)轉(zhuǎn)流，不過經(jīng)過適當(dāng)構(gòu)建，也可用作一種永久性造口。

袢式造口不能完全避免出現(xiàn)腸管脫垂的情況，還有可能出現(xiàn)造口旁疝。

如果是永久性腸造口，最好將腸管分開成兩段，然后做成「分離式腸袢」造口，即近端腸管做成單腔腸造口，為方便遠(yuǎn)端腸道的引流，遠(yuǎn)端的結(jié)腸斷端的一角在同一個(gè)造口位置開放成一個(gè)黏膜瘺。

此造口大小明顯小于袢式造口，并且腸脫出、回縮概率更低。

腸造瘺的總發(fā)生率在下降，而且還會(huì)繼續(xù)下降。新的外科技術(shù)出現(xiàn)，同時(shí)對(duì)一些有條件的直腸癌患者的局部治療不斷增多等因素，使腫瘤患者較少施行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

潰瘍性結(jié)腸炎和家族性息肉病患者實(shí)施保留括約肌手術(shù)越來越普遍，這類患者施行永久性回腸造瘺的比例不斷下降。伴隨著永久性造瘺手術(shù)例數(shù)不斷下降，臨時(shí)性的袢式回腸造瘺不斷增多。

臨時(shí)性造瘺能使合并嚴(yán)重中毒癥狀的良性疾病患者或遠(yuǎn)端梗阻的患者安全過渡，直到進(jìn)行確定性手術(shù)。其缺點(diǎn)是不能為患者施行確定性處理，患者多需要進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)治療。

袢式造瘺就是最常用的臨時(shí)性造瘺方式，除此以外為了更好的適應(yīng)臨床需求，此后在小兒外科領(lǐng)域也出現(xiàn)了許多部分轉(zhuǎn)流的臨時(shí)性造瘺方法，希望能夠達(dá)到減壓、恢復(fù)腸管的連續(xù)性同時(shí)鍛煉遠(yuǎn)端腸管的功能，多用于胎糞性腸梗阻和腸閉鎖等情況。

遠(yuǎn)端回腸造口加回腸端-側(cè)吻合術(shù)，被稱為「遠(yuǎn)端煙囪式腸造瘺術(shù)」。該方法是將近側(cè)腸管末端與遠(yuǎn)端腸管在距離開口至少 3～5 cm 的側(cè)壁處行 Roux-en-Y 腸吻合，遠(yuǎn)端腸管開口作為回腸造口。

又稱近端煙囪式腸造瘺術(shù)，包括近端回腸造口與端-側(cè)回腸吻合。

遠(yuǎn)端腸管末端與近端腸管側(cè)壁吻合，近端腸管末端開口行回腸造瘺術(shù)，該方法有利于灌洗以及近端小腸的減壓。

臨床表現(xiàn)為不全性小腸梗阻，多由于游離腸管不充分、或造口處腸管缺血壞死、造口腸管漿膜受到腸液刺激導(dǎo)致造口瘢痕性狹窄或腹壁對(duì)造口的壓迫等。

小腸造口處的系膜必須保留至皮膚水平，造口處小腸應(yīng)凸起外翻并留取適當(dāng)?shù)拈L度，其切緣和皮膚固定，這樣可使小腸漿膜避免遭受腸液的腐蝕。

多由于腹壁層通道過松或遠(yuǎn)端小腸過于游離所致。

有人提出在腹直肌鞘做造口，以防止出現(xiàn)造口旁疝，但目前并沒有確切的數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論。有人將腸系膜與壁層腹膜縫合，以防止小腸脫出。

腸造瘺技術(shù)最初只在成人中實(shí)施，在 19 世紀(jì)末和 20 世紀(jì)初，結(jié)腸造瘺和偶然的空腸造瘺被用來治療一些兒童疾病，經(jīng)過不斷的改良后應(yīng)用于兒童，隨著現(xiàn)代小兒外科的進(jìn)展以及患有致命疾病的患兒的存活，腸造瘺在兒科的需求反而不斷增加。大多數(shù)兒童時(shí)期的腸造瘺都是暫時(shí)性的，待根本問題解決后，常常要關(guān)閉或改道開口。盡管兒外科醫(yī)生一直在尋找替代腸管外露的治療方法，但適當(dāng)?shù)?、?zhǔn)確進(jìn)行的暫時(shí)性腸造口常常是不可避免并且是可以挽救生命的。

在過去的幾十年中，腸造瘺治療已經(jīng)逐漸發(fā)展成一門獨(dú)立的專業(yè)，另外腸造瘺正在得到人們更廣泛的認(rèn)識(shí)和被大家接受。對(duì)腸造瘺生理的理解以及對(duì)腸內(nèi)外營養(yǎng)的各項(xiàng)研究改善了腸造瘺的護(hù)理和預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Michael J. Zinner，Atanley W. Ashley 主編 Maingot 腹部手術(shù)學(xué)第 12 版 北京   北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2017

[2] Jay L. Grosfeld，James A. O』Neill，Eric W. Fonkalsrud，Arnold G. Coran 主編小兒外科學(xué) 北京   北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2008

[3] 吳孟超，孫衍慶 主編 現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué) 西安 世界圖書出版社 2003

[4] P.Puri，M.Hollwarth 主編 小兒外科手術(shù)圖譜 山東 山東科學(xué)技術(shù)出版社 2009