作者：北京協(xié)和醫(yī)院 李勝德

審校：北京協(xié)和醫(yī)院 韓菲、周立新

我國(guó)每年新發(fā)卒中患者約394萬(wàn)人，其中22%為腦出血，具有高死亡率及致殘率。臨床實(shí)踐中，部分腦出血患者常合并有抗血栓治療指征，例如合并腦梗死、心房顫動(dòng)及深靜脈血栓等。但腦出血后是否啟動(dòng)抗血栓治療，何時(shí)啟動(dòng)治療以及治療方案如何確定，國(guó)內(nèi)及國(guó)際指南均缺乏高質(zhì)量的推薦意見，使得此類患者的治療常陷入兩難困境。本文總結(jié)如下抗血栓治療的原則，供臨床醫(yī)師參考。

腦出血病因各異，但有腦出血病史的患者出血復(fù)發(fā)率較一般人群明顯增高。自發(fā)性腦出血患者的年出血復(fù)發(fā)率為1.2%~3.0%，約為一般人群腦出血風(fēng)險(xiǎn)的100倍，其中影響腦出血復(fù)發(fā)的重要因素為高血壓。不同病因的腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異明顯，腦淀粉樣病的腦出血年發(fā)病率可達(dá)7%~12%。此外，腦出血后動(dòng)脈血栓事件及腦梗死的年發(fā)病率均增高，為一般人群的4~6倍。

腦出血病因通常按SMASH?U分型分為結(jié)構(gòu)性病變（4.9%）、藥物（14.1%）、腦淀粉樣血管?。?0.2%）、系統(tǒng)性疾?。?.7%）、高血壓（34.9%）及未知原因（21.0%）。腦葉型及非腦葉型腦出血的危險(xiǎn)因素均包括高血壓。

腦出血可增加額外的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此外，合并心房顫動(dòng)、腦梗死、深靜脈血栓等情況時(shí)，亦有明確抗凝或抗血小板治療的指征，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)在此類患者中進(jìn)一步增加，規(guī)范的抗血栓治療十分必要。

抗凝治療可明確降低血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，很可能并未增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)；抗血小板治療的安全性相對(duì)更高，但在降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面的效果不肯定。

需要注意的是，臨床醫(yī)師可能僅在低出血風(fēng)險(xiǎn)患者中重啟了抗血栓治療，造成了重啟抗血栓治療未增加出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的假象。但另一方面，目前研究均將腦出血復(fù)發(fā)歸因于抗血栓治療，可能造成了抗血栓治療增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)的假象。

目前尚無(wú)指南推薦何時(shí)重啟抗血栓治療。以抗凝為例，臨床實(shí)踐中重啟抗凝治療的時(shí)間受到腦出血病因及抗凝治療指征等多種因素的影響，還需同時(shí)考慮顱內(nèi)微出血灶數(shù)目及是否存在腦淀粉樣血管病。

多數(shù)研究顯示，在腦出血1周內(nèi)原則上不啟動(dòng)抗凝治療，腦出血2周后啟動(dòng)抗凝治療可能更為安全。最佳重啟抗凝治療時(shí)間可能為腦出血后10~30周，臨床實(shí)踐中中位重啟時(shí)間為腦出血后5.6周?？寡“逯委煹膯?dòng)時(shí)間可能為腦出血后3~11周。

臨床醫(yī)師更傾向于在HAS-BLED評(píng)分低的患者人群中重啟抗血栓治療（2分vs.3分）。但HAS-BLED評(píng)分無(wú)法預(yù)測(cè)腦淀粉樣血管病中抗凝治療相關(guān)的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

以心房顫動(dòng)患者臨床實(shí)踐證據(jù)為例，抗凝治療與抗血小板治療比率為（0.3~1.5）∶1，極少數(shù)情況下同時(shí)啟動(dòng)抗凝及抗血小板治療。部分華法林相關(guān)的腦出血患者可調(diào)整為新型口服抗凝藥治療。在重啟抗凝治療方案中，華法林與新型口服抗凝藥治療比率為（2~15）∶1，若為華法林治療，建議INR值控制在2~3。腦出血后重啟抗血小板治療中單抗與雙抗的比例為10∶1。

建議重啟抗血栓治療前至少有兩次頭CT平掃結(jié)果，腦出血無(wú)加重表現(xiàn)。若重啟抗血栓治療，建議嚴(yán)格控制血壓＜140/90 mmHg，規(guī)律監(jiān)測(cè)血栓栓塞事件及腦出血復(fù)發(fā)事件。

臨床實(shí)踐中腦出血后重啟抗血栓治療時(shí)仍需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，充分知情同意后，根據(jù)具體情況，適時(shí)重啟抗凝或抗血栓治療。

韓菲

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

副主任醫(yī)師

擅長(zhǎng) : 各種類型及少見原因腦血管病的診斷和治療

周立新

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

主任醫(yī)師 研究生導(dǎo)師

擅長(zhǎng) : 腦血管病，青年卒中，腦靜脈系統(tǒng)疾病