|
CT成像技術(shù)因空間分辨率和軟組織對(duì)比度明顯優(yōu)于常規(guī)X線胸片，現(xiàn)已成為診斷肺彌漫性病變的重要影像學(xué)方法。胸部CT掃描技術(shù)有以下特點(diǎn)：1．雙窗圖像：肺窗圖像主要顯示肺內(nèi)細(xì)微病變和含氣量的多少，縱隔窗圖像用于顯示縱隔和胸壁的軟組織結(jié)構(gòu)。2．常規(guī)掃描和薄層掃描：常規(guī)掃描層厚為10
mm；薄層掃描層厚為1 mm，又稱為高分辨率CT（HRCT），可清晰顯示肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是目前診斷肺彌漫性病變的首選方法。3．平掃和增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描可顯示病變的血供以及明確有無(wú)淋巴結(jié)腫大等。4．吸氣相和呼氣相掃描：常規(guī)CT檢查均為吸氣相；呼氣時(shí)肺內(nèi)的含氣量明顯減少，正常肺野的透光度應(yīng)均勻或階梯性降低；合并小氣道管腔狹窄或閉塞時(shí)，相應(yīng)肺泡內(nèi)的氣體不能呼出而呈片狀低密度，稱之為空氣潴留征（圖1）。所以呼氣相CT主要判斷有無(wú)小氣道的病變，一定程度上反應(yīng)了肺的局部通氣功能。! n$
A& x" A2 b4 s2 Z/ ]/ ?" J9
]
5 C0 W/ l0 @ ; a( d: |' W! v) F/ T 
- {1 L% b-
O! H( _# r0 {: w0 _! ?" R' X1 _4 F( s . T* v$ l4 X+ c1 F 圖1 女性45歲，哮喘病2年，左圖為常規(guī)吸氣相HRCT顯示正常，右圖為呼氣相顯示明確的空氣潴留征，提示小氣道狹窄 一、肺彌漫性病變的HRCT表現(xiàn)的基本類型 1. 網(wǎng)狀陰影：病理上主要為小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉核心增厚、胸膜下線影、蜂窩肺和支氣管血管周圍間質(zhì)增厚等改變。可見(jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉積、感染性疾病等。3 c3 v* i( B. x % v' G* m$ M% {- D 2．粟粒狀結(jié)節(jié)影：根據(jù)分布分為：（1）間質(zhì)性結(jié)節(jié)：指位于肺門(mén)旁支氣管血管束周圍、小葉內(nèi)中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)旁（如胸膜下、葉間裂旁和小葉間隔壁上）的結(jié)節(jié)，邊緣多清楚，血管紋理被掩蓋而模糊不清。以結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎為常見(jiàn)。（2）氣腔結(jié)節(jié)：為直徑幾毫米至1cm的邊緣模糊、密度均勻的結(jié)節(jié)影，發(fā)生于終末和呼吸性細(xì)支氣管周圍，定位于小葉中心，血管紋理多清晰。常見(jiàn)于塵肺或外源性過(guò)敏性肺泡炎等。（3）隨機(jī)性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)無(wú)規(guī)律或隨機(jī)性分布，以粟粒性肺結(jié)核和血行轉(zhuǎn)移瘤為常見(jiàn)。" V+ Q* J1 e8 Z 9 r( g2 x$ [; `1 I9 ` 3．高密度實(shí)變影：指肺泡內(nèi)氣體被病理性組織（如滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤、出血）取代或阻塞性、外壓性肺不張。根據(jù)實(shí)變的密度分為三種：（1）氣腔實(shí)變：呈肺段或肺葉分布，密度均勻增加，血管紋理消失，內(nèi)可見(jiàn)“支氣管充氣征”、“支氣管黏液征”或“CT血管造影征”等，多見(jiàn)于階段性或大葉性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不張。（2）磨玻璃影：肺密度輕度增加呈霧狀，內(nèi)可見(jiàn)血管紋理。病理改變?yōu)榉闻荼谠龊窕蚍闻萸徊糠殖溆蛲耆溆^低密度的物質(zhì)（如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病變活動(dòng)，正確治療可消失。多見(jiàn)于急性肺出血、炎癥早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸潤(rùn)等。（3）碎石路樣表現(xiàn)（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同時(shí)伴有小葉間隔或小葉內(nèi)間隔網(wǎng)格狀增厚，多呈斑片狀或地圖樣分布于肺野中央?yún)^(qū)和外圍區(qū)。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺泡癌、卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎等。 4．肉芽腫樣病變：肉芽腫樣病變的形態(tài)學(xué)介于實(shí)變和腫塊之間，呈非段非葉性分布的邊緣模糊或不規(guī)則的斑片狀陰影。病變中央密度較高，內(nèi)可有支氣管充氣象或空洞，外圍密度較低或邊緣模糊呈“月暈征”。常為多發(fā)病灶，分布于兩肺外圍或支氣管血管束周圍。多見(jiàn)于Wegener肉芽腫、霉菌感染、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、肺結(jié)核等。- Y% _7 d3 Y3 E& o4 ~' w6 X4 P 8 R8 C+ _& ~( x. ]# n9 g 5．低密度病變：提示肺內(nèi)含氣量過(guò)多、肺結(jié)構(gòu)破壞、肺內(nèi)潛在腔隙擴(kuò)大以及纖維化等。根據(jù)有無(wú)囊壁分為：（1）有壁低密度病變或含氣囊腔：常見(jiàn)病變?yōu)榉文夷[、支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等。（2）無(wú)壁低密度病變或含氣囊腔：主要見(jiàn)于肺氣腫、肺大泡、空氣潴留征和馬賽克灌注。 二、肺彌漫性病變的分布和病灶本身特征分析 + `& j/ I6 p7 f9 Z 1．分布特征：（1）雙肺或單肺：雙肺網(wǎng)狀陰影多見(jiàn)與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等（圖2）， 單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主；雙肺實(shí)變影多見(jiàn)于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、肺出血等，單側(cè)以大葉性肺炎、肺結(jié)核實(shí)變和局灶性肺出血等為主；雙 肺粟粒結(jié)節(jié)影多見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺、過(guò)敏性肺泡炎等，而單肺多發(fā)結(jié)節(jié)影可見(jiàn)于支氣管播散性肺結(jié)核、局灶性細(xì)支氣管 炎等；雙肺肉芽腫樣病變多見(jiàn)于wegener肉芽腫、霉菌感染、過(guò)敏性肉芽腫和結(jié)節(jié)病等，單側(cè)多為肺梗死和肺結(jié)核。雙肺低密度影見(jiàn)于肺淋巴管平滑肌瘤病（有壁）、支氣管擴(kuò)張（有壁）、肺氣腫（無(wú)壁）等，單側(cè)可見(jiàn)于支氣管肺囊腫、蜂窩肺、支氣管擴(kuò)張等。（2）間質(zhì)、實(shí)質(zhì)或隨機(jī)性：間質(zhì)性粟粒結(jié)節(jié)多為結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和細(xì)支氣管炎等，實(shí)質(zhì)性多見(jiàn)于塵肺和過(guò)敏性肺泡炎，隨機(jī)性以粟粒性肺結(jié)核和血行性轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)（圖3～5）。（3）肺外圍、中央或彌漫均勻分布：如磨玻璃影分布于肺野中央時(shí)首先考慮為肺泡出血和肺水腫（圖6）， 分布于外圍者多為間質(zhì)性肺炎的急性期或急性間質(zhì)性肺炎或結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)，均勻分布者可見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎和淋巴瘤浸潤(rùn)等；粟粒結(jié)節(jié)均勻分布常見(jiàn)于粟粒結(jié)核、 彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺和肺泡炎等，不均勻者以肺結(jié)核支氣管播散、局灶性細(xì)支氣管炎和癌性淋巴管炎等為主。支氣管擴(kuò)張主要分布于中央?yún)^(qū)，而蜂窩肺以外周 為主。（4）上肺或下肺：肺間質(zhì)肺炎、wegener肉芽腫、蜂窩肺以下肺多見(jiàn)，而結(jié)核、嗜酸性肺炎、結(jié)節(jié)病等以上肺為主。 
7 t* s- e% r: c9 C# i" R 圖2 男性67歲，特發(fā)性間質(zhì)纖維化，顯示雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影。 
( [: v2 p'
u, p+ Z4 }圖3 女性32歲，結(jié)節(jié)病，顯示為間質(zhì)性網(wǎng)結(jié)影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質(zhì)，肺血管影模糊或不規(guī)則。 
& u,
y+ e1 e. j. w1 K2 W圖4 女性42歲，外源性過(guò)敏性肺泡炎，顯示為肺泡性結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，彌漫分布，肺血管影清晰 
圖5 女性20歲，急性粟粒性肺結(jié)核，呈彌漫性、均勻性和隨機(jī)性分布。 
3 C) s7
m& \. _5 u# V4 q0 A( J" P; q1 n, t4 ~# c5 ~ 圖6 男性31歲，急性肺出血，顯示右肺中央?yún)^(qū)磨玻璃影，中心密度稍高。 
圖7 女性51歲，肺泡蛋白沉積癥，雙肺地圖樣分布的大片狀碎石路樣陰影。 
0 u:
P& P! L$ ]7 G/ O/ B圖8 左圖：女性35歲，肺淋巴管肌瘤病，肺內(nèi)彌漫性分布的薄壁含氣囊腔，囊內(nèi)未見(jiàn)肺小動(dòng)脈影；右圖：男性68歲，小葉中心性肺氣腫，肺內(nèi)散在分布的無(wú)壁含氣囊腔，囊內(nèi)可見(jiàn)小葉核心影，囊間可見(jiàn)正常肺組織。 2．病變本身的特征：（1）內(nèi)部密度：肺炎性實(shí)變密度均勻，內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像；肺不張性實(shí)變密度均勻，內(nèi)無(wú)支氣管氣像；腫 瘤性實(shí)變（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)壞死和空洞等。轉(zhuǎn)移瘤和粟粒結(jié)核的結(jié)節(jié)內(nèi)密度均勻，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎的結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)低密度空腔影（狹窄 或擴(kuò)張的細(xì)支氣管管腔）。結(jié)核性和wegener肉芽腫多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，過(guò)敏性和霉菌性肉芽腫少有空洞。（2）病灶邊緣：肺泡蛋白 沉積癥的碎石路征邊緣多清楚，呈地圖樣（圖7）；而肺泡癌的碎石路征則邊緣模糊呈“月暈征”。轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核的結(jié)節(jié)影邊緣光滑，而過(guò)敏性肺泡炎結(jié)節(jié)影邊緣模 糊不清。（3）鈣化影：肺泡微石癥的粟粒結(jié)節(jié)多有鈣化影，而粟粒結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡炎則無(wú)鈣化。矽肺樣結(jié)節(jié)或肉芽腫多有不規(guī)則或爆米花樣鈣化，而其它肉芽 腫鈣化極少。（4）氣腔有壁或無(wú)壁：無(wú)壁氣囊為肺氣腫或肺大泡，有壁氣囊見(jiàn)于肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺淋巴管平滑肌瘤病等（圖8）。 三、常見(jiàn)的特殊征象 1．樹(shù)芽征：系細(xì)支氣管管腔粘液栓形成或肉芽組織增生以及管壁增厚所致，多見(jiàn)于彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核支氣管播散等。% Y( A4 ]7 \ % J' U" K: B5 i; C9 e/ P! q3 F 2．碎石路征：指斑片狀磨玻璃影和網(wǎng)格狀小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚共存。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化等。7 |6 j. G4 u/ C; O" ]- y 3．月暈征：指在結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣病灶周圍呈環(huán)形的磨玻璃影，使病變邊緣模糊。見(jiàn)于局灶型肺泡癌、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、霉菌感染等。- C 4．小泡征：指結(jié)節(jié)狀、肉芽腫樣或?qū)嵶儏^(qū)內(nèi)出現(xiàn)的較小的低密度含氣影，提示為小空洞、開(kāi)放的細(xì)支氣管影或殘存肺組織等，見(jiàn)于肺泡癌、霉菌感染、肺結(jié)核等。; S5 A% Y: q9 y" |6 l. M ; x0 p$ ~6 ^$ ]6 Q/ v/ A* } 5．支氣管血管束征：指中軸支氣管血管束周圍間質(zhì)增厚呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，多見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和癌性淋巴管炎。" s& \/ X$ l) U9 C( Z 6．支氣管充氣征：在實(shí)變的肺葉和肺段內(nèi)可見(jiàn)到充氣的支氣管影，常見(jiàn)于肺泡性炎性病變，可除外肺不張。 7．支氣管黏液征：在實(shí)變的肺葉或肺段內(nèi)可見(jiàn)到密度低于實(shí)變的分支狀或條帶狀影。提示為肺不張，不張的遠(yuǎn)段支氣管腔內(nèi)被黏液樣物質(zhì)充填所致。 8．CT血管造影征：指增強(qiáng)掃描顯示肺實(shí)變區(qū)內(nèi)高密度的肺血管影，呈分支狀或圓點(diǎn)狀影。提示實(shí)變的肺組織密度較低，常提示肺泡癌和肺不張。 9．空氣潴留征：呼氣相HRCT圖像上，雙肺或單側(cè)肺野內(nèi)可見(jiàn)到沿肺段或肺葉分布的低密度影。提示該區(qū)域的細(xì)支氣管管腔狹窄，是診斷小氣道病變的主要方法。 |
|
|
來(lái)自： 絕妙人生 > 《醫(yī)學(xué)拾遺》
