腸皮膚瘺切除術(shù)概述
腸瘺(fistula of intestine) 是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺可分為內(nèi)瘺( internal fistula) 和外瘺( externa fistula)兩類。腸內(nèi)瘺是指腸管之間或者腸管與其他臟器之間出現(xiàn)的病理性通道，腸內(nèi)容物不流出腹壁，如小腸間內(nèi)瘺、小腸結(jié)腸瘺、小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等。腸管與體外相通則稱腸外瘺。臨床上，根據(jù)瘺口所在部位、經(jīng)瘺口流出的腸液量、腸道瘺口的數(shù)目、腸道是否存在連續(xù)性以及引起腸瘺的病變性質(zhì)等，將腸瘺分為高位瘺與低位瘺、高流量瘺與低流量瘺、單個(gè)瘺與多發(fā)瘺、端瘺與側(cè)瘺以及良性瘺與惡性瘺等。瘺口位于Treitz韌帶100cm近側(cè)者稱高位腸瘺，包括十二指腸瘺及近端100cm內(nèi)的空腸瘺;腸瘺在其遠(yuǎn)側(cè)者稱為低位腸瘺。高位腸瘺腸液丟失多，產(chǎn)生的后果嚴(yán)重，處理亦較困難。如果腸壁部分缺損造成瘺而腸道連續(xù)性仍存；在者稱為側(cè)瘺;如果腸管橫斷或接近橫斷，腸內(nèi)容物經(jīng)瘺口流出則稱為端瘺，也稱性瘺。將24h空腹腸液排出量>500mI定為高流量瘺,500ml稱為低流量瘺。腸壁上的瘺口只有1個(gè)者稱為單發(fā)瘺，腸壁上瘺口為多個(gè)則為多發(fā)瘺。由良性疾病所引起的腸瘺稱為良性瘺，由惡性腫瘤引起的腸瘺稱惡性瘺。腸瘺是臨床較難處理的疑難病。近年，由于感染控制、營養(yǎng)支持和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，特別是生長抑素、生長激素和介入治療等方法的應(yīng)用，其臨床治療效果有所提高。
 回腸造口術(shù)概述
小腸是重要的消化器官，從幽門至屈氏韌帶為十二指腸，自屈氏韌帶至回盲瓣為空腸及回腸。小腸的長度隨年齡而變化，個(gè)體差異頗大。空腸和回腸的系膜附著于后腹壁，起自第2腰椎左側(cè)，止于骶髂關(guān)節(jié)前方?？漳c約占小腸的40%，回腸占60%，二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大，腸壁較厚，空腸系膜僅有一層血管弓；而回腸腸壁較薄、較細(xì)，腸系膜血管弓由3～4層動(dòng)脈弓組成。手術(shù)中可借此來判斷小腸的大致位置。
小腸的主要生理功能為消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)，小腸液內(nèi)含有多種酶。小腸造口后易引起消化吸收障礙及水電解質(zhì)紊亂，造成病兒脫水。曠置過多小腸則可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。故小腸造口術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一旦病兒情況允許時(shí)，應(yīng)盡早關(guān)閉造口，以便減少并發(fā)癥的發(fā)生。
病例介紹
· 一般情況：患者，男，24歲
· 主訴：右半結(jié)腸術(shù)后半年余，造口回納伴腸瘺1月余
· 現(xiàn)病史：患者2019-3-5左右自訴因吃火鍋后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，伴惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物（同進(jìn)食者也出現(xiàn)類似癥狀），以上癥狀反復(fù)，后出現(xiàn)排便困難，到英國醫(yī)院就診，口服瀉藥后好轉(zhuǎn)。2019-4-12，出現(xiàn)便血，為暗黑色血便，多時(shí)可呈鮮紅色，先予中藥治療，具體藥物不詳，腹痛和便血好轉(zhuǎn)。4-19號(hào)以上癥狀再次發(fā)作，到醫(yī)院緊急就診，查肛門指檢陰性，予查乙狀結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸、直腸未見明顯異常。
查腹部CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。19-4-26號(hào)查MRCP：提示膽管擴(kuò)張和膽總管下段一個(gè)簡單未引起梗阻的結(jié)石。4-28號(hào)發(fā)生黑便伴血壓下降，收縮壓降到73mmHg。查胃鏡，提示：食管念珠菌病和胃炎伴血管出血，并行鉗夾治。
查HIV，排除。給予氟康唑治療并出院。2天后，患者上廁所時(shí)昏倒，送醫(yī)院，查腸鏡：從升結(jié)腸到橫結(jié)腸彌漫、環(huán)形、嚴(yán)重的粘膜炎癥，水腫，接觸易出血，伴潰瘍和鋪路石樣改變（cobblestoning）。
術(shù)前診斷
·腸皮膚瘺(Intestinal cutaneous fistula);
·克羅恩病(Crohn’s disease)？(CDAI評(píng)分：172分)
·右半結(jié)腸切除術(shù)后(Post-surgery of right hemicolectomy)；
·膽總管囊腫(Choledochal cyst)；
·膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后(Choledocholithiasis after ERCP therapy)
手術(shù)方案
腹腔鏡腸皮膚瘺切除術(shù)+回腸造口（Laparoscopic intestinal cutaneous fistula resection +ileostomy）
手術(shù)體會(huì)：
1、美蘭注射：術(shù)前經(jīng)瘺口美蘭注射，使瘺道著色。該方法使手術(shù)時(shí)能定位瘺道。
2、 進(jìn)腹：患者做過兩次手術(shù)，是右半結(jié)腸切除，是造口回納。推測患者腹腔內(nèi)如果發(fā)生粘連，則以右側(cè)及上腹部為主。為了進(jìn)腹順利，先開放下行左下腹部小切口，逐層切開進(jìn)入腹腔后直視下置入Trocar，建立氣腹。左下腹切口的選擇使氣腹建立過程順利，也避免了醫(yī)源性損傷。
3、手術(shù)關(guān)鍵決策：分離出瘺口以及瘺口近端的回腸和遠(yuǎn)端的橫結(jié)腸是手術(shù)成功的關(guān)鍵。這分離過程中的風(fēng)險(xiǎn)是造成十二指腸損傷，因?yàn)橐坏p傷，則處理起來十分棘手。時(shí)刻注意十二指腸的走行和避免十二指腸損傷是該手術(shù)的既定策略。
4、邊分離邊止血：腸瘺手術(shù)的創(chuàng)面由于粘連和炎癥，在分離過程中比較容易滲血。腔鏡下創(chuàng)面的滲血，一方面使視野暗淡，另一方面使顯露不佳。為了盡可能的減少創(chuàng)面滲血，需用電凝棒等邊分離邊止血。
5、冷、熱、鈍、銳分離結(jié)合：剪刀的剪分離是銳性冷分離，，但容易滲血；電刀，是銳性熱分離，相對，止血效果較好，但容易產(chǎn)生熱傳導(dǎo)損傷。器械的推和撥等，屬于鈍性冷分離，對于進(jìn)入疏松組織間隙有優(yōu)勢。本例患者回納手術(shù)僅一月余，粘連組織不夠致密，所以銳性的剪、鈍性的推和撥選擇比較多。本例粘連分離順利，沒有造成其他醫(yī)源性損傷，說明我們各種分離手段運(yùn)用合理。
6、腹壁瘺道的處理：瘺道可見腸道粘膜，而粘膜會(huì)分泌粘液等物質(zhì)。手術(shù)時(shí)需破壞瘺道里的粘膜組織和可能的感染組織（通過電刀切除、紗布反復(fù)拉扯物理破壞等），否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口繼續(xù)滲液或感染。本例還放置傷口引流，是預(yù)防術(shù)后傷口并發(fā)癥的又一措施。
7、造口：患者既往腸炎診斷明確，具體原因還有待進(jìn)一步鑒別診斷?；颊吣c瘺和營養(yǎng)不良，一期吻合再次發(fā)生瘺可能性大。因此，選擇先造口，然后在改善患者全身營養(yǎng)狀況并能明確腸炎的原因后再考慮回納，是當(dāng)下安全和合理的決定。
微創(chuàng)治療腸瘺：本中心已實(shí)施多例腹腔鏡腸瘺手術(shù)，在分離粘連、顯露瘺道等能達(dá)到和開腹相近的效果，而減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)等有一定優(yōu)勢。
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