近年來(lái)消化道腫瘤在腹部外科疾病中越來(lái)越常見(jiàn)。腫瘤性腸梗阻亦相對(duì)增加。雖然小腸的長(zhǎng)度約為胃腸道的75％左右，但原發(fā)性小腸腫瘤僅占消化道腫瘤的1％～6％。腫瘤性小腸梗阻比較少見(jiàn)。結(jié)、直腸腫瘤，特別是結(jié)、直腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于小腸。歐美國(guó)家的年發(fā)病達(dá)30/10萬(wàn)人，亞、非、拉等發(fā)展中國(guó)家年發(fā)病為2～5/10萬(wàn)人。在我國(guó)結(jié)、直腸癌的發(fā)病僅次于胃癌和食管癌居消化道腫瘤第3位。而且近年來(lái)有上升趨勢(shì)。消化道腫瘤因腸梗阻就醫(yī)者占8％～29％。臨床上腫瘤性腸梗阻多數(shù)為結(jié)腸梗阻。

　　一、臨床表現(xiàn)和診斷

　　(一)腫瘤性小腸梗阻　小腸腫瘤一般無(wú)特異性表現(xiàn)。除腹部隱痛和少數(shù)消化道出血外，約有1/3以腸梗阻就診，腹部檢查多可捫及包塊。按腫瘤性質(zhì)和部位，其臨床表現(xiàn)稍有差別。

　　1、小腸良性腫瘤　小腸腫瘤中良性病變占20％。能夠?qū)е履c梗阻者有平滑肌瘤、腺瘤和腺瘤性息肉、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等。由于小腸良性腫瘤發(fā)展緩慢，發(fā)生梗阻后常表現(xiàn)為腹部隱痛，慢性緩進(jìn)性不全性腸梗阻，病程較長(zhǎng)。

　　2、小腸惡性腫瘤　占小腸腫瘤的80％。較多見(jiàn)的病理類型依次為惡性淋巴瘤、惡性腺瘤、平滑肌肉瘤、類癌、惡性神經(jīng)鞘瘤等。小腸惡性腫瘤的惡性程度較高，多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)展較快的腹部包塊和不全性腸梗阻。常伴有不同程度的疼痛。無(wú)論良性或惡性小腸腫瘤，有部分病例可發(fā)生不同程度的消化道出血。根據(jù)病變部位可表現(xiàn)為上消化道或下消化道出血。一旦伴發(fā)腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)，則可發(fā)生急性、完全性腸梗阻。

　　3、伴有腹部包塊的慢性不全性小腸梗阻　應(yīng)高度懷疑小腸腫瘤。消化道鋇餐檢查，可以發(fā)現(xiàn)與腹部包塊相應(yīng)部位的腸管狹窄和近端腸腔擴(kuò)張。B型超聲波和CT檢查多可證實(shí)包塊的位置、大小和腸系膜淋巴結(jié)腫大等陽(yáng)性征象，診斷多無(wú)困難。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，一旦腹部捫及包塊并伴有慢性不全性或急性完全性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，以免延誤治療。

　　(二)腫瘤性結(jié)腸梗阻　由于近代診斷技術(shù)的進(jìn)步，氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影和纖維結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用，對(duì)于結(jié)腸癌的早期診斷本無(wú)大的困難。但常因早期無(wú)明顯癥狀，或認(rèn)識(shí)不足、警惕性不夠等因素，至今仍有8％～29％的患者病變發(fā)展到中晚期出現(xiàn)腸梗阻就醫(yī)，常需急診手術(shù)，給治療和預(yù)后增加許多不利因素。因此重視腹部隱痛、排便習(xí)慣改變、黏液血便等早期癥狀或出現(xiàn)不明原因的貧血、乏力甚至下腹包塊等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，早期診治極為重要。結(jié)、直腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲、脾曲、降結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸 。但發(fā)生梗阻部位則以脾曲最多(約50％)，其次為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸(25％)，右半結(jié)腸(8％～30％)，直腸(6％)。這是因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腔的口徑較右半結(jié)腸小，腸內(nèi)容物多為半固體，腫瘤多為浸潤(rùn)、縮窄性生長(zhǎng)，容易發(fā)生梗阻。

　　結(jié)腸癌并發(fā)梗阻可表現(xiàn)為急性突發(fā)性或慢性漸進(jìn)性、完全性或不完全性的低位腸梗阻。慢性不全性腸梗阻有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙酝耆阅c梗阻。由于回盲瓣的作用，結(jié)腸癌發(fā)生完全性梗阻時(shí)，可呈閉袢性腸梗阻的病理改變;腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腸壁血運(yùn)障礙，容易引起壞死、穿孔。中老年不明原因的低位腸梗阻，腫瘤的可能性很大。腹痛、腹脹、腹部包塊是腫瘤性低位腸梗阻的主要表現(xiàn)。但結(jié)腸梗阻嚴(yán)重腹脹的情況下，一般難以捫及包塊。停止排便、排氣雖是完全性腸梗阻的主要癥狀之一，但有些病例發(fā)生腹痛和梗阻后，遠(yuǎn)段結(jié)腸仍有少量殘留的氣、便排出，應(yīng)該警惕，以免延誤診斷。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸梗阻，除左下腹疼痛外，X線腹部攝片可見(jiàn)梗阻以上結(jié)腸充氣擴(kuò)張，診斷不難。右半結(jié)腸特別是回盲部和升結(jié)腸癌急性梗阻容易誤診為急性闌尾炎和闌尾膿腫。有報(bào)告右半結(jié)腸癌誤為急性闌尾炎者達(dá)10％～25％。鋇劑灌腸造影和纖維結(jié)腸鏡檢查并取材病理活檢，是確定結(jié)腸病變部位與病變性質(zhì)的主要手段。必要時(shí)行B型超聲波和CT檢查有助于了解腫瘤性包塊狀況。對(duì)于慢性不全性結(jié)腸梗阻，經(jīng)上述檢查多可在術(shù)前明確診斷。但急性完全性梗阻，病情較重的情況下往往來(lái)不及或不宜進(jìn)行復(fù)雜的檢查，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查為宜。

　　二、治　療

　　至今消化道腫瘤的有效治療，仍然以手術(shù)切除為主。腫瘤合并腸梗阻時(shí)更應(yīng)積極手術(shù)切除腫瘤，解除梗阻。

　　(一)術(shù)前準(zhǔn)備　遵循一般腸梗阻術(shù)前準(zhǔn)備的原則：

　　(1)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡;

　　(2)有效的胃腸減壓;

　　(3)防治局部和全身性感染，腸梗阻時(shí)容易發(fā)生腸道細(xì)菌易位，宜用抗革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌藥物，一般選用廣譜抗生素加甲硝唑?yàn)橹?

　　(4)腫瘤性腸梗阻多為中老年患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)心、肺、肝、腎等功能方面的病史并行相應(yīng)的檢查，了解各器官功能狀況，防止術(shù)中、術(shù)后發(fā)生重要器官功能障礙;

　　(5)對(duì)于不全性腸梗阻，術(shù)前可行適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，如口服腸道抗菌藥和緩瀉藥等。

　　(二)腫瘤性小腸梗阻的手術(shù)方法選擇　意見(jiàn)比較一致。腫瘤腸段和相應(yīng)的系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一期切除、吻合，腸切緣距腫瘤至少5cm以上。如果腫瘤突破漿膜并與附近的腸袢或網(wǎng)膜粘連，應(yīng)將其整塊切除。根據(jù)腫瘤性質(zhì)和范圍盡可能清掃附近和腸系膜根部的淋巴結(jié)。

　　(三)腫瘤性結(jié)腸梗阻的手術(shù)方法選擇　應(yīng)在解除梗阻的前提下盡可能進(jìn)行根治性手術(shù)。慢性不全性梗阻，經(jīng)較充分的術(shù)前和適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備后行根治性一期切除吻合效果良好。但急性完全性梗阻時(shí)，由于結(jié)腸壁薄、血供較差和結(jié)腸內(nèi)容多呈固態(tài)或半固態(tài)，含菌量多，菌種復(fù)雜，容易發(fā)生感染和吻合口瘺。加上腫瘤性結(jié)腸梗阻老年居多，各器官的伴發(fā)病多、代償功能低下，免疫功能減退，手術(shù)耐受性差，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，病死率高。因此在未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的情況下，行急診一期結(jié)腸切除吻合術(shù)的危險(xiǎn)性大。在50年代以前不主張急診一期手術(shù)。60年代以后，隨著強(qiáng)力抗菌藥物的出現(xiàn)，術(shù)中腸道減壓和灌洗技術(shù)的運(yùn)用，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸有施行急診一期結(jié)腸切除吻合效果滿意的報(bào)道。至90年代初右半結(jié)腸癌合并梗阻行一期切除吻合率已達(dá)80％以上。但對(duì)左半結(jié)腸急性梗阻的處理仍存在爭(zhēng)議。

　　1、左半結(jié)腸梗阻急診手術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)　其焦點(diǎn)在于究竟選擇一期手術(shù)還是分期手術(shù)為好。傳統(tǒng)的方法是分期手術(shù)。先行梗阻近端腸管造口減壓，解除梗阻，二期切除病灶。因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腔內(nèi)儲(chǔ)存了含有大量細(xì)菌的糞便，極易污染腹腔、吻合口和切口;梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張、水腫，與遠(yuǎn)端腸腔口徑相差甚大，吻合后容易發(fā)生吻合口瘺。一期切除吻合的危險(xiǎn)性大，一旦發(fā)生吻合口瘺或形成糞性腹膜炎，病死率可達(dá)25％～50％。但分期手術(shù)的主要問(wèn)題是住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，并需忍受再次手術(shù)的痛苦。然而近年來(lái)隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的進(jìn)步，主張一期切除吻合者逐漸增多。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為一般情況下，一期手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與分期手術(shù)相近，但可縮短住院時(shí)間，提高5年生存率，避免再手術(shù)的痛苦。當(dāng)然，并非所有病例都適于一期手術(shù)，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證才能取得預(yù)期效果。

　　(1)患者一般狀況尚可，無(wú)嚴(yán)重并存病，能夠耐受根治性手術(shù);

　　(2)梗阻時(shí)間較短，腸壁水腫較輕、血供良好;

　　(3)近遠(yuǎn)端腸管口徑懸殊不很大。倘若梗阻時(shí)間長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，腫瘤向周圍浸潤(rùn)、粘連，切除困難或已有腸壁壞死、穿孔，腹腔污染嚴(yán)重者仍以分期手術(shù)為妥。

　　2、手術(shù)方式的選擇　梗阻性結(jié)腸梗阻應(yīng)根據(jù)患者全身情況和局部病理狀況選擇不同的手術(shù)方式。

　　(1)患者一般情況較好，符合一期切除吻合要求者，可行一期根治性切除，近遠(yuǎn)端腸管端端吻合。但必須注意術(shù)中完善的近端結(jié)腸減壓和清潔灌洗。吻合口血供良好、無(wú)張力，術(shù)畢每天擴(kuò)肛，防止腸腔內(nèi)張力過(guò)高保證吻合口安全。

　　(2)行一期根治性切除吻合后若存在近遠(yuǎn)端腸腔懸殊過(guò)大、腸壁炎癥水腫明顯、血供較差或吻合口張力大等因素時(shí)，為防止吻合口瘺，可附加輔助性橫結(jié)腸造口。

　　(3)一期根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫、血供不良或遠(yuǎn)近兩斷端相距過(guò)遠(yuǎn)、一期吻合困難者，可封閉遠(yuǎn)端腸管，結(jié)腸近端造口，或近端、遠(yuǎn)端同時(shí)造口。待患者恢復(fù)，情況許可時(shí)再行二期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。

　　(4)患者一般情況差或腫瘤浸潤(rùn)粘連范圍大、一期切除有困難有危險(xiǎn)者，可行梗阻近端腸袢造口。待患者一般情況恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備再行根治性二期手術(shù)。

　　(5)腫瘤侵犯重要器官或已有廣泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散、無(wú)根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或捷徑手術(shù)。

　　3、術(shù)中腸腔減壓及灌洗　完全性腸梗阻急診手術(shù)，嚴(yán)重膨脹的腸管內(nèi)儲(chǔ)有大量含細(xì)菌的內(nèi)容物，妨礙手術(shù)野的顯露和操作，極易污染腹腔，影響吻合口愈合和術(shù)后恢復(fù)。特別是左半結(jié)腸一期切除吻合者，術(shù)中必須進(jìn)行有效的減壓和清潔灌洗，以利恢復(fù)腸壁血供、減少污染機(jī)會(huì)。術(shù)中腸腔減壓灌洗最常采用的方法可采用切開(kāi)病變腸段近端，放入較大口徑的膠管，在密閉條件下直接用吸引器吸出腸內(nèi)容物。用溫0.9％氯化鈉溶液灌洗，再加用0.5％甲硝唑500mL灌洗，直至流出液基本清晰。

　　4、術(shù)畢關(guān)腹前常規(guī)沖洗腹腔　沖洗液多用0.9％氯化鈉溶液加甲硝唑。近年來(lái)有報(bào)道用滅菌蒸餾水浸泡沖洗腹腔，有利于破壞脫落腫瘤細(xì)胞的活性。然后放入適量的甲硝唑和慶大霉素等抗菌藥物，放置腹腔引流。

　　(四)術(shù)后處理　按一般腸梗阻術(shù)后處理，加強(qiáng)抗菌治療和營(yíng)養(yǎng)支持。一旦發(fā)生吻合口瘺，需通暢引流，防止發(fā)生彌漫性腹膜炎，加強(qiáng)全腸外營(yíng)養(yǎng)。創(chuàng)口愈合、基本恢復(fù)后，盡早進(jìn)行化療。