肝硬化病人的護(hù)理 熟練掌握

在我國(guó)以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因。

一、臨床表現(xiàn)

1、代償期 常以疲乏無(wú)力、食欲減退為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。

體征：肝輕度腫大，質(zhì)變硬，無(wú)或輕度壓痛，脾輕度腫大。

2、失代償期 主要為肝功能減退和門(mén)脈高壓癥。

(1)肝功能減退的表現(xiàn)

1）全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可有不規(guī)則低熱，消瘦乏力，精神不振，重者衰弱而臥床不起，皮膚干枯，面色晦暗無(wú)光澤（肝病面容）。

2）消化道癥狀：食欲減退，畏食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐。

3）出血傾向和貧血：常有皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸出血等傾向，病人常有程度不同的貧血。主要與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等因素有關(guān)。

4）內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退對(duì)雌激素滅活能力減退，在病人面部、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流部位可見(jiàn)蜘蛛痣和（或）血管擴(kuò)張，在手掌大小魚(yú)際及指端腹側(cè)有紅斑，稱之為肝掌。

（2）門(mén)脈高壓癥的三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。

1）脾大：由于脾臟淤血，可有輕、中度脾臟腫大。晚期可伴有脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：臨床上重要的側(cè)支循環(huán)包括：

a.食管下段和胃底靜脈曲張：破裂時(shí)，可發(fā)生嘔血、黑便及休克癥狀；

b.腹壁和臍周靜脈曲張：表現(xiàn)在臍周與腹壁遷曲的靜脈，以臍為中心向上及下延伸；

c.痔靜脈擴(kuò)張：是門(mén)靜脈的直腸上靜脈與下腔靜脈的直腸中、下靜脈吻合，可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血；

d.腹水：約75%以上失代償期病人有腹水，是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。病人常有腹脹感、呼吸困難、臍疝、下肢水腫。腹壁皮膚緊張發(fā)亮，膨隆呈蛙腹，當(dāng)腹水量超過(guò)1000ml腹壁叩診有移動(dòng)性濁音。

（3）肝觸診：早期表面尚光滑，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，晚期可觸及結(jié)節(jié)。

3、并發(fā)癥

（1）上消化道出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便。

（2）肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重的并發(fā)癥，亦是常見(jiàn)死亡原因。

（3）感染：常易并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

（4）肝腎綜合征：表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。

（5）肝肺綜合征：為嚴(yán)重的肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)癥。表現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，檢查顯示肺血管擴(kuò)張。

肝硬化病人若在短期內(nèi)出現(xiàn)肝增大，且表面有腫塊，持續(xù)肝區(qū)疼痛，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌的可能。

二、輔助檢查

1、血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

2、血生化檢查 血清總蛋白可正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原時(shí)間在代償期可正常，失代償期可有不同程度的延長(zhǎng)。膽固醇酯常低于正常。

3、腹水檢查 呈漏出液，若合并原發(fā)性腹膜炎時(shí)，可呈滲出液。腹水呈血性，應(yīng)考慮癌變可能，需作細(xì)胞學(xué)檢查。

三、治療原則

1、代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng)，但仍可參加輕體力工作；失代償期病人則應(yīng)以臥床休息為主。

2、給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富，易消化食物。肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或進(jìn)食蛋白質(zhì)；腹水者應(yīng)限制鹽攝入；避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，忌酒。

3、適當(dāng)選用保肝藥物，如葡醛內(nèi)酯、維生素及助消化藥物。

4、腹水的治療

（1)限制鈉、水的攝入：限制鹽在1-2g/d，進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。

（2）增加鈉、水的排泄。

1)利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯20mg，每日4次。利尿治療以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜，利尿劑使用不宜過(guò)猛，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。

2)導(dǎo)瀉：利尿劑治療無(wú)效可應(yīng)用導(dǎo)瀉藥，如甘露醇20mg，1-2次/天。

3)腹腔穿刺放腹水：為減輕癥狀可行穿刺放腹水，但會(huì)丟失蛋白質(zhì)，且短期內(nèi)腹水又復(fù)原，應(yīng)同時(shí)給白蛋白靜脈點(diǎn)滴，可提高療效。每次放腹水在4000-6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40-60g。

（3）提高血漿膠體滲透壓：每周輸注新鮮血、白蛋白、血漿。

（4）腹水濃縮回輸：放出腹水，通過(guò)濃縮處理后再靜脈回輸，可消除水、鈉潴留。

5、手術(shù)治療為降低門(mén)脈壓力及消除脾功能亢進(jìn)，常行各種分流術(shù)和脾切除術(shù)。

四、護(hù)理措施

1、根據(jù)病情變化及時(shí)更改飲食，如肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者、血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時(shí)應(yīng)給予低鹽或無(wú)鹽飲食，限制進(jìn)水量。

2、注意觀察生命體征、尿量等情況，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察腹圍、體重，注意有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)精神行為異常表現(xiàn)。

3、腹水病人多伴皮膚干枯粗糙、水腫、抵抗力弱；黃疸病人皮膚瘙癢，故應(yīng)做好皮膚護(hù)理。每日可用溫水擦浴，保持皮膚清潔，避免用力搓擦。病人衣著宜寬大柔軟、宜吸汗，床鋪應(yīng)平整潔凈。長(zhǎng)期臥床

病人應(yīng)定時(shí)更換體位，以防發(fā)生壓瘡。

4、腹腔穿刺放腹水的護(hù)理

（1）術(shù)前向病人解釋操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，測(cè)量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱。

（2)術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)不適反應(yīng)。

（3）術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，并觀察穿刺部位是否有溢液。術(shù)畢應(yīng)縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降。記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。