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l概述 1. 肺炎支原體肺炎(MPP)是指肺炎支原體（MP）感染引起的一個肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡及肺間質(zhì)。5歲及以上兒童最常見的社區(qū)獲得性肺炎之一。 2. MPP的癥狀通常包括較重的下呼吸道癥狀和較輕的上呼吸道癥狀，表明肺部的炎癥程度。 3. 大多數(shù)MPP病例表現(xiàn)為輕度，具有自限性。 4. 盡管大多數(shù)病例輕微，但有一部分患者病情嚴重，需要重癥監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)并診治重癥MPP是關鍵。 5. MPP可以通過多種方式進行傳播（飛沫、直接、間接），具有很強的傳染性。 6. 易感人群：嬰幼兒和學齡前兒童。（支原體得過之后會產(chǎn)生抗體，很多人在兒童時期就得過，而且相當大部分的人得了之后，比較隱秘，抗體經(jīng)過幾年或者幾十年之后會失效，所以一些老年人也可以看到支原體肺炎） 7. MP不是細菌，也不是病毒，大小是介于兩者之間的。 l臨床表現(xiàn) 1. 臨床表現(xiàn)APP主要見于5歲及以上兒童，但也可見于5歲以下兒童，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，其中中高熱為主要發(fā)熱類型，持續(xù)高熱提示病情嚴重。 2. 重癥MPP通常在病程一周左右發(fā)生，伴有肺內(nèi)外并發(fā)癥，包括塑形性支氣管炎（PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變、壞死性肺栓塞等肺內(nèi)并發(fā)癥，以及少數(shù)情況下其他臟器損傷的肺外并發(fā)癥。 3. 少數(shù)重癥患者可發(fā)展為危重癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸衰竭。 l診斷標準 符合臨床和影像學表現(xiàn)，結合以下任意一項或兩項，即可診斷MPP： 1)血清抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清M4抗體滴度上升4倍及以上 2)MP DNA或RNA陽性。 l發(fā)病機理 1. 肺炎支原體通過呼吸道傳播，吸附并破壞呼吸道黏膜纖毛上皮。 2. 支氣管壁因支原體的破壞出現(xiàn)水腫增厚，導致細支氣管炎，表現(xiàn)為管腔狹窄和粘液栓形成（樹芽征）。 3. 病變進一步影響周圍間質(zhì)，造成肺間質(zhì)充血水腫和炎性細胞浸潤（樹霧征、GGO）。 4. 炎癥擴散至肺泡，導致肺泡結節(jié)和滲出實變。 5. 受累范圍-多節(jié)段受累，此起彼伏，病程較長（或達一個月）。 lCT表現(xiàn) 1.支氣管炎及其周圍間質(zhì)炎，支氣管壁水腫增厚，周圍滲出模糊，累及間質(zhì) 2.樹芽征：細支氣管管壁壁增厚，周圍有炎癥，腔內(nèi)有滲出物，導致細支氣管管腔擴張?！皹洹敝傅氖且蜃枞鴶U張的一個細支氣管，而“牙”指的是其內(nèi)填充的滲出粘液物質(zhì)。 3.腺泡結節(jié)，當肺泡腔里面有滲出物時，呈小結節(jié)狀高密度影，周圍間質(zhì)滲出呈磨玻璃。 4.小葉病灶融合，實性、亞實性，沿支氣管分布，其內(nèi)可見粘液栓，也可大片實變，并伴支氣管氣象。
6.晚期MPP可以出現(xiàn)大片實變，胸腔積液 7.隨著病情進展，不同解剖部位受累程度不一，可以出現(xiàn)多種影像表現(xiàn)共存。 8.支氣管、細支氣管、肺腺泡、間質(zhì)受累，小葉間病灶融合，“樹霧征”＋實變。 9.支氣管壁增厚，管腔狹窄，滲出物阻塞和小氣道?？梢钥吹椒闻蛎洸蝗蛘呤欠螝饽[的表現(xiàn)。 10.因支原體肺炎是沿支氣管分布的，以細胞水腫和滲出為主，所以比較少出現(xiàn)壞死增生等，也比較少見氣囊、空洞、液化、纖維灶、支氣管結構破壞、結節(jié)腫塊等，主要累及支氣管、雙肺，少數(shù)可以有縱隔淋巴結增大、胸腔積液等等表現(xiàn)。 11.重癥MPP。 當影像學表現(xiàn)以下情況之一者： 1)當單個肺葉≥2/3 受累，存在均勻一致高密度實變，或者是2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可以伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)。 2)單肺彌漫性或雙側≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可以合并支氣管炎，并有粘液栓形成，導致肺不張。 影像學顯示病變范圍在24到48小時進展超過50%。 l鑒別診斷 1.病毒性肺炎，多為間質(zhì)性肺炎，模糊影較多見，癥狀比較輕，起病比較急，全身癥狀比較突出。病變與支氣管關系是不密切。而支原體肺炎，實變、淋巴結腫大比病毒性肺炎更為多見，沿支氣管分布更明顯。病毒性肺炎中的新冠肺炎，最常見的表現(xiàn)是磨玻璃，以肺外帶分布為主，嚴重的可以逐漸實變。主要還是要通過流行病學以及病理學檢查鑒別。 2.當MPP表現(xiàn)為肺實變?yōu)橹鲿r，需與大葉性肺炎鑒別。MPP有明顯的肺間質(zhì)病變，或者動態(tài)過程中有明顯的間質(zhì)性肺炎過程。 3.細菌性肺炎表現(xiàn)為小葉性肺炎時，臨床癥狀與影像比較同步，常規(guī)抗炎有效。它以下葉較多見，范圍較小，1-2個葉段實質(zhì)病變?yōu)橹?，間質(zhì)病變比較少見。 4.肺結核 a)肺結核特征包括病程長、咳嗽不重，常見于尖后段和下葉背段，而樹霧征較為罕見。 b)原發(fā)性肺結核通常表現(xiàn)為縱隔或肺門淋巴結腫大，而繼發(fā)性肺結核就診時常見空洞形成。 c)結核性胸膜炎特征是中到大量的胸腔積液，常伴有肺實變。 d)肺結核病灶常見纖維收縮、結構扭曲，易于形成空洞、鈣化。 補充： 抗炎治療不佳。因為有的病人開始會用頭孢進行治療，但這種治療效果往往是不好的。 臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)不相符，咳嗽相對嚴重。 |
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