大量放腹水并發(fā)癥較多，可導(dǎo)致腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)衰竭（post-paracentesis circulatory dysfunction，PPCD），并有誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等風(fēng)險。因此臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎，目前僅推薦作為 3 級腹水和頑固性腹水患者的一線治療。 ● 肝硬化患者腹水分級 臨床常根據(jù)肝硬化患者的腹水量將其分為 3 級： ① 1 級為少量腹水，患者一般無腹脹表現(xiàn)，移動性濁音陰性，腹水只能通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，且腹水深度 < 3 cm； ② 2 級為中量腹水，患者常有腹脹，移動性濁音陰/陽性，超聲檢查腹水深度 3～10 cm； ③ 3 級為大量腹水，患者腹脹明顯，移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，超聲檢查腹水深度 > 10 cm。 ● 頑固型腹水 我國推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)為： ① 利尿藥物（螺內(nèi)酯 160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治療 > 1 周或治療性間斷放腹水（4000～5000 mL/次）聯(lián)合人血白蛋白（20～40 g·次-1·d-1）治療 2 周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4 d 內(nèi)體重平均下降 < 0.2 kg/d，尿鈉排泄 < 50 mmol/d；或腹水控制 4 周內(nèi)再發(fā) 2～3 級腹水）。 ② 出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。 ③ 排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水。 既往有人認(rèn)為只要使用足量白蛋白，單次放腹水量沒有上限。但有研究顯示放腹水量 > 8 L，發(fā)生 PPCD 風(fēng)險增加。因此，通常建議單次放腹水量不超過 8 L。
2
白蛋白的應(yīng)用
人血白蛋白在肝硬化患者中的應(yīng)用較廣泛。其不僅可維持膠體滲透壓，還具有抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等非膠體滲透壓作用。目前，針對人血白蛋白在肝硬化患者中的治療獲益仍有爭議。 《2022 年國際立場聲明：人血白蛋白在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥治療中的應(yīng)用》建議輸注人血白蛋白預(yù)防腹腔穿刺大量（> 5 L）放腹水后循環(huán)功能障礙；針對伴有慢加急性肝衰竭或急性腎損傷的肝硬化患者，即使穿刺放腹水 < 5 L，也應(yīng)考慮輸注人血白蛋白。 國外指南推薦的人血白蛋白輸注方式為每放 1000 mL 腹水，補充 6～8 g 白蛋白。但有研究發(fā)現(xiàn)，補充 4 g 白蛋白與 8 g 白蛋白臨床效果相似。因此，我國肝硬化腹水診療指南（2023）推薦每放 1000 mL 腹水，補充 4 g 白蛋白。 人血白蛋白的輸注速度建議維持在 2 mL/min，50% 白蛋白在腹腔穿刺術(shù)后立即輸注，余下 50% 白蛋白在穿刺后 6 h 輸注。
3
其他注意事項
① 由于大量放腹水并不能改善鈉水潴留，因此，需聯(lián)合利尿劑，防止腹水重積聚。 ② 理想的穿刺部位為左下腹，建議選取對側(cè)麥?zhǔn)宵c作為穿刺點。穿刺時應(yīng)采取 Z 型軌道穿刺以減少腹水滲漏的風(fēng)險。 ③ 對于需要頻繁（1 年內(nèi) 3 次以上）進行大量放腹水或大量放腹水治療效果不佳的頑固型腹水患者，應(yīng)考慮行 TIPS。 ④ 對于無肝移植或 TIPS 條件的終末期肝病合并頑固型腹水的患者，建議留置腹腔引流管。
